蘇利芳 汪雁博 劉暢暢 姜云發(fā)

【摘要】急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的關(guān)鍵措施，立即支架置入是目前開通血管、恢復(fù)血流常用的介入方法，但存在微循環(huán)栓塞及無復(fù)流的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響預(yù)后。延遲支架置入（DSI）聯(lián)合強(qiáng)化抗栓治療，可減輕冠狀動脈血栓負(fù)荷，降低微循環(huán)障礙的發(fā)生率，改善患者的心臟功能及預(yù)后。但多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果并未顯示出DSI的明顯獲益，因此臨床上對于DSI的應(yīng)用仍存在爭議?，F(xiàn)對急性ST段抬高型心肌梗死患者支架置入時機(jī)進(jìn)行綜述，從而為臨床工作提供參考。

【關(guān)鍵詞】延遲支架置入；立即支架置入；急性ST段抬高型心肌梗死

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.05.011

The Timing of Stent Implantation for Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction

【Abstract】Emergency percutaneous coronary intervention is the key treatment for patients with acute ST segment elevation myocardial infarction.Immediate stent implantation is a commonly used interventional method to open blood vessels and restore blood flow，but there are microcirculation embolism and no reflow phenomenon，which seriously affect the prognosis.Delayed stent implantation（DSI） combined with enhanced antithrombotic therapy can reduce the burden of coronary thrombosis and the incidence of microcirculation disorders，and improve the cardiac function and prognosis of patients.However，many randomized controlled trials did not show significant benefits of DSI.Therefore，the clinical application of DSI is still controversial.This article will review the timing of stent implantation in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction，so as to provide reference for clinical work.

【Keywords】Delayed stent implantation；Immediate stent implantation；Acute ST segment elevation myocardial infarction

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠狀動脈（冠脈）斑塊破裂或糜爛激發(fā)血栓形成，從而引起冠脈的完全性閉塞，導(dǎo)致供血區(qū)內(nèi)的心肌產(chǎn)生透壁性損傷、壞死。治療的關(guān)鍵不僅是及時開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)冠脈血流，更重要的是恢復(fù)心肌細(xì)胞的有效灌注，挽救瀕死的心肌，改善患者預(yù)后。目前有效的再灌注策略包括靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)。對于確診的急性STEMI患者，若能在120 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至具備PCI能力的醫(yī)院，則首選急診直接PCI開通梗死相關(guān)血管，否則應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后30 min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療［1-2］，對于溶栓失敗的患者應(yīng)立即行補(bǔ)救PCI，溶栓成功的患者應(yīng)在2～24 h內(nèi)行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）評估血流恢復(fù)情況［3-4］。然而對于經(jīng)過應(yīng)用肝素、靜脈溶栓、冠脈內(nèi)血栓抽吸及球囊擴(kuò)張等操作，血流已恢復(fù)的STEMI患者，尤其是對于血栓高負(fù)荷、微循環(huán)障礙高風(fēng)險(xiǎn)的患者，常規(guī)球囊擴(kuò)張合并立即支架置入（immediate stent implantation，ISI）有可能出現(xiàn)無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象，影響救治效果。延遲支架置入（deferred stent implantation，DSI）是否可改善這部分患者的預(yù)后目前仍存在爭議?，F(xiàn)就急性STEMI患者支架置入時機(jī)進(jìn)行討論，從而為臨床工作提供參考。

1 ISI的優(yōu)勢與潛在風(fēng)險(xiǎn)

ISI的緊急PCI是急性STEMI患者再灌注的首選方法。通過基礎(chǔ)藥物治療、靜脈溶栓、球囊擴(kuò)張或者冠脈內(nèi)血栓抽吸等處理，使冠脈內(nèi)急性心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級達(dá)到2～3級后立即置入支架來持久有效地解除血管狹窄。與單純的球囊擴(kuò)張相比，ISI可有效地防止梗死相關(guān)血管再閉塞的發(fā)生，降低近期及遠(yuǎn)期死亡、再梗死、致殘性卒中及靶血管重建的復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率［5-6］，并能明顯改善患者的長期生存率［7］。一項(xiàng)薈萃分析［8］納入了9項(xiàng)研究總計(jì)4 433例急性STEMI患者，證實(shí)ISI可降低血管再狹窄及血運(yùn)重建的發(fā)生率。另一項(xiàng)薈萃分析［9］也證明ISI可明顯降低靶血管的血運(yùn)重建，從而降低6～12個月主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.52，95%CI 0.44～0.62，P<0 .001）。

