【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯在小兒股骨骨折術(shù)后復(fù)蘇的應(yīng)用效果，為臨床提高小兒股骨骨折術(shù)中麻醉質(zhì)量提供參考依據(jù)。方法 選取玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院2021年11月至2023年1月收治的70例股骨骨折患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組（35例，瑞芬太尼喉罩全身麻醉）和研究組（35例，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合瑞芬太尼喉罩全身麻醉）。觀察比較兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，拔管后1 min、5 min及10 min Riker鎮(zhèn)靜 - 躁動(dòng)評(píng)分，術(shù)前30 min與術(shù)后10 min血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激指標(biāo)水平，以及術(shù)后

30 min不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組患兒術(shù)中丙泊酚用量更少，蘇醒時(shí)間、拔除喉管時(shí)間、改良Aldrete評(píng)分達(dá)9分時(shí)間更短；與對(duì)照組比，拔管后1 min、5 min及10 min研究組患兒Riker鎮(zhèn)靜 - 躁動(dòng)評(píng)分均更低；與術(shù)前30 min比，術(shù)后10 min兩組患兒血清皮質(zhì)醇及心率、平均動(dòng)脈壓均升高，但研究組均較對(duì)照組更低；研究組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）；研究組患兒術(shù)前30 min與術(shù)后10 min平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯在小兒股骨骨折手術(shù)中，可有效減少麻醉藥物的用量，縮短患兒蘇醒時(shí)間，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】小兒股骨骨折 ; 髂筋膜阻滯 ; 麻醉 ; 不良反應(yīng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.14.0004.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.002

小兒股骨骨折屬于兒童群體中較為常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，多由直接外力傷害引起，表現(xiàn)為腿部腫脹、畸形等，臨床多采用手術(shù)治療。由于股骨骨折患兒普遍年齡較低，對(duì)手術(shù)侵入性操作、麻醉藥物及疼痛的耐受程度較差，可能導(dǎo)致其生命體征與情緒狀況發(fā)生明顯變化[1]。傳統(tǒng)的喉罩全身麻醉方法便于呼吸管置入和拔出，且喉罩的氣道密閉性高，更便于應(yīng)用在小兒麻醉中，還可保護(hù)患兒的呼吸通道，維持其呼吸功能，但是容易誘發(fā)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯這種新型區(qū)域阻滯的廣泛應(yīng)用，其顯著的麻醉效果及更高的安全性受到了臨床的關(guān)注，其可以在穿刺髂筋膜后在股神經(jīng)周?chē)⑸渎樽硭幬?，同時(shí)也可以阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)[3]。基于此，本研究旨在探討采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合瑞芬太尼喉罩全身麻醉在小兒股骨骨折手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院2021年11月至2023年1月收治的70例股骨骨折患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組（35例）和研究組（35例）。對(duì)照組中男性患兒20例，女性患兒

15例；BMI 18～28 kg/m2，平均（24.32±2.46） kg/m2；年齡4～10歲，平均（7.37±1.12）歲；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折20例。研究組中男性患兒19例，女性患兒

16例；BMI 19.0～28.6 kg/m2，平均（24.20±2.58） kg/m2；年齡5～10歲，平均（7.50±1.24）歲；左側(cè)骨折14例，右側(cè)骨折21例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用骨科學(xué)》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT檢查確診為股骨骨折；⑵具備手術(shù)適應(yīng)證；⑶美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)[5]分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在肝、腎等主要臟器病變；⑵中樞或者外周神經(jīng)系統(tǒng)存在疾??；⑶凝血功能存在障礙；⑷穿刺位置有解剖變異或者感染跡象；⑸存在認(rèn)知障礙或精神疾??；⑹對(duì)本研究中的藥物過(guò)敏；⑺治療依從性差。本研究經(jīng)玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組行瑞芬太尼喉罩全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射0.05 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg），0.2 mg/kg體質(zhì)量依托咪脂注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg），0.3 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），0.6 mg/kg體質(zhì)量羅庫(kù)溴銨注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183109，規(guī)格：5 mL∶50 mg）；選擇合適喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣，氧濃度100%，氧流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg體質(zhì)量；

