肖晶晶

什么是HPV？

人乳頭狀瘤病毒（HPV）是一種球形DNA病毒，廣泛存在于自然界中，以人為唯一的宿主。根據(jù)其引起的疾病的嚴(yán)重程度，可以分為低危型和高危型。低危型HPV（共12種）主要引起生殖道肛周皮膚和陰道下部的外生性濕疣、扁平濕疣和低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變，多呈一過性，可自然逆轉(zhuǎn)。高危型HPV（共15種）主要導(dǎo)致宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的發(fā)生。其中16型和18型是所有類型中最危險(xiǎn)的。

其實(shí)，HPV感染在人群中很常見，有性生活的女性一生中感染HPV的可能性高達(dá)80%。絕大多數(shù)HPV感染為無癥狀的一過性感染，僅不足1%的患者發(fā)展至宮頸癌前病變和宮頸癌，只有高危型HPV持續(xù)感染者才是高危人群。

HPV感染的高危因素

首先，HPV感染與患者年齡、婚外性行為、性伴侶數(shù)量、避孕套使用、初次性交年齡、吸煙和機(jī)體免疫功能等情況密切相關(guān)。國內(nèi)研究顯示，第一感染高峰年齡組為15～19歲的女性，第二感染高峰年齡組為50～60歲人群。吸煙與宮頸病變的發(fā)生密切相關(guān)，據(jù)報(bào)道，吸煙女性患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)比不吸煙女性高。免疫功能減弱的人，如人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、克羅恩病患者和潰瘍性結(jié)腸炎患者等感染高危型HPV及不同型別多重感染更加普遍。

其次，HPV感染通常伴有單純皰疹病毒、沙眼衣原體、生殖道支原體、淋球菌等病原體的感染。

最后，HPV感染與陰道微生態(tài)平衡紊亂也密切相關(guān)。既往研究揭示，感染HPV的女性，其陰道中乳酸桿菌比例下降，非乳酸桿菌多樣性增加。

HPV的傳播方式

HPV主要通過性傳播、母嬰垂直傳播、皮膚黏膜接觸傳播，少數(shù)通過直接或間接接觸污染物品感染。

性傳播：最主要的傳播途徑。

母嬰垂直傳播：下生殖道感染HPV的孕婦在分娩過程中傳給新生兒，后代發(fā)生喉乳頭狀瘤病，這屬于罕見情況，大部分感染HPV的嬰兒會在出生2年內(nèi)自行清除病毒。

皮膚黏膜接觸傳播：HPV除感染宮頸外，還可以感染口腔、肛門等部位。

直接或間接接觸污染物品：接觸感染者的生活用品、坐便器、內(nèi)褲等感染。

備孕期遇上HPV感染的應(yīng)對方式

HPV檢測陽性的備孕女性，首先明確是否存在下生殖道感染，然后進(jìn)行子宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對癥處理。

（一）下生殖道感染

孕前需通過檢查明確HPV感染的同時(shí)是否合并下生殖道感染。如有，則應(yīng)對癥處理后再擇期備孕。

細(xì)菌性陰道炎：①利用抗厭氧菌藥物治療，如甲硝唑、替硝唑、克林霉素、萬古霉素等，其中甲硝唑是較為理想的治療藥物；②利用微生態(tài)制劑等恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。

霉菌性陰道炎：陰道局部用藥可以選擇克霉唑、咪康唑或者制霉菌素栓劑，全身用藥可選擇口服氟康唑、伊曲康唑。

生殖道支原體感染：需要根據(jù)相應(yīng)藥敏檢測選擇有效藥物治療。比如，人型支原體可以使用四環(huán)素、克林霉素治療，解脲脲原體可以使用紅霉素、多西環(huán)素、左氧氟沙星治療，生殖支原體可以使用多西環(huán)素、紅霉素或阿奇霉素治療。

（二）尖銳濕疣

尖銳濕疣如有可見病灶，建議積極治療后再考慮備孕。因?yàn)樵衅诖萍に厮缴?，會使尖銳濕疣病灶迅速生長、數(shù)目增多，影響妊娠，有誘發(fā)后代喉乳頭狀瘤病的風(fēng)險(xiǎn)。

物理治療主要包括液氮冷凍治療、二氧化碳激光、電離子治療和溫?zé)岑煼ǖ?。藥物治療可使用咪喹莫特、干擾素、胸腺肽等。

（三）宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變

宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）多數(shù)為一過性感染，預(yù)后良好。60%的病變在1年左右自然消退，有較高的逆轉(zhuǎn)率；約10%的病變在2年內(nèi)可進(jìn)展為宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。陰道鏡檢查后組織學(xué)診斷LSIL者可以考慮隨訪，而存在HSIL風(fēng)險(xiǎn)者需予以重視。

