儀凡，張廣中

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

銀屑病屬中醫(yī)“白疕”的范疇，系由免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，以鱗屑性紅斑或斑塊為典型臨床表現(xiàn)，可伴不同程度瘙癢[1]。近30 年來(lái)，銀屑病總患病率由0.12%上升至0.47%[2]，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。中醫(yī)藥治療銀屑病有豐富的歷史經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)臨床證實(shí)可有效改善病情，提高患者生活質(zhì)量。主流治療思路多以趙炳南等醫(yī)家創(chuàng)立的“血分辨證”體系為綱領(lǐng)，分血熱、血燥、血瘀3 型辨治[3]。但隨著后世醫(yī)家臨床認(rèn)識(shí)與實(shí)踐的不斷深入，“血分蘊(yùn)熱”已不能涵蓋銀屑病的所有病機(jī)，臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)銀屑病證候復(fù)雜多變，病程日久往往寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼夾，雜癥叢生，多臟受累，頑固難愈。臨證之時(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)，圓機(jī)活法方能取效。茲病案如下，以供商論。

1 醫(yī)案舉隅

患者男性，80 歲，于2022 年1 月18 日就診于本院。因遍身無(wú)明顯誘因泛起紅斑鱗屑伴明顯瘙癢十余年。期間未規(guī)律診療，病情反復(fù)，纏綿不愈。因癥狀加重而就診，刻下癥見(jiàn)：神清，性情急躁、焦慮，遍身紅斑鱗屑、伴明顯瘙癢。平素怕冷。口氣臭穢，不渴，雙下肢腫脹、冷痛。納可，眠差，夢(mèng)多，凌晨1～3點(diǎn)易醒，寐時(shí)流涎打鼾，大便成形，日一行，味臭。舌淡胖，質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：白疕（寒熱錯(cuò)雜證）。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑??；治法：平調(diào)寒熱、疏肝健脾、利濕暢中。處方：暢中湯合疏肝解郁湯合調(diào)胃承氣湯加減，具體方藥：黃芩9 g、干姜9 g、黨參9 g、黃連3 g、大棗20 g、炙甘草30 g、清半夏10 g、麻黃9 g、細(xì)辛9 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、北柴胡12 g、黑順片12 g（先煎）、酒大黃12 g、芒硝6 g（沖服）、白芍30 g、郁金15 g、龍膽草10 g、茜草10 g。7 劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。另予楮桃葉300 g 全身浸浴，共7 劑。

2022 年1 月25 日二診：皮損減輕明顯，顏色變淡，鱗屑變薄，雙下肢腫脹冷痛較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒較前穩(wěn)定，舌淡暗，苔薄黃，脈弦。守上方7 劑，煎服法同前。

2022 年2 月8 日三診：皮疹大部減退，僅雙下肢皮色暗。怕冷，偶咳嗽，痰白易咳。舌暗，苔黃膩，脈沉弦。治法：解表清里、利濕化飲。處方：白芍9 g，干姜9 g，炙甘草9 g，細(xì)辛9 g，桂枝9 g，姜半夏9 g，五味子9 g，麻黃9 g，連翹9 g，金銀花3 g，蟬蛻1 g，石膏10 g（先煎）。7 劑，1 劑/d，水煎分早晚2 次溫服。另予楮桃葉300 g 全身浸浴，共7 劑。

