【摘要】兇險性前置胎盤（PPP）合并胎盤植入對母嬰健康構成嚴重威脅，二維、三維、經(jīng)腹和經(jīng)陰道檢查方法均是彩色多普勒超聲診斷PPP合并胎盤植入的主要手段?，F(xiàn)介紹PPP合并胎盤植入的臨床分型、發(fā)病機制，歸納PPP合并胎盤植入的彩色多普勒超聲圖像特征、血流特征和各種檢查方法的診斷價值，并對彩色多普勒超聲檢查存在的問題進行討論，以期為PPP合并胎盤植入的診斷提供參考。

【關鍵詞】兇險性前置胎盤；胎盤植入；彩色多普勒超聲；產(chǎn)前診斷

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.13.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.041

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是一種嚴重的妊娠并發(fā)癥，是指孕婦具剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除手術史，且本次妊娠診斷為前置胎盤，即胎盤附著在手術切口瘢痕部位，導致在妊娠晚期或分娩時大量出血，嚴重時危及母嬰生命安全[1]。PPP發(fā)生率為0.31%～0.89%，其中53.3%的患者合并胎盤植入，且隨著年齡的增長和生育次數(shù)的增加，PPP合并胎盤植入的發(fā)生率也隨之升高[2]。PPP合并胎盤植入的主要臨床表現(xiàn)為無痛性陰道出血，該表現(xiàn)在孕晚期加劇，尤其是在胎盤剝離或子宮收縮時，嚴重時會導致孕婦出現(xiàn)休克癥狀，甚至死亡[3]。目前，超聲診斷是胎盤植入的首選診斷方法，具有較高的靈敏度和特異度。而核磁共振成像的檢查時間較長，且成本較高，但在超聲檢查受限時，可作為補充的診斷方法。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)、安全的檢查方法，通過超聲波探測子宮壁、胎盤和胎兒的關系，觀察胎盤的位置、形態(tài)、厚度及與子宮壁的連接情況，在PPP合并胎盤植入的診斷中具有較好的應用前景，有助于產(chǎn)科醫(yī)生了解孕婦病情，制訂合理的治療方案[4]。基于此，本研究對彩色多普勒超聲用于PPP合并胎盤植入的診斷進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 PPP合并胎盤植入的臨床分型

根據(jù)胎盤絨毛植入的深度和范圍，PPP合并胎盤植入可分為粘連型胎盤植入、植入型胎盤植入和穿透型胎盤植入[5]。

粘連型胎盤植入占胎盤植入的75%～80%，是最常見的一種分型之一，胎盤絨毛僅部分侵入子宮肌層，且子宮肌層和胎盤之間有粘連。粘連型胎盤植入在分娩后容易剝離，通常不會引起嚴重的癥狀，但可能會因分娩過程子宮收縮不足導致難以剝離胎盤，引發(fā)大出血。

植入型胎盤植入約占胎盤植入的15%，是指在胎盤植入的情況下，胎盤絨毛侵入子宮肌層，但尚未穿透子宮壁。植入型胎盤植入也可能導致分娩時發(fā)生大出血，難以剝離胎盤，對母嬰安全構成較大威脅。

穿透型胎盤植入占胎盤植入的5%～7%，是最嚴重的胎盤植入類型，胎盤絨毛不僅侵入子宮肌層，還可能穿透子宮壁，侵犯周圍的組織和器官。穿透型胎盤植入容易導致分娩時子宮破裂，出血量較大，甚至需要緊急手術治療，嚴重時危及母嬰生命安全。

2 PPP合并胎盤植入的發(fā)病機制

PPP合并胎盤植入的發(fā)病機制尚未完全明確，其病因復雜，一般認為多次妊娠、分娩、人工流產(chǎn)、宮腔操作等均可導致子宮內(nèi)膜損傷而形成瘢痕，當再次妊娠時，胎盤附著在子宮內(nèi)膜瘢痕部位，導致胎盤與子宮的血流灌注不足，而胎盤滋養(yǎng)細胞為獲取更多的營養(yǎng)，不斷擴大胎盤面積，并向子宮縱深發(fā)展，侵入子宮肌層，發(fā)生胎盤植入[6]。此外，PPP合并胎盤植入的發(fā)生還可能與孕婦的體質(zhì)、健康狀況、年齡、遺傳因素、胎盤發(fā)育異常、母體血液循環(huán)變化、免疫調(diào)節(jié)異常和吸煙、酗酒、濫用藥物等不良生活習慣及環(huán)境污染、化學物質(zhì)暴露等環(huán)境因素密切相關[7]。

