【摘要】目的 探討經(jīng)橈動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）中使用不同鞘管對(duì)術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的影響，為臨床提供參考。方法 選取2022年7月至2024年2月柳州市柳鐵中心醫(yī)院收治的180例接受TRI治療的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組和C組，各60例。A組患者采用6F普通鞘管，B組患者采用6F薄壁鞘管，C組患者采用7F薄壁鞘管。比較3組患者手術(shù)治療情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血管參數(shù)指標(biāo)水平。結(jié)果 3組患者穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與造影劑用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。B組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組、C組（均P<0.05）。術(shù)后3 d，3組患者收縮期峰值流速（PSV）和舒張期峰值流速（PDV）均高于術(shù)前1 d，阻力指數(shù)（RI）均低于術(shù)前1 d，且C組患者PSV和PDV均高于A組、B組，RI低于A組、B組（均P<0.05）。3組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的管腔直徑、管腔面積和內(nèi)中膜厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 TRI中采用6F薄壁鞘管有助于降低術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，7F薄壁鞘管有助于改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，臨床可根據(jù)具體情況選用。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)橈動(dòng)脈入徑；冠狀動(dòng)脈介入治療；鞘管；橈動(dòng)脈閉塞

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.13.0066.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.022

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是心血管常見病，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重后果。冠狀動(dòng)脈介入治療通過(guò)植入支架恢復(fù)冠狀動(dòng)脈正常血流，改善心肌缺氧狀態(tài)，達(dá)到治療目的。經(jīng)橈動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用[1-2]。目前認(rèn)為，放置鞘管是影響TRI過(guò)程中血管內(nèi)皮損傷的重要因素，適宜的鞘管將有助于保護(hù)血管，降低橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前臨床常用6F與7F導(dǎo)管，兩者手術(shù)成功率高，近年來(lái)，有研究提出薄壁鞘管的應(yīng)用效果理想[4]。基于此，本研究探討不同鞘管用于TRI的效果，并觀察其對(duì)并發(fā)癥、血流動(dòng)力學(xué)和血管參數(shù)指標(biāo)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月至2024年2月柳州市柳鐵中心醫(yī)院收治的180例接受TRI治療的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組和C組，各60例。A組患者中男性32例，女性28例；年齡38～72歲，平均年齡（57.83±10.52）歲；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)22例。B組患者中男性34例，女性26例；年齡35～70歲，平均年齡（56.50±12.67）歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)28例。C組患者中男性36例，女性24例；年齡34～71歲，平均年齡（55.95±13.56）歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)26例。3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)柳州市柳鐵中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且艾倫（Allen）試驗(yàn)陽(yáng)性；⑵年齡>18歲，均接受TRI治療，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴未按計(jì)劃完成橈動(dòng)脈穿刺者；⑵合并血栓閉塞性脈管炎、下肢靜脈曲張、雷諾氏綜合征者；⑶合并過(guò)敏性紫癜、血友病等凝血功能障礙性疾病者或出血性疾病者；⑷合并肝腎綜合征、肝硬化、肺結(jié)核等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑸備孕期或妊娠、哺乳期者；⑹合并惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 3組患者均接受TRI治療。常規(guī)消毒、鋪巾，患者均取仰臥位，將右側(cè)手臂外展，墊起手腕，在距腕橫紋2 cm處穿刺，在穿刺點(diǎn)處?kù)o脈注射1 mL的2%鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），局部麻醉成功后沿橈動(dòng)脈穿刺，穿刺角度為30°～45°，穿刺成功后送入導(dǎo)引導(dǎo)絲[沈陽(yáng)新智源醫(yī)療用品有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20193030563，規(guī)格：0.035″（0.89 mm）×150 cm]和鞘管，在鞘管內(nèi)注射硝酸甘油注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020289，規(guī)格：1 mL∶5 mg）200 μg、肝素鈉注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）3 000 U和造影劑——碘克沙醇注射液[南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183201，規(guī)格：100 mL∶32 g（I）]70 mL，沿導(dǎo)絲送入PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（波士頓科學(xué)公司，型號(hào)：H7493892820200）至血管狹窄部位，擴(kuò)張后根據(jù)患者情況置入適合支架。A組患者TRI手術(shù)中采用6F普通鞘管（湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：6F-15 cm），B組患者采用6F薄壁鞘管（泰爾茂株式會(huì)社，型號(hào)：RS*A60G16SQZ），C組患者采用7F薄層鞘管（湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：7F-15 cm）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和造影劑用量。⑵比較3組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肢體腫脹、局部血腫、下肢靜脈血栓和橈動(dòng)脈閉塞。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑶比較3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。分別在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d行彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172061446，型號(hào)：Resona 7S）檢查，檢測(cè)橈動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（PDV）與阻力指數(shù)（RI）水平。⑷比較3組患者血管參數(shù)指標(biāo)水平。于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d行彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢查，記錄兩組患者橈動(dòng)脈管腔直徑、管腔面積和內(nèi)中膜厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 3組患者穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與造影劑用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 3組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 術(shù)前1 d，3組患者PSV、PDV與RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，3組患者PSV和PDV均高于術(shù)前1 d，RI均低于術(shù)前1 d，且C組患者PSV和PDV均高于A組、B組，RI低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 3組患者血管參數(shù)指標(biāo)水平比較 3組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的管腔直徑、管腔面積和內(nèi)中膜厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者可見心前區(qū)絞痛或壓榨樣痛，隨病情發(fā)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)缺血性心肌病，心功能持續(xù)惡化甚至誘發(fā)猝死等情況，死亡率較高[7]。TRI不僅可有效改善冠狀動(dòng)脈血流，緩解臨床癥狀，且橈動(dòng)脈解剖位置淺，周圍無(wú)重要神經(jīng)血管組織，具有較高安全性，已成為冠狀動(dòng)脈介入治療穿刺的首選方案[8]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在TRI過(guò)程中鞘管型號(hào)不同或放置不當(dāng)可能會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮，使橈動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，順應(yīng)性降低，加速血管壁重塑和血小板聚集過(guò)程[9]。因此，改良鞘管、優(yōu)化TRI治療方案?jìng)涫芘R床關(guān)注。目前認(rèn)為，鞘管外徑超過(guò)橈動(dòng)脈內(nèi)徑時(shí)，會(huì)增加對(duì)血管壁的牽拉作用，引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，成為橈動(dòng)脈閉塞的誘因[10]。