2022年《子宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變管理的中國專家共識》提出：根據(jù)陰道鏡檢查前的細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果進(jìn)行分層管理，具體如下。

細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）、LSIL經(jīng)組織病理學(xué)診斷的LSIL者的處理方式：①陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）完全可見者，無須治療，臨床隨訪，可繼續(xù)備孕；②陰道鏡檢查TZ不完全可見者，建議行宮頸管搔刮術(shù)（ECC），明確宮頸管有無HSIL。如ECC組織病理學(xué)結(jié)果≤LSIL，可不處理，繼續(xù)備孕；如ECC組織病理學(xué)結(jié)果為HSIL，建議暫緩備孕，進(jìn)行診斷性切除。

細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）/HSIL，組織學(xué)診斷的LSIL者的處理方式：①復(fù)核細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查和組織病理學(xué)，建議按照復(fù)核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)臨床處理。如復(fù)核結(jié)果相同，則建議行宮頸診斷性錐切，暫緩備孕；②陰道鏡檢查如可觀察到完整TZ和病變上界，且ECC組織病理學(xué)結(jié)果≤LSIL，可備孕但需定期隨訪；③細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為HSIL者，建議行宮頸診斷性錐切術(shù)；④細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-H者，除了再次復(fù)核細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查或組織病理學(xué)檢查之外，滿足隨訪條件者進(jìn)行隨訪觀察，可繼續(xù)備孕。

細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為不典型腺細(xì)胞（AGC）、原位腺癌（AIS），組織病理學(xué)診斷LSIL者的處理方式：①細(xì)胞學(xué)為非典型腺細(xì)胞，不能明確意義的不典型腺細(xì)胞無具體指定（AGC-NOS）、陰道鏡活檢組織病理學(xué)除外HSIL或AIS者，同時(shí)還需除外子宮內(nèi)膜病變后，則可備孕；②細(xì)胞學(xué)為非典型腺細(xì)胞，傾向于上皮內(nèi)瘤變不典型腺細(xì)胞傾向瘤變（AGC-FN）及AIS的LSIL者，建議暫緩備孕，行宮頸診斷性錐切術(shù)。

（四）宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變

HSIL進(jìn)展為浸潤性腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此除少數(shù)情況或時(shí)期（年輕患者、妊娠期女性等）可考慮短期密切隨訪，多數(shù)HSIL患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)2022年《子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變管理的中國專家共識》，具體診療方法如下。

（1）短期密切隨訪。對于年輕且有生育要求的CIN2患者，如陰道鏡檢查可見完整TZ且病灶完全可見，并且患者具備隨訪條件時(shí)，可考慮定期隨訪復(fù)查，繼續(xù)備孕。

（2）子宮頸消融術(shù)。常見的消融治療方法包括冷凍治療、激光治療和電凝治療等。消融治療前必須排除宮頸浸潤性病變。

適應(yīng)證：①轉(zhuǎn)化區(qū)和病灶完全可見；②組織學(xué)證實(shí)宮頸管內(nèi)無HSIL；③病變完全在可治療范圍內(nèi)；④CIN2者陰道鏡檢查為TZ1/TZ2型，慎重選擇消融性治療。

（3）子宮頸錐切術(shù)。優(yōu)勢是去除病灶的同時(shí)，后續(xù)對切除的組織標(biāo)本進(jìn)一步明確病變切緣情況。

備孕期遇上宮頸原位腺癌的處理方式

AIS患者需行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后切緣需為陰性。有生育需求的患者，告知其錐切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，取得知情同意后行治療性子宮頸錐切術(shù)，術(shù)后需嚴(yán)密隨訪。首次錐切術(shù)后切緣陽性患者，如有強(qiáng)烈保留生育功能意愿，可再次進(jìn)行錐切手術(shù)。如二次錐切切緣陰性，可保留生育功能，同樣遵循規(guī)范繼續(xù)嚴(yán)密隨訪。子宮頸消融或錐切手術(shù)均可增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其中，宮頸激光或消融手術(shù)對宮頸損傷小，術(shù)后3月復(fù)查無異常后即可備孕。宮頸錐切術(shù)后子宮頸再生過程約需6個(gè)月，因此建議術(shù)后6個(gè)月按時(shí)隨訪，除外病變殘留風(fēng)險(xiǎn)后再備孕。