3 PPP合并胎盤植入的病理解剖特點

胎盤植入的病理解剖特點為胎盤絨毛對子宮肌層的異常侵入。在正常情況下，胎盤絨毛應位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，與子宮肌層保持一定的距離，但在胎盤植入的情況下，胎盤絨毛會穿入部分宮壁肌層，甚至可能深入肌層內(nèi)部。這種異常侵入不僅會導致胎盤與子宮肌層之間的界限變得模糊，還可能導致胎盤在完成分娩后無法完整剝離，進而引發(fā)一系列嚴重的并發(fā)癥[8]。PPP合并胎盤植入的病理解剖特點為子宮組織結(jié)構的變化和胎盤的異常侵入。從子宮組織結(jié)構來看，PPP會導致子宮肌層出現(xiàn)明顯的瘢痕組織，該瘢痕組織通常較為薄弱，收縮力差，降低子宮應對胎盤植入等病理變化的應對能力。孕婦在PPP合并胎盤植入的情況下，上述病理變化可能會加劇。子宮肌層的瘢痕組織和收縮力差可能使胎盤更容易植入子宮肌層，而胎盤的植入又可能進一步破壞子宮肌層的結(jié)構，增加子宮破裂和出血的風險。

4 PPP合并胎盤植入的彩色多普勒超聲特征

4.1 彩色多普勒超聲圖像特征 彩色多普勒超聲是現(xiàn)有超聲檢查手段中最常用的一種，PPP合并胎盤植入超聲特征主要有以下幾點[9]：⑴胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶變薄、不規(guī)則或消失。正常情況下，胎盤后方子宮壁肌層回聲均勻；而發(fā)生胎盤植入時，肌層回聲減弱或消失，提示胎盤絨毛已侵入肌層。⑵胎盤內(nèi)血竇，胎盤內(nèi)出現(xiàn)多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)；或可見紊亂的血流，呈“泥沙樣”“沸水征”聲像，個別患者甚至胎盤陷窩，主要表現(xiàn)為累及子宮肌層。⑶膀胱漿膜層的強回聲帶消失，當胎盤植入發(fā)生于子宮前壁膀胱后方時，超聲圖像上可見膀胱漿膜層強回聲帶消失，且有不規(guī)則的無回聲結(jié)構突向膀胱。⑷植入性胎盤穿透肌層，達到漿膜層，在超聲圖像上，若觀察到胎盤與子宮漿膜層緊密相連，甚至胎盤絨毛穿透漿膜層。⑸子宮前壁下段胎盤增厚，正常胎盤厚度為2～3 cm，而胎盤植入的胎盤厚度可超過5 cm，甚至達到8～10 cm。⑹子宮下段肌層變薄，胎盤附著處子宮下段肌層厚度小于1 mm，或者其子宮下段肌層連續(xù)性中斷，則提示胎盤植入。

4.2 彩色多普勒血流特征 彩色多普勒超聲診斷PPP合并胎盤植入的血流特征[10]：⑴胎盤內(nèi)血流信號增多，胎盤植入時，胎盤內(nèi)的血流信號增多，在超聲圖像上，可以觀察到胎盤內(nèi)部出現(xiàn)豐富的血流信號，色彩鮮艷，分布不均；⑵胎盤基底部血流信號分布紊亂，呈五彩血流，提示血管扭曲、混疊；⑶胎盤與子宮肌壁之間出現(xiàn)“架橋”血管，血管從胎盤延伸，穿過子宮肌層，延伸至子宮漿膜外，到達膀胱或其他器官，常垂直于子宮肌層；⑷胎盤植入位置發(fā)現(xiàn)高速血流頻譜，由子宮肌層進入胎盤內(nèi)腔隙，在胎盤實質(zhì)內(nèi)形成“渦流”“湍流”征象。需要注意的是，彩色多普勒血流一般對高速血流具有較高敏感性，因此，在診斷胎盤植入時還需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查結(jié)果，以提高診斷的準確性。

