【摘要】社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括已在社區(qū)感染，尚在潛伏期內(nèi)，又因其他原因住院后發(fā)病的肺炎。目前，普遍將年齡≥65歲人群發(fā)生的肺炎稱為老年CAP。老年CAP起病隱匿，患病率高，住院率和死亡率高，且易感染耐藥菌，與年輕人的社區(qū)獲得性肺炎相比更危險(xiǎn)且治理方式不完全相同。盡早發(fā)現(xiàn)和治療老年CAP是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。本文簡(jiǎn)要闡述了老年CAP的臨床特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)獲得性肺炎；老年人；臨床特點(diǎn)

Characteristics of community-acquired pneumonia in the elderly

YANG Hairuo

Department of Medical， Xi’an Jiaotong University， Xi’an， Shaanxi 710061， China

【Abstract】Community-acquired pneumonia （CAP） is an infectious inflammation of the lung parenchyma that develops outside the hospital.This includes pneumonia that has been contracted in the community，still in the incubation period，and develops after hospitalization for other reasons.Currently，it is common to refer to pneumonia occurring in people aged ≥65 years as elderly CAP.With its hidden onset，high prevalence，hospitalization and mortality rates，and susceptibility to drug-resistant bacteria，elderly CAP is more dangerous and the management methods are not entirely the same as community-acquired pneumonia in younger people.Early diagnosis and treatment of elderly CAP is the key to obtaining good treatment results.This article briefly describes the clinical characteristics of CAP in the elderly.

【Key Words】Community-acquired pneumonia； Elderly； Clinical characteristics

1.概述

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，具有高發(fā)病率、高死亡率和后遺癥[1]。大多數(shù)CAP是由肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒等引起的。新發(fā)現(xiàn)的病原體包括1993年的漢坦病毒、2001年的人類偏肺病毒、2002年與SARS相關(guān)的冠狀病毒以及最近（2012年）的中東呼吸綜合征病毒。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）最近也成為CAP病原體[2]。

就年齡而言，社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率呈U形，常見(jiàn)于5歲以下兒童和65歲以上成人。男性和男孩的發(fā)病率也高于婦女和女孩。老年人身體機(jī)能衰退，免疫力較低，與正常成年人相比，老年人更容易患肺炎，且老年CAP患者的治療費(fèi)用更高，臨床效果更差。在中國(guó)，下呼吸道感染是老年人死亡的第十大原因[3]。隨著老年人口的增加，患者數(shù)量也會(huì)增加。因此，老年社區(qū)獲得性肺炎更值得關(guān)注和預(yù)防。肺炎鏈球菌是老年人社區(qū)獲得性肺炎的最重要病原體，其次是流感嗜血桿菌和流感病毒。與年輕人相比，老年人很少感染肺炎支原體，很少被發(fā)現(xiàn)[4]。

2.危險(xiǎn)因素

2.1年齡

經(jīng)研究，年齡是肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，患肺炎風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。呼吸系統(tǒng)隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生衰退，60歲后，明顯呈退行性改變，結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。肺部解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變是老年人肺部感染的基礎(chǔ)[5]。

2.2吸入

口咽誤吸是導(dǎo)致老年人肺炎的主要病因。腦血管疾病和神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。這些疾病會(huì)導(dǎo)致吞咽困難和咳嗽反射受損，使得口咽誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。對(duì)于有相關(guān)疾病或提示有吞咽困難的老年人群應(yīng)注意誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

2.3長(zhǎng)期臥床

老年人群可能因各種原因?qū)е麻L(zhǎng)期臥床，這會(huì)導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能下降。這類老年人如果不能得到良好的臥床護(hù)理或采取預(yù)防肺部感染的措施，很有可能患肺炎。

2.4基礎(chǔ)疾病

患有慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、帕金森綜合征、腫瘤等基礎(chǔ)疾病的老人免疫力低下，也會(huì)影響肺功能，增加CAP的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5全身因素

長(zhǎng)期飲酒、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、全身器官功能差、服用免疫抑制劑或抗腫瘤藥物等因素也可能影響患者免疫功能，使得免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)意味著感染肺炎后，自身免疫系統(tǒng)無(wú)法快速有效地清除病原體，導(dǎo)致疾病病情變化較快，易發(fā)展為危重，且病程遷延。

3.臨床特征及診斷

老年社區(qū)獲得性肺炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)并不典型。老年人往往合并其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，這些疾病影響機(jī)體免疫力和恢復(fù)能力。使得老年人易被感染，且各個(gè)疾病間相互影響，往往治療困難，遷延不愈?；加蟹窝椎哪贻p人通常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰、白細(xì)胞增多和胸部X線顯示浸潤(rùn)影。老年CAP患者通常沒(méi)有這些表現(xiàn)，常肺外表現(xiàn)突出，有可能首先表現(xiàn)為其他系統(tǒng)癥狀，如消化道癥狀，或心血管癥狀，或神經(jīng)精神病學(xué)癥狀，意識(shí)模糊可能是唯一的首發(fā)癥狀[8]。這給老年CAP的早期識(shí)別帶來(lái)困難。

老年人的呼吸系統(tǒng)組織和功能已經(jīng)發(fā)生退行性改變，因此感染肺炎后病情往往進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。同時(shí)，因?yàn)槔夏耆嗣庖吡ο鄬?duì)較弱，感染后癥狀往往更嚴(yán)重。