2022 年2 月15 日復(fù)診：諸癥已平。

按：《素問(wèn)·上古天真論》[4]記載“:丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”患者老年男性，年老體弱，肝腎漸虧，陰陽(yáng)俱損。察患其平素怕冷，可曉陽(yáng)虛實(shí)衛(wèi)固表力弱；寐時(shí)流涎，可知陽(yáng)虛化氣行濕不暢；雙下肢腫脹冷痛，可明陽(yáng)虛溫經(jīng)調(diào)營(yíng)不利，水濕不化。此三者，謂寒，責(zé)之于陽(yáng)虛，病在脾腎。見(jiàn)患者神慮心煩，眠淺易醒，可悉心肝火旺神機(jī)失用；口氣臭穢，大便味重，中醫(yī)診斷胃腸蘊(yùn)熱傳導(dǎo)失司。此二者，謂熱，責(zé)之于實(shí)熱，病在心肝脾胃。又紅斑泛起，鱗屑干燥，瘙癢難忍，可測(cè)肝脾血虛生風(fēng)化燥；此亦謂熱，責(zé)之于虛，病在肝脾。再考患者舌淡胖，質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦。終辨證為：寒熱錯(cuò)雜證。方用暢中湯合疏肝解郁方合調(diào)胃承氣湯加減。暢中湯和疏肝解郁湯為張廣中教授臨床常用驗(yàn)方。暢中湯由半夏瀉心湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減化裁而成。其中，麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)扶陽(yáng)，除寒以暢陽(yáng)道，以使氣升降流行；半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，運(yùn)脾和胃以決中脘，聯(lián)通上下。疏肝解郁湯由柴胡、郁金、龍膽草、茜草4 味藥物組成，疏肝解郁，活血祛瘀；和解少陽(yáng)，使氣血通利，樞機(jī)得化。調(diào)胃承氣湯泄熱和胃，條達(dá)胃腑之氣。楮桃葉甘涼，有清熱解毒、涼血利濕、祛濕止癢等作用，諸藥合用，全方平調(diào)寒熱、行氣散瘀、活血利濕治其標(biāo)，疏肝解郁、溫陽(yáng)益腎、健脾暢中治其本。補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治。二診時(shí)患者諸癥減輕，效不更方，繼服7劑。三診患者怕冷，表寒未解，大便質(zhì)黏，矢氣頻多，苔黃膩，表明內(nèi)有郁熱。偶有咳嗽、痰白，為體內(nèi)有水飲之象，故采用小青龍加石膏湯解表化飲，兼清郁熱。根據(jù)患者癥狀進(jìn)行靈活辨證加減，方可藥到病除，效如桴鼓。

2 討論

2.1 寒熱并用，復(fù)升降以暢上下 銀屑病病情纏綿，頑固難愈。病久往往濕熱瘀結(jié)，證候復(fù)雜多變，虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜。臨證時(shí)常見(jiàn)上熱下寒或外寒內(nèi)熱證?！吨T病源候論·冷熱病諸候》[5]言：“陽(yáng)氣并于上則上熱，陰氣并于下則下寒”，認(rèn)為上熱下寒的內(nèi)在機(jī)制，總體屬于陽(yáng)并于上、陰并于下，導(dǎo)致陰陽(yáng)不能上下交通、流轉(zhuǎn)周身所致。究其原因?yàn)楹疂?、瘀熱等聚于中焦，氣機(jī)壅塞，升降失常，心火無(wú)以下暖腎水氣化下焦陰邪，導(dǎo)致虛火亢于上，寒水停于下，呈現(xiàn)出上熱下寒之象。臨床多呈現(xiàn)出怕冷惡風(fēng)，手腳冰涼或燥熱，口干、咽干、口渴喜飲溫水，腹脹、腰膝冷，便溏、煩躁等上熱下寒的表現(xiàn)?；蚧颊唧w內(nèi)火毒之邪內(nèi)伏，或病久不愈情志抑郁，郁久化熱，熱結(jié)不解，內(nèi)藏伏火，若過(guò)服寒涼之劑則加劇熱郁，里熱郁結(jié)，浮越于外發(fā)病。患者呈現(xiàn)皮損色鮮紅，多見(jiàn)于軀干及四肢伸側(cè)，腹瀉，口苦，胃脘痞硬，腹部脹氣，舌紅，脈緊或脈無(wú)虛象的外寒內(nèi)熱表現(xiàn)[6]。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[4]提出“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，可見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜究其原因多由于中焦脾胃虛衰，氣機(jī)壅塞。治療的重點(diǎn)在于寒溫并用。或清上溫下，或解表清里，疏通中焦，和調(diào)樞機(jī)，恢復(fù)脾胃正常氣機(jī)，引火歸元。根據(jù)臨床表現(xiàn)可選擇用寒熱平調(diào)之劑，如：半夏瀉心湯、小柴胡湯、旋覆代赭湯以復(fù)升降，使升者可升，降者可降，寒熱溝通，陰陽(yáng)平衡；其次，水火既濟(jì)，使寒者散，使熱者清。