5 彩色多普勒超聲檢查方法

5.1 二維彩色多普勒超聲檢查 二維彩色多普勒超聲檢查是一種常用的非侵入性診斷方法，該技術利用超聲波在人體內(nèi)部的反射原理，通過二維圖像顯示胎盤的位置、形態(tài)和胎盤與子宮壁的關系，利用多普勒效應檢測胎盤血流量，從而判斷是否發(fā)生PPP合并胎盤植入。在檢查過程中，醫(yī)生會在孕婦的腹部涂抹超聲耦合劑，然后將超聲探頭放在腹部上，通過探頭向內(nèi)部發(fā)送超聲波，接收反射回來的聲波信號并形成圖像。在二維圖像中，正常的胎盤應該位于子宮壁的內(nèi)側(cè)，如果胎盤位于子宮口處或者覆蓋子宮口，則可能是前置胎盤，如胎盤的絨毛穿透子宮壁，與子宮壁緊密相連則判斷存在胎盤植入[11]。韓磊等[12]的研究認為，二維彩色多普勒超聲與臨床診斷標準對PPP合并胎盤植入診斷效能比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩者一致性較好，具有重要的臨床價值。

5.2 三維彩色多普勒超聲檢查 三維彩色多普勒超聲檢查通過高頻聲波在機體內(nèi)的反射和散射，構建出胎兒和胎盤的三維圖像，獲得的圖像更加立體和直觀，且比傳統(tǒng)二維超聲更為精確和詳盡，從而幫助臨床更好地評估胎盤的位置、胎盤與子宮壁的關系、胎盤植入的深度和范圍。該種檢查方法不僅可以清晰顯示子宮壁、胎盤和胎兒的位置關系，還可通過立體成像精確判斷胎盤邊緣是否接近或覆蓋宮頸內(nèi)口，并顯示子宮動脈的走向和血流情況，有助于評估胎盤植入的深度和范圍，從而制訂合適的治療方案[13]。醫(yī)生會在檢查過程中仔細觀察超聲圖像，尋找胎盤與子宮壁之間的界限，評估胎盤植入的情況，同時還會觀察胎兒的情況，有助于降低分娩并發(fā)癥的風險，保障母嬰安全。姜川等[14]的研究將三維彩色多普勒超聲用于PPP合并胎盤植入的診斷，發(fā)現(xiàn)常規(guī)彩超檢查診斷PPP合并胎盤植入符合率為65.00%（13/20），實時三維多普勒超聲診斷PPP合并胎盤植入符合率為95.00%（19/20），這也證實三維彩色多普勒超聲檢查對PPP合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷的重要作用。

5.3 經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查 經(jīng)腹彩色多普勒超聲是一種常用的醫(yī)學診斷技術，通過超聲波探頭在腹部進行掃描，可以觀察到子宮壁、胎盤和胎兒的情況，并獲取機體內(nèi)部器官的實時圖像[15]。經(jīng)腹彩色多普勒超聲具有高分辨率和清晰度，超聲波探頭能夠顯示出PPP患者子宮下段有胎盤組織，并且可觀察胎盤與子宮壁之間的血流情況；在胎盤植入的情況下，超聲波探頭能夠顯示出胎盤絨毛侵入子宮肌層的情況，甚至能夠觀察到子宮肌層中的胎盤組織[16]。但由于經(jīng)腹超聲易受胎兒體位、孕婦腹壁脂肪、膀胱充盈度等影響，使結(jié)果出現(xiàn)假陽性，因此，在診斷時通常聯(lián)合血清學檢查進行進一步的診斷[17]。李西臘等[18]的研究指出，診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入采用經(jīng)腹彩色多普勒超聲聯(lián)合血清HCG、AFP檢查診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度均高于單一檢查，經(jīng)腹彩色多普勒超聲聯(lián)合血清對兇險型前置胎盤合并胎盤植入有較高的診斷價值。