麻醉維持：靜脈泵注0.2～0.3 μg/（kg·min）注射用瑞芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg/支）與4～8 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：5 mL∶50 mg）。

研究組在對(duì)照組相同麻醉方法下聯(lián)合使用超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯。麻醉誘導(dǎo)前，以髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線1/3處為穿刺點(diǎn)，在彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)[飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20233060600，型號(hào)：EPIQ CVx]

引導(dǎo)下進(jìn)針至闊筋膜和髂筋膜，在闊筋膜和髂筋膜間注射0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg）

0.5 mL/kg體質(zhì)量。術(shù)后將患兒送至麻醉復(fù)蘇室（PACU），觀察其復(fù)蘇情況，待其完全清醒后便可轉(zhuǎn)回普通病房。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)與復(fù)蘇情況。統(tǒng)計(jì)各組患兒術(shù)中麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及改良Aldrete評(píng)分達(dá)9分時(shí)間。其中，改良Aldrete評(píng)分[6]包含呼吸、意識(shí)、血壓、活動(dòng)、血氧飽和度5個(gè)維度，各維度均按

0～2分計(jì)分，分值為0～10分，評(píng)分越高代表蘇醒狀況越佳。⑵鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分。分別于拔管后1、5及10 min，采用Riker鎮(zhèn)靜 - 躁動(dòng)評(píng)分[7]評(píng)估，分值范圍為1～7分，

≥5分表示躁動(dòng)，且評(píng)分越高代表躁動(dòng)越明顯。⑶血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前30 min與術(shù)后10 min采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清，使用放射免疫分析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平；采用病人監(jiān)護(hù)儀[飛利浦金科威（深圳）實(shí)業(yè)有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20223070628，型號(hào)：MX500]監(jiān)測(cè)兩組患兒平均動(dòng)脈壓與心率。⑷不良反應(yīng)。觀察并記錄兩組患兒術(shù)后30 min內(nèi)出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、嘔吐、低氧血癥等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率等于各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的手術(shù)與復(fù)蘇情況比較 與對(duì)照組比，研究組患兒術(shù)中丙泊酚用量更少，蘇醒時(shí)間、拔除喉管時(shí)間、改良Aldrete評(píng)分達(dá)9分時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分比較 與對(duì)照組比，研究組患兒拔管后1、5及10 min Riker鎮(zhèn)靜 - 躁動(dòng)評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激指標(biāo)水平比較 與術(shù)前30 min比，術(shù)后10 min兩組患兒血清皮質(zhì)醇、心率及平均動(dòng)脈壓均升高，但研究組均較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），研究組患兒術(shù)前30 min與術(shù)后10 min平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

股骨骨折是一種常見(jiàn)的兒童骨科疾病，其臨床表現(xiàn)包括疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等，病因可能涉及創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松等。受到股骨骨折患兒年齡低、自控能力差、對(duì)外界刺激較為敏感等因素的影響，大部分患兒對(duì)臨床操作的配合程度較差，在圍術(shù)期極易出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)等不良現(xiàn)象，對(duì)治療與護(hù)理工作造成一定阻礙[8]。因此，為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，臨床通常需要對(duì)其實(shí)施全身麻醉來(lái)輔助治療，確?；純涸谛g(shù)中維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