本研究通過(guò)對(duì)比研究，探討不同鞘管對(duì)術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的影響。本研究結(jié)果顯示，3組患者穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與造影劑用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同鞘管對(duì)TRI操作的影響差異不大。B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組、C組，提示6F薄壁鞘管較6F普通鞘管和7F薄壁鞘管更有利于降低肢體腫脹、局部血腫、下肢靜脈血栓與橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。分析原因?yàn)椋?F薄壁鞘管較6F普通鞘管和7F薄壁鞘管外徑更小[11]，有助于避免鞘管對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，防止血管痙攣和內(nèi)膜增生，從而降低并發(fā)癥的總發(fā)生率。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d，C組患者PSV、PDV均高于A組、B組，RI低于A組、B組，提示7F薄壁鞘管較6F鞘管更有助于改善血管的血流動(dòng)力學(xué)。這可能是因7F薄壁鞘管較6F鞘管具有更大的支撐力，能更好地改善患者局部血流[12]。另外，3組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的管腔直徑、管腔面積和內(nèi)中膜厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種鞘管均可實(shí)現(xiàn)狹窄或閉塞冠脈血管的再通，改善局部血液循環(huán)，有助于術(shù)后心功能的恢復(fù)[13]。但TRI后患者心功能恢復(fù)需要一定周期，本研究未開展不同鞘管用于TRI對(duì)患者心功能的影響，還有待長(zhǎng)期隨訪觀察，進(jìn)一步研究。

綜上所述，6F薄壁鞘管用于TRI術(shù)中，有助于降低橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)，7F薄壁鞘管有助于改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，臨床可根據(jù)具體情況選用。

參考文獻(xiàn)

劉玉文，錢進(jìn)，王能，等.經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的可行性及安全性研究[J].微循環(huán)學(xué)雜志， 2020， 30（2）： 39-43.

曹保衛(wèi)，趙秋燕，歐發(fā)邦，等.改經(jīng)股動(dòng)脈徑路穿刺與經(jīng)橈動(dòng)脈用雙導(dǎo)絲進(jìn)指引導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈介入的效果對(duì)比[J].心腦血管病防治， 2020， 20（2）： 195-197.

唐銀輝.新型大腔4F造影導(dǎo)管與5F橈動(dòng)脈鞘導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影中的應(yīng)用效果比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2017， 25（7）： 83-85.

樊延明，傅向華.比較6-Fr和7-Fr動(dòng)脈鞘管對(duì)遠(yuǎn)期橈動(dòng)脈閉塞的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志， 2017， 32（z1）： 97.

FISHER J D. New York Heart Association Classification[J]. Archives of Internal Medicine， 1972， 129（5）： 836.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020年）[J].中華全科醫(yī)師雜志， 2021， 20（2）： 150-165.

孫海欣，王文志.中國(guó)60萬(wàn)人群腦血管病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2018， 18（2）： 83-88.

梁燕敏，段舒晨，李剛，等.經(jīng)橈動(dòng)脈入徑與腕背支動(dòng)脈入徑穿刺行經(jīng)皮冠脈介入治療的療效比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2023， 30（3）： 329-332.

畢希樂(lè)，樊延明，汪雁博，等.經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈慢性閉塞危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志， 2017， 25（10）： 573-578.

房昌運(yùn)，張尊磊，陳雪英，等.經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈應(yīng)用5F薄壁鞘管穿刺行冠狀動(dòng)脈造影穿刺點(diǎn)壓迫2小時(shí)后出血并發(fā)癥分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志， 2022， 37（10）： 1029-1032.

溫尚煜，王柏影，劉亮，等.經(jīng)橈動(dòng)脈普通導(dǎo)引導(dǎo)管7F無(wú)鞘技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志， 2014， 22（7）： 445-447.

徐娜，徐淑清，劉海明，等.國(guó)產(chǎn)7F薄壁鞘管經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的療效和安全性分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志， 2022， 37（11）： 1086-1090.

李龍波，王智慧，趙雷，等.經(jīng)橈動(dòng)脈入徑在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志， 2015， 23（1）： 34-36.

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（編號(hào)：Z-B20221534）

作者簡(jiǎn)介：李冰，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診療。