但在急性血栓形成的血管環(huán)境中ISI存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)，雖能有效恢復(fù)心外膜正常的冠脈血流，但存在微循環(huán)灌注受損的現(xiàn)象。有動物研究［10］證實(shí)冠脈完全閉塞40 min時開通血管，心肌血流灌注可恢復(fù)至正常，閉塞90 min時再開通，心肌血流灌注明顯減低。支架置入及球囊擴(kuò)張過程中擠壓血栓及斑塊，碎屑會隨血液流至冠脈的遠(yuǎn)端造成堵塞，同時急性缺血缺氧會引起冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹、血管痙攣、毛細(xì)血管內(nèi)皮功能障礙，均會導(dǎo)致微循環(huán)阻塞［11-14］，造成慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象。來自7項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的個體數(shù)據(jù)匯總分析1 688例行ISI治療的急性STEMI患者，在術(shù)后7 d內(nèi)行心臟磁共振檢查評估微循環(huán)灌注情況，結(jié)果顯示56.9%的患者存在微循環(huán)阻塞，且隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)微循環(huán)阻塞的程度與心力衰竭再住院及死亡的發(fā)生率密切相關(guān)，并且通過多因素分析顯示，微循環(huán)阻塞是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［15］。同時由于梗死相關(guān)血管血栓負(fù)荷較重、血管痙攣以及外部水腫組織的壓迫等因素，支架置入的位置和支架大小可能并不合適，會造成支架貼壁不良、支架小梁未覆蓋、晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高［16］。

2 DSI策略在STEMI患者中的應(yīng)用

為避免ISI帶來的潛在問題，有學(xué)者提出DSI的理念，先通過血栓抽吸、球囊擴(kuò)張及溶栓治療等方式使梗死相關(guān)血管血流恢復(fù)，經(jīng)過數(shù)天的強(qiáng)化抗血栓治療，待冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷降低及血流穩(wěn)定后再行支架置入治療。甚至有研究［17-18］提出DSI結(jié)合最小化即時機(jī)械干預(yù)策略，僅應(yīng)用導(dǎo)絲或直徑＜2 mm的小球囊緩慢增加壓力，對病變血管進(jìn)行擴(kuò)張來減少對血栓和斑塊的擠壓，可最大程度地降低慢血流及無復(fù)流的發(fā)生。但目前對于DSI的人群選擇、置入時機(jī)以及安全性仍存在很多爭議。

多項(xiàng)研究評估了DSI的有效性及安全性，但研究的結(jié)果并不一致。部分研究［17，19-22］顯示，對于發(fā)病12 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院行首次CAG顯示梗死相關(guān)血管TIMI血流分級為3級，或通過球囊擴(kuò)張及血栓抽吸血流恢復(fù)的急性STEMI患者，經(jīng)過數(shù)小時甚至數(shù)日的抗栓治療后再次行CAG檢查顯示，冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷及血管狹窄程度較前明顯減輕，甚至部分患者可避免支架的置入，且并未增加冠脈急性再閉塞的發(fā)生率。長期隨訪結(jié)果顯示，DSI還可改善心臟功能及臨床預(yù)后。