全身麻醉是一種通過(guò)靜脈注射藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)以實(shí)現(xiàn)全身麻醉的方法，其可完全抑制神經(jīng)系統(tǒng)，使患兒無(wú)痛、無(wú)意識(shí)，便于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，但全身麻醉需要在患兒手術(shù)過(guò)程中持續(xù)給藥，可能會(huì)導(dǎo)致患兒術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)[9]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯對(duì)小兒下肢股骨手術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛效果較好，且超聲引導(dǎo)可以提高穿刺的準(zhǔn)確性，，能夠減少局部麻醉藥物的用量，降低對(duì)其周?chē)M織結(jié)構(gòu)的損傷程度，從而提高了手術(shù)的效率和安全性，麻醉效果更佳[10]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，研究組患兒術(shù)中丙泊酚用量更少，蘇醒時(shí)間、拔除喉管時(shí)間、改良Aldrete評(píng)分達(dá)9分時(shí)間更短，這提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合瑞芬太尼喉罩全身麻醉可有效減少麻醉藥物用量，促使其術(shù)后盡快蘇醒，減少喉罩使用時(shí)間。分析其原因?yàn)轺慕钅ぷ铚且豁?xiàng)精確、安全、高效的麻醉技術(shù)，主要通過(guò)將麻醉藥物注射于特定部位的筋膜間隙，來(lái)達(dá)到阻滯目標(biāo)神經(jīng)的目的，有效抑制術(shù)中相關(guān)侵入性操作對(duì)機(jī)體造成的刺激；超聲引導(dǎo)操作有效提高了穿刺的精確性，加快穿刺效率，縮短臨床操作時(shí)間，且鎮(zhèn)痛效果明顯，因而在取得同等鎮(zhèn)痛效果的情況下，該麻醉方法所用靜脈麻醉藥物明顯減少，有助于降低麻醉藥物對(duì)患兒機(jī)體造成的不良影響，促使患兒盡快蘇醒，進(jìn)一步縮短喉罩使用時(shí)間，同時(shí)還可促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、氧合狀態(tài)等功能盡快恢復(fù)正常，使其盡早達(dá)到離開(kāi)PACU的標(biāo)準(zhǔn)（改良Aldrete評(píng)分≥9分）[11]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，研究組患兒拔管后1、5及10 min Riker鎮(zhèn)靜 - 躁動(dòng)評(píng)分均更低，術(shù)后30 min內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，這提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合瑞芬太尼喉罩全身麻醉在小兒股骨骨折手術(shù)中鎮(zhèn)靜效果更好，可減輕患兒拔罐后的躁動(dòng)反應(yīng)，且安全性較高。分析其原因?yàn)轺慕钅ぷ铚軌蛴行ё铚囟ǖ纳窠?jīng)，從而實(shí)現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛效果，減少手術(shù)期間的麻醉藥物使用劑量，在維持良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少麻醉藥物對(duì)機(jī)體造成的損傷，避免患兒因麻醉藥物代謝不全而出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，麻醉效果更好[12]。

皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一種激素，在手術(shù)或疼痛過(guò)程中，患者因應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇升高；平均動(dòng)脈壓是反映血液流動(dòng)對(duì)血管壁壓力的指標(biāo)，在手術(shù)或疼痛時(shí)，患者血壓的變化會(huì)導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓發(fā)生變化。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前30 min比，術(shù)后10 min兩組患兒血清皮質(zhì)醇升高、心率均升高，但研究組均較對(duì)照組更低，研究組患者術(shù)前30 min與術(shù)后10 min平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合瑞芬太尼喉罩全身麻醉更有助于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)。分析原因：由于手術(shù)操作具有創(chuàng)傷性，靜脈麻醉藥物也存在不良反應(yīng)，故大部分骨折患兒在手術(shù)期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，刺激腎上腺分泌大量皮質(zhì)醇，促使交感神經(jīng)興奮，對(duì)患兒的預(yù)后帶來(lái)一定負(fù)面影響；但髂筋膜阻滯可有效減少術(shù)中靜脈麻醉藥物輸注劑量，減少藥物不良反應(yīng)對(duì)患兒造成的傷害，利于減少引起手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而抑制皮質(zhì)醇的分泌，更好地維持患兒體征穩(wěn)定[13]。

綜上，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯有助于減少股骨骨折患兒圍術(shù)期麻醉藥物使用總量，促使其盡快蘇醒，加快拔管速度，縮短PACU停留時(shí)間，降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還有助于減輕患兒拔管后的躁動(dòng)程度與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，導(dǎo)致相關(guān)結(jié)論可能存在偏倚，未來(lái)有必要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)該麻醉方法在骨折患兒中的應(yīng)用價(jià)值。

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1 基金項(xiàng)目：玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：玉市科20212227）

作者簡(jiǎn)介：梁家新，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉學(xué)。