暢中湯為張廣中教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方，常用于治療銀屑病寒熱錯(cuò)雜證同時(shí)兼有中焦阻隔表現(xiàn)的患者。臨床癥見(jiàn)：皮損色紅、怕冷惡風(fēng)、口渴喜溫飲、胃脘痞硬、腹脹、便溏、神慮心煩等。該方由半夏瀉心湯合麻黃附子細(xì)辛湯化裁而來(lái)。其中，半夏瀉心湯以半夏為君，以啟一陰之氣，配伍干姜辛散行氣消痞，同時(shí)辛者助地氣上升?？嗳胄亩篃?，黃芩、黃連苦寒降氣泄熱。辛苦并用，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降。人參、大棗、甘草甘緩和中，補(bǔ)養(yǎng)中氣，以為交陰陽(yáng)、通上下之用[7]，辛開(kāi)苦降斡旋氣機(jī)，恢復(fù)中焦氣機(jī)樞紐之升降；以寒熱并用來(lái)調(diào)整臟腑陰陽(yáng)失衡，使陰陽(yáng)相濟(jì)，納運(yùn)和合[8]。麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒、助陽(yáng)解表。方中以大辛大熱之附子溫陽(yáng)化氣，暢通氣血，麻黃辛溫散寒，細(xì)辛引麻黃至腎以溫陽(yáng)，共奏溫陽(yáng)散寒之效。錢潢在《傷寒溯源集》[9]中如此描述麻黃附子細(xì)辛湯：“以麻黃發(fā)太陽(yáng)之汗，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門之真陽(yáng)；又以細(xì)辛之氣溫味辛專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散。三者合用，補(bǔ)散兼施，雖微發(fā)汗，無(wú)損于陽(yáng)氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑也”。劉愛(ài)民教授曾提出“陽(yáng)虛外寒”證是銀屑病辨證的重要補(bǔ)充，臨證用麻黃附子細(xì)辛湯治療療效頗佳[10]。此外，張廣中教授注重調(diào)暢中州脾胃氣機(jī)，臨床常應(yīng)用調(diào)胃承氣湯以承順胃氣，驅(qū)除腸胃積熱，使胃氣得和，氣機(jī)相接，胃腑之氣上下調(diào)達(dá)?？虑傧壬J(rèn)為“硝黃可濡胃家之糟粕，氣得以下；甘草可生胃之津液，氣得以上”[11]。方中大黃苦寒泄熱通腑，芒硝咸寒，泄熱潤(rùn)燥軟堅(jiān)，甘草和胃調(diào)氣，使氣歸于平，故曰“調(diào)胃”。此外，在臨證時(shí)注重表里、補(bǔ)散兼施?！吨T病源候論》[5]記載：“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?，?qiáng)調(diào)了銀屑病為風(fēng)邪夾寒濕邪氣致病這一觀點(diǎn)，有醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)、寒、濕為銀屑病的關(guān)鍵致病因素，寒濕偏表者，多為風(fēng)邪兼夾它邪致病，因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，極易與寒濕之邪相合為病，此時(shí)應(yīng)以解表祛風(fēng)、散寒除濕為大法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[4]提到：“其在皮者，汗而發(fā)之”，此時(shí)，采用辛散、辛溫、辛涼之劑，諸如麻黃湯、桂枝湯、麻杏石甘湯之屬，開(kāi)通玄府，頗具成效。若客寒包火，伴見(jiàn)寒飲內(nèi)停而郁結(jié)化熱，小青龍加石膏湯臨床頗具成效[12]。此外，諸如大黃附子湯、桂枝芍藥知母湯等方劑，對(duì)于銀屑病寒熱錯(cuò)雜證也有突出的治療作用。可根據(jù)臨床靈活選用。如此寒熱并用，辛開(kāi)苦降，宣暢上下，溝通表里，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降。如是則氣血精微正常敷布肌膚，皮毛得養(yǎng)、肌膚榮潤(rùn)。