老年CAP的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也不一定典型，因免疫應(yīng)答產(chǎn)生不靈敏，白細(xì)胞不一定增多，且增高的白細(xì)胞不是老年人肺炎特異性變化。影像學(xué)檢查較為明確，大部分老年人能聽(tīng)見(jiàn)肺部濕啰音，X胸片上有浸潤(rùn)影，因此，胸部X線檢查在診斷老年人肺炎中較為重要[9]。有研究團(tuán)隊(duì)對(duì)比分析了幾種影像學(xué)檢查，得出結(jié)論肺部超聲對(duì)老年CAP的診斷效能優(yōu)于X線胸片，可作為首選檢查。且對(duì)于活動(dòng)不便的老年人，床旁超聲更為便捷[10]。若出現(xiàn)咳嗽咳痰，可根據(jù)痰液的量和顏色是否含血液等來(lái)初步判斷病原菌，以指導(dǎo)早期經(jīng)驗(yàn)性用藥。因此，在老年人CAP診斷時(shí)有懷疑肺炎的意識(shí)很重要。盡可能早期識(shí)別，早期治療，注意與其他系統(tǒng)疾病相鑒別。

4.治療

4.1抗菌治療

老年CAP一經(jīng)診斷應(yīng)立即給予抗菌治療?？筛鶕?jù)患者臨床表現(xiàn)、是否合并基礎(chǔ)疾病、既往感染等經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素進(jìn)行治療。對(duì)于輕癥患者，推薦使用廣譜抗生素，如青霉素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物、二、三代頭孢或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物、左氧氟沙星、莫西沙星等。對(duì)于重癥需要監(jiān)測(cè)護(hù)理的患者，除了考慮常見(jiàn)病原體外，抗菌藥物還需覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等[7-11]，如碳青霉烯類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗生素。同時(shí)應(yīng)留存標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，若經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳，需及時(shí)更換敏感抗生素。有團(tuán)隊(duì)研究表明莫西沙星序貫治療可用于老年CAP患者，可以降低血清炎性因子水平，改善肺功能，且其安全性已得到證實(shí)[12]。

4.2中醫(yī)藥

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療越來(lái)越被重視，利用中醫(yī)辨證來(lái)診斷和治療老年CAP也得到了進(jìn)一步研究。有臨床研究證明宣白承氣湯聯(lián)合西藥、清金化痰湯合玉屏風(fēng)可用于治療老年CAP[13-14]。另有團(tuán)隊(duì)研究證明了芪麥芩蔞飲治療老年CAP（非重癥）氣陰兩虛、痰熱阻肺證患者可以減輕炎癥，改善臨床癥狀，增強(qiáng)免疫力[15]。少商穴、商陽(yáng)穴放血有助于提高CAP的臨床治療效果，降低老年患者28d死亡率。且有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)證明基于中醫(yī)證候的CAP治療具有使臨床病情穩(wěn)定的時(shí)間更短，改善癥狀，提高生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，并且相對(duì)安全。

4.3正確護(hù)理

老年人CAP發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較年輕人高，并發(fā)癥易導(dǎo)致死亡，且老年人身體機(jī)能恢復(fù)較慢。正確的護(hù)理能幫助患者盡快恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)提高生活質(zhì)量。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示住院康復(fù)計(jì)劃后能改善患者呼吸功能，在功能能力、外周肌肉力量、呼吸困難和生活質(zhì)量方面帶來(lái)了更大的益處。

5.預(yù)防

老年人因各種原因易導(dǎo)致免疫力低下，從而易被感染。日常預(yù)防非常重要，預(yù)防措施包括戒煙限酒，保持口腔衛(wèi)生及良好的衛(wèi)生習(xí)慣。有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時(shí)，可戴口罩或用紙巾、肘部衣物遮擋口鼻，有助于減少呼吸道感染病原體播散。注意手衛(wèi)生，降低傳染風(fēng)險(xiǎn)。適度的運(yùn)動(dòng)、保證充足的休息和規(guī)律作息是增強(qiáng)體質(zhì)的有力措施。還有重要的預(yù)防措施為流感和肺炎球菌疫苗接種。一項(xiàng)前瞻性研究證明接種13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）對(duì)預(yù)防65～74歲老年人肺炎球菌CAP有效[16]。除此之外，在出現(xiàn)臨床癥狀后及時(shí)干預(yù)，及早治療并在治療過(guò)程中遵醫(yī)囑規(guī)律服藥有助于獲得更好的治療效果和預(yù)后。

6.小結(jié)

社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率高、死亡率高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，是重要的公共問(wèn)題。CAP在老年人群中發(fā)病率較高，臨床癥狀較重，住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，并威脅生命。由于社會(huì)人口老齡化導(dǎo)致老年人口不斷增多，老年CAP患者勢(shì)必會(huì)增多，因此老年CAP值得關(guān)注和重視。老年人群易合并基礎(chǔ)疾病，免疫功能和機(jī)體恢復(fù)功能較差。且老年CAP起病隱匿，癥狀不典型，早期識(shí)別和早期治療非常重要。根據(jù)患者情況，綜合考慮，及時(shí)給予個(gè)體化治療，減少并發(fā)癥，重視疾病護(hù)理是治療老年CAP的關(guān)鍵。

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