然而，近年來幾項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)卻顯示，常規(guī)DSI策略并不能改善患者的微循環(huán)灌注及主要不良心血管事件。一項(xiàng)大規(guī)模、隨訪時間長、多中心的隨機(jī)對照“DANAMI 3-DEFER”研究［23］結(jié)果顯示，DSI并未改善臨床結(jié)局，該研究共納入1 215例發(fā)病12 h內(nèi)急性STEMI患者，隨機(jī)分為ISI組（n=612）與DSI組（n=603），對于DSI組的患者首次CAG應(yīng)用導(dǎo)絲、血栓抽吸或球囊擴(kuò)張后TIMI血流分級達(dá)到2～3級后觀察10 min，確保血流穩(wěn)定后結(jié)束手術(shù)，隨后應(yīng)用比伐盧定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗栓治療至少4 h，兩組均常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板治療。DSI組平均3 d后再次行CAG檢查，若殘余狹窄＜30%、無夾層及血栓存在，則可避免支架置入，對于該部分患者3個月后再次行CAG檢查。隨訪42個月，結(jié)果認(rèn)為DSI并未降低患者全因死亡、因心力衰竭再入院、再發(fā)心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建的主要復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率（17% vs 18%，P=0.92）。隨后完成的“DANAMI-3-DEFER”的亞組研究［24］顯示，常規(guī)DSI不能減少梗死面積和降低微血管阻塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。INNOVATION研究［25］主要是評估與ISI相比，3～7 d的DSI對心肌梗死面積與微循環(huán)灌注的影響，首次再灌注治療后30 d行心臟磁共振檢查結(jié)果顯示，DSI并未減少STEMI患者的心肌梗死面積，降低微循環(huán)障礙的發(fā)生率。同樣，最小化即時機(jī)械干預(yù)研究［26］比較了ISI與延遲24～48 h（平均36 h）支架置入對微循環(huán)灌注及臨床事件發(fā)生的影響，結(jié)果不支持常規(guī)應(yīng)用DSI策略，并提出DSI的弊端，需行二次PCI的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增高、住院時間延長及住院花費(fèi)高等。

以上幾項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果均認(rèn)為DSI并不能使STEMI患者獲益，甚至認(rèn)為會增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、延長患者住院時間及增加住院費(fèi)用。但“DANAMI-3-DEFER”的研究［24］結(jié)果顯示，DSI組有14%的患者避免了支架的置入，支架置入的總長度明顯小于ISI組，隨訪18個月，DSI組的左室射血分?jǐn)?shù)高于ISI組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（60% vs 57%，P=0.042）。INNOVATION研究亞組分析［25］顯示針對前壁心肌梗死的患者，DSI可減少心肌梗死的面積，降低微循環(huán)阻塞的發(fā)生率。而最小化即時機(jī)械干預(yù)研究［26］直接將血栓負(fù)荷高、血流不穩(wěn)定的患者排除在外，這部分高危患者可能是DSI策略真正獲益的人群。因此，以上幾項(xiàng)研究的結(jié)論還值得進(jìn)一步思考和驗(yàn)證。

梗死相關(guān)血管的高血栓負(fù)荷與STEMI患者直接PCI術(shù)后遠(yuǎn)端栓塞及無復(fù)流的發(fā)生密切相關(guān)，是主要不良心血管事件及支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［27-28］。國內(nèi)外針對這部分患者支架置入的時機(jī)進(jìn)行了相關(guān)研究［29-35］，均認(rèn)為經(jīng)過數(shù)天的強(qiáng)化抗栓治療后再行支架的置入可明顯降低遠(yuǎn)端栓塞及無復(fù)流的發(fā)生，改善心肌微循環(huán)的灌注，且未增加不良事件的發(fā)生率。Souteyrand等［36］應(yīng)用冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層成像評估冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷變化，結(jié)果顯示在急性期后7 d冠脈內(nèi)的血栓負(fù)荷會明顯降低。Mester等［18］入選存在血栓高負(fù)荷的患者155例，應(yīng)用導(dǎo)絲或者小球囊擴(kuò)張冠脈使TIMI血流分級達(dá)到2～3級后，經(jīng)過7 d的強(qiáng)化抗栓治療和抗凝治療后，再次行CAG檢查，結(jié)果顯示TIMI血流分級明顯改善，病變血管的狹窄程度明顯減輕，最終有約36%的患者避免支架的置入。一項(xiàng)國內(nèi)的研究［29］同樣對血栓高負(fù)荷的急性STEMI患者經(jīng)過7 d的抗栓治療后行支架置入術(shù)，結(jié)果顯示該組患者術(shù)后TIMI血流分級達(dá)到3級的比例更高（97.5% vs 80.9%，P=0.018），并且顯著降低了遠(yuǎn)端栓塞（2.5% vs 19.1%，P=0.018）和無復(fù)流的發(fā)生率（0% vs 14.9%，P=0.014）。Ke等［30］應(yīng)用心肌呈色分級結(jié)合TIMI血流分級評估高血栓負(fù)荷患者經(jīng)過7 d的抗栓治療后行支架置入對心肌微循環(huán)的影響，與ISI相比，DSI雖然TIMI血流分級無明顯差異（2.91±0.49 vs 2.84±0.37，P＞0.05），但心肌呈色分級卻明顯改善（2.45±0.67 vs 1.80±0.88，P＜0.001）。以上研究多強(qiáng)調(diào)對于血栓高負(fù)荷患者，在行DSI前強(qiáng)化抗栓治療的重要性，除常規(guī)的雙聯(lián)抗血小板治療外，還要重視圍手術(shù)期肝素、比伐盧定及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用，在降低缺血事件發(fā)生的同時不增加出血風(fēng)險(xiǎn)成為治療的關(guān)鍵。