2.2 和解少陽(yáng)，調(diào)出入以利樞機(jī) 少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行于太陽(yáng)、陽(yáng)明之間，外達(dá)腠理，內(nèi)聯(lián)臟腑，達(dá)表入里，溝通內(nèi)外，起到樞紐作用。樞軸運(yùn)動(dòng)，中氣得以運(yùn)行。脾升胃降，有賴少陽(yáng)之轉(zhuǎn)樞作用。少陽(yáng)樞機(jī)不利，一者肝膽氣機(jī)循環(huán)受阻，木旺克土，礙及脾胃運(yùn)化，濕邪漸生；二者三焦氣機(jī)失調(diào)，水液代謝失常，水濕停聚，脾胃壅滯更劇[13]。肝膽氣機(jī)不暢，阻礙三焦通路，終致少陽(yáng)樞機(jī)不利。少陽(yáng)主樞，其氣畏郁，轉(zhuǎn)樞失常，呈現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜的臨床表現(xiàn)。銀屑病病機(jī)實(shí)質(zhì)總不離“郁”?！兜は姆āち簟穂14]記載：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，指出郁為疾病發(fā)生的重要原因。朱仁康曾指出銀屑病郁火來(lái)自“怫郁肌腠，內(nèi)不能疏泄，外不得透發(fā)”[15]。氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)郁不宣，從陽(yáng)化熱，郁火內(nèi)生，發(fā)為銀屑病。百病生于氣，氣郁則化火、觸發(fā)瘀血、結(jié)痰。在各類誘發(fā)或加重銀屑病的因素中，情緒因素占30.68%，居于首位。并且臨床發(fā)現(xiàn)銀屑病患者多兼有情緒低落、性急煩躁、胸脅脹滿、食少、失眠多夢(mèng)等肝郁脾虛的癥狀[16]。研究表明，銀屑病病人有較大的患抑郁或焦慮的風(fēng)險(xiǎn)，并且焦慮抑郁程度與銀屑病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]。肝主疏泄，《醫(yī)碥·諸郁》[18]載：“郁而不舒，則皆肝木之病矣”，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，木氣條達(dá)，才能調(diào)節(jié)各臟腑正常的功能活動(dòng)。脾胃氣機(jī)得以正常升降，氣血生化有源，肝藏血的功能才得以正常發(fā)揮，從而潤(rùn)澤皮毛，光滑爪甲。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁而化火，血熱毒盛則見(jiàn)全身紅斑，點(diǎn)狀出血等表現(xiàn)；肝藏血失職，肌膚失榮而鱗屑疊起，肌膚干燥；肝主筋，肝血虧虛，爪甲不榮表現(xiàn)為指甲凹陷，頂針樣改變[16]。少陽(yáng)為臟腑之樞、經(jīng)絡(luò)之樞、情志之樞，少陽(yáng)樞機(jī)開(kāi)闔不利，失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)運(yùn)行受阻，氣血津液運(yùn)行不暢、聚而生痰化濕，相火妄動(dòng)是銀屑病伴焦慮抑郁的重要原因。少陽(yáng)重在和解，疏肝解郁方是張廣中教授臨床經(jīng)驗(yàn)方，由柴胡、郁金、茜草、龍膽草組成。柴胡稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，和解少陽(yáng)，疏調(diào)氣機(jī)。一者疏解肝氣，助化濕排濁；二者調(diào)暢情志，防木郁及土；三則升脾胃清陽(yáng)之氣，肝脾同調(diào)[19]。郁金活血止痛、行氣解郁、利膽退黃，研究表明柴胡-郁金藥對(duì)含有多種抗抑郁的單體成分[20]，并可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用[21]。茜草涼血活血，祛瘀通經(jīng)，龍膽草苦寒，清肝膽陽(yáng)邪，退下焦?jié)窕?。諸藥合用，清肝利膽以和少陽(yáng)，解郁行氣以利樞機(jī)，氣血通利以通六腑。