5.4 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是通過陰道對女性盆腔器官進行超聲檢查，適用于觀察子宮、卵巢、輸卵管等盆腔器官，能夠清晰顯lVMQ6IfXVutkEkv21oO/hA==示子宮壁、胎盤及胎兒情況，通過觀察胎盤邊緣與子宮肌層的關系，評估前置胎盤的類型和程度[19]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可以顯示胎盤與子宮壁之間的界面，如果發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛侵入子宮肌層，則提示胎盤植入；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查也可以觀察到胎兒的生長發(fā)育情況、胎盤血流情況，從而評估胎兒的健康狀況[20]。該診斷方法能夠為臨床提供關于胎兒和胎盤的詳細信息，幫助醫(yī)師更好地評估妊娠的風險，并制訂合適的治療方案。曾慶花等[21]采用陰道超聲對胎盤植入進行預測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲測量瘢痕子宮再次妊娠早期子宮肌層厚度對胎盤植入的預測價值較高。

5.5 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超聯(lián)合檢測 經(jīng)腹彩超檢查能夠直觀地顯示腹部內(nèi)的情況，特別是胎盤和子宮的位置關系，通過測量胎盤厚度、觀察胎盤血流情況等指標，可以初步判斷是否存在胎盤植入的可能。但由于腹部結(jié)構復雜，單純的經(jīng)腹彩超可能會受到一些干擾和限制。經(jīng)陰道彩超可以減少因腹部結(jié)構產(chǎn)生的干擾，提高準確率，但該種檢測方法受陰道空間限制，不利于顯示較深部位和低置或邊緣胎盤的圖像，易發(fā)生漏診、誤診[22]。故多使用經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合能有效彌補各自存在的不足，提高診斷的準確性和可靠性，減少漏診和誤診的可能性，這對于保障母嬰安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

5.6 二維和三維彩超聯(lián)合檢查 首先，二維彩超作為基礎的超聲檢查方法，通過灰階圖像展示內(nèi)部結(jié)構，如臟器、血管等，能夠提供較清晰的解剖結(jié)構信息，幫助識別是否存在異?；虿∽儯欢?，二維彩超在展示空間結(jié)構和立體感方面存在一定的局限性，對于某些復雜的解剖結(jié)構或病變，可能難以準確判斷；而三維彩超則能夠在二維彩超的基礎上，通過計算機重建技術，生成更為逼真的三維立體圖像[23]。上述影像學圖像能夠更直觀地展示空間結(jié)構和形態(tài)，有利于臨床更好地觀察和理解復雜的解剖結(jié)構。此外，三維彩超還可以進行多角度、多平面的觀察。二維和三維彩超聯(lián)合使用可以相互補充，提高診斷的準確率和可靠性。二維彩超提供基礎的解剖結(jié)構信息，而三維彩超則能夠進一步展示空間結(jié)構和立體感[24]。兩者結(jié)合，可為臨床提供更全面的疾病信息，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的問題。

6 彩色多普勒超聲檢查存在的問題

盡管彩色多普勒超聲技術已經(jīng)取得了顯著的進步，但在實際應用過程中仍缺乏對孕婦病情評估的標準操作方案，且對胎盤植入所出現(xiàn)的超聲征象機制尚未明確，目前所表現(xiàn)出的超聲征象靈敏度和特異度較低，容易受胎盤位置、羊水量、子宮肌層的厚度等多種因素的影響，影響診斷的準確性[25]。

7 小結(jié)與展望

綜上所述，PPP合并胎盤植入作為我國最常見的臨床危急重癥之一，發(fā)生率越來越高，產(chǎn)前診斷顯得尤為重要，彩色多普勒超聲檢查方法包括二維、三維、經(jīng)腹、經(jīng)陰道檢查，在診斷PPP合并胎盤植入具有較高的應用價值，但受其他因素影響較大，彩色多普勒超聲用于PPP合并胎盤植入產(chǎn)前診斷仍需深入探索。因此，其應用價值還需采用標準的術語描述超聲征象，擴大樣本量隨機對照試驗進一步證實。

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基金項目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術開發(fā)與推廣應用項目（編號：S2021082）

作者簡介：李金禧，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)超聲、腹部超聲。

通信作者：李秀明，大學本科，主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)超聲。E-mail：634532957@qq.com