DEFER-STEMI研究［37］對存在以下至少1項(xiàng)無復(fù)流或慢血流危險(xiǎn)因素的STEMI患者的支架置入時機(jī)進(jìn)行評估，危險(xiǎn)因素包括：病史特征（包括陳舊性心肌梗死、年齡≥65歲或癥狀持續(xù)≥6 h），罪犯血管特征（包括CAG首幀TIMI血流分級為0～1級、高血栓負(fù)荷、長病變、小管徑），再灌注后急性微循環(huán)損傷的臨床表現(xiàn)（如ST段仍持續(xù)抬高等）。研究結(jié)果顯示DSI組患者的無復(fù)流或慢血流發(fā)生顯著少于ISI組（P=0.006），前者在支架置入后TIMI血流分級和心肌呈色分級均優(yōu)于后者，心肌梗死發(fā)病后2 d及6個月行心臟磁共振檢查提示DSI組患者的心肌存活率和存活指數(shù)均優(yōu)于ISI組。該研究結(jié)果為高危STEMI患者提出新的治療策略。

以上DSI策略的研究由于納入患者的危險(xiǎn)分層、分組方式、隨訪時長及觀察指標(biāo)不同，尤其是延遲時間、圍手術(shù)期抗栓治療用藥的種類及強(qiáng)度、評價微循環(huán)手段各異，這些因素都會影響研究的最終結(jié)果。支架置入前的充分抗栓治療，可明顯減輕冠脈血栓負(fù)荷、穩(wěn)定血流環(huán)境，此時CAG能更加準(zhǔn)確地評估血管病變情況，能進(jìn)一步優(yōu)化再血管化策略，包括避免支架的置入、支架大小的選擇以及多支病變的患者行外科手術(shù)治療。最重要的是可改善急性STEMI患者的臨床預(yù)后。但DSI會延長患者的住院時間、增加診療費(fèi)用以及面臨二次手術(shù)帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括再閉塞、對比劑腎病等風(fēng)險(xiǎn)。因此DSI的指征及時機(jī)應(yīng)嚴(yán)格把握。

3 DSI在STEMI患者中應(yīng)用的前景和展望

目前還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明何時為STEMI患者最佳支架置入時機(jī)。對于急診CAG提示無殘余血栓且存在固定有意義狹窄的STEMI患者，可考慮ISI解除狹窄恢復(fù)血流。但對于CAG提示高血栓負(fù)荷、無復(fù)流高危患者，延遲支架策略可能是一種更合理的選擇［38］。通過血栓抽吸、球囊擴(kuò)張等操作使血流恢復(fù)并且維持穩(wěn)定，尤其冠脈內(nèi)靶向溶栓治療可明顯降低血栓負(fù)荷，改善微循環(huán)灌注，減少主要不良事件的發(fā)生［39-41］。經(jīng)過數(shù)天的強(qiáng)化抗栓治療，包括規(guī)范的抗凝治療及抗血小板治療，待冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷明顯減輕、血流環(huán)境更加穩(wěn)定后擇期再次行CAG檢查，并

通過功能學(xué)評價如微循環(huán)阻力指數(shù)評估冠脈血流恢復(fù)、心肌灌注情況，根據(jù)結(jié)果決定是否需要支架的置入。

總之，DSI為部分急性STEMI患者提供了治療的新思路，但對于延遲支架的適用人群、延遲時機(jī)以及圍手術(shù)期抗栓治療的應(yīng)用需結(jié)合中國人群的特點(diǎn)進(jìn)行更大規(guī)模、設(shè)計(jì)更科學(xué)的試驗(yàn)研究和臨床長期觀察。

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