2.3 健脾益腎，培元?dú)庖哉{(diào)陰陽(yáng) 張仲景、李東垣等古代醫(yī)家提出“四季脾旺不受邪”、“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點(diǎn)[22-23]。脾為氣血生化之源，主肌肉，四肢百骸皆靠脾氣輸布水谷精微來(lái)充養(yǎng)肌膚，脾健則皮毛得養(yǎng)、肌膚榮潤(rùn)。若脾氣虧虛則容易導(dǎo)致肌膚不容，引起皮膚疾病的發(fā)生。醫(yī)家高士宗說(shuō)：“皮毛復(fù)而所生，故皮毛生腎”[24]。腎主先天之精，與后天之精共同參與皮膚的濡潤(rùn)。脾主運(yùn)化水谷精微，須借助腎陽(yáng)的溫煦，腎主水藏精，亦有賴于水谷精微的不斷補(bǔ)充與化生。且腎陽(yáng)為人體一身陽(yáng)氣之根本，脾陽(yáng)虛日久，必窮及于腎，從脾腎角度治療銀屑病有立竿見(jiàn)影的臨床療效。若中焦下焦受寒導(dǎo)致陰盛于下、虛陽(yáng)上浮的情況較明顯，治療時(shí)應(yīng)以溫寒化飲，補(bǔ)腎助陽(yáng)為要。《金匱要略》[22]記載“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯之類可以取得滿意的效果。苓桂術(shù)甘湯可溫陽(yáng)健脾、化氣行飲，使脾復(fù)健運(yùn)、濕邪得消、寒邪得散、津液得布，肌膚得潤(rùn)，疾病乃愈。真武湯可有效針對(duì)治療脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停各證，尤其適用于患者久病伴有明顯陽(yáng)虛不能制水之象。臨床研究發(fā)現(xiàn)氣血功能失調(diào)時(shí)，人體內(nèi)表現(xiàn)為多種免疫細(xì)胞減少，多種免疫功能紊亂，腎的本質(zhì)主要是以下丘腦—垂體—性腺系統(tǒng)及其功能表達(dá)，及自主神經(jīng)、性腺、甲狀腺及其功能等，與免疫防御有關(guān)[25]。從現(xiàn)代免疫學(xué)角度，“調(diào)理脾腎”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的調(diào)節(jié)免疫相一致，由此可見(jiàn)，健脾益腎不失為治療寒濕型銀屑病的佳法。并且研究證實(shí)四君子湯、六味地黃丸等健脾益腎的方劑可提高機(jī)體免疫功能。地黃、仙茅、仙靈脾等藥物能促進(jìn)抗體形成，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞（NK 細(xì)胞）、淋巴因子活化性殺傷細(xì)胞（LAK 細(xì)胞）活性，提高細(xì)胞免疫；黃芪、白術(shù)、茯苓、人參等中藥可以促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高細(xì)胞免疫及體液免疫[26]。因此，采用健脾益腎的方法生精益血，培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)和陰陽(yáng)，提高機(jī)體免疫力，可取得事半功倍的效果。

綜上所述，銀屑病患者臨床常見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜表現(xiàn)?！坝兄T內(nèi)者，必形諸外”，銀屑病雖病在皮膚，但總由臟腑失調(diào)所致。臨證時(shí)應(yīng)切合當(dāng)今時(shí)代銀屑病寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，將整體觀念和辨證論治的思想貫穿始終。以疏貫中焦、寒溫并用為治療大法，同時(shí)，注重和解少陽(yáng)、疏利樞機(jī)；健脾益腎，培補(bǔ)元?dú)?。同時(shí)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)靈活結(jié)合解毒利濕、活血化瘀、養(yǎng)陰益氣等治法。盡管臨床上采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑類藥物治療銀屑病起效快，但其不良反應(yīng)大、費(fèi)用較高且易復(fù)發(fā)的弊端不可忽視[27]，中醫(yī)以動(dòng)態(tài)全面地辨證與辨病相結(jié)合的方式，經(jīng)臨床證實(shí)安全性高、療效確切。本文在基于銀屑病的中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和當(dāng)代臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)銀屑病寒熱錯(cuò)雜證的治療要點(diǎn)做了初步探討，希望能為銀屑病的中醫(yī)治療提供新的參考。