【摘要】目的 探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉中應(yīng)用羅哌卡因與布比卡因?qū)Ξa(chǎn)婦機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、炎癥應(yīng)激損傷、不良反應(yīng)的影響。方法 選取2023年1月至12月丹陽市人民醫(yī)院收治的50例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（25例，采用布比卡因腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉）和觀察組（25例，采用羅哌卡因腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉）。比較兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)，麻醉前和麻醉后

5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，麻醉前和麻醉后30 min炎癥應(yīng)激指標(biāo)，以及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 相較于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦感覺阻滯起效、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均較長（均P<0.05），比較兩組產(chǎn)婦Brommage評(píng)分、術(shù)中肌松評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；相較于麻醉前，麻醉5 min后對(duì)照組產(chǎn)婦心率、平均動(dòng)脈壓均降低（均P<0.05），而麻醉前與麻醉后5 min觀察組產(chǎn)婦心率、平均動(dòng)脈壓雖呈降低趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；且觀察組心率、平均動(dòng)脈壓下降幅度均低于對(duì)照組，麻醉后5 min觀察組產(chǎn)婦心率、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組（均P<0.05）；與麻醉前比，麻醉后30 min兩組產(chǎn)婦血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、丙二醛（MDA）含量均升高，而麻醉后30 min觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）；觀察組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的32.00%（均P<0.05）。結(jié)論 相比于布比卡因，在腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉中應(yīng)用羅哌卡因雖然可延長剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉起效時(shí)間，但有助于維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕炎癥應(yīng)激損傷，且減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn) ; 腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉 ; 布比卡因 ; 羅哌卡因 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.14.0007.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.003

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床產(chǎn)科較為常見的分娩方式，也是處理異常分娩、高危妊娠時(shí)保障母嬰生命安全的一種重要手段。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉作為常用麻醉方式之一，具有效果確切、起效快等優(yōu)勢?，F(xiàn)階段布比卡因是腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉中常用的局麻藥物，布比卡因?qū)儆邗０奉愰L效局部麻醉藥，能長時(shí)間持續(xù)發(fā)揮麻醉作用，以減輕產(chǎn)婦疼痛，但對(duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的影響，可發(fā)生麻醉后低血壓、惡心、頭痛等不良反應(yīng)[1]。羅哌卡因是新型酰胺類長效局部麻醉藥，不僅能夠發(fā)揮較高的麻醉效果，且其脂溶性較低，不易透過血腦屏障，對(duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，臨床常用于骨科、婦科等疾病手術(shù)患者的麻醉中，且現(xiàn)已取得了良好的效果[2]。但目前關(guān)于布比卡因與羅哌卡因的應(yīng)用效果孰優(yōu)孰劣的情況尚未完全明確。基于此，本研究旨在比較在腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉中應(yīng)用羅哌卡因與布比卡因的麻醉效果，為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供更好的麻醉方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月丹陽市人民醫(yī)院收治的50例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組中初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為15、10例；年齡22～35歲，平均（28.55±2.81）歲；孕周

38～41周，平均（39.53±0.47）周；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為16、9例；BMI 24～30 kg/m2，平均（27.63±0.58） kg/m2。觀察組中初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為17、8例；年齡22～34歲，平均（28.48±2.76）歲；孕周38～42周，平均（39.63±0.51）周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為14、11例；BMI 25～30 kg/m2，平均（27.70±0.64） kg/m2。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）》 [4]中剖宮產(chǎn)的指征；⑵單胎、足月妊娠；⑶對(duì)本研究麻醉藥物耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴長期服用鎮(zhèn)痛藥物；⑵合并有心、腎等基礎(chǔ)疾??；⑶合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；⑷存在椎管內(nèi)麻醉禁忌、穿刺失?。虎赡δ苷系K；⑹伴產(chǎn)科異常情況（前置胎盤、胎盤早剝等）等。丹陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，且剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)：進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行面罩吸氧，建立靜脈通路。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，穿刺L3～4間隙到達(dá)硬膜外腔，埋入腰穿針見有清亮的腦脊液流出，而后對(duì)照組注射2 mL濃度為0.5%的鹽酸布比卡因注射液（山東輝成藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022568，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg），注射速度為0.1 mL/s；觀察組注射2 mL濃度為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg），注射速度：0.1 mL/s。兩組均注射15 s，而后撤除腰麻針，留置硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦取平臥位，同時(shí)麻醉平面保持≤T6，維持吸氧，而后進(jìn)行相關(guān)剖宮產(chǎn)操作，術(shù)中麻醉效應(yīng)不足時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充2%鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020322，規(guī)格：2 mL∶40 mg）。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、Bromage評(píng)分[5]、術(shù)中肌松評(píng)分[6]，其中Bromage評(píng)分分值0～3分，得分與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度成正比，術(shù)中肌松評(píng)分分值為1～4分，得分與肌松程度成正比。⑵血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉前及麻醉后5 min采用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（深圳大微醫(yī)療科技開發(fā)有限公司，型號(hào)：Mines-G5）統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦心率、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓情況。⑶炎癥應(yīng)激指標(biāo)：麻醉前、麻醉后30 min采集兩組產(chǎn)婦靜脈血3 mL，以3 000 r/min、10 min的離心參數(shù)分離上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、丙二醛（MDA）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。⑷麻醉相關(guān)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)麻醉期間兩組產(chǎn)婦頭痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率=[（頭痛+惡心嘔吐+皮膚瘙癢+寒戰(zhàn)+低血壓）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 比較兩組產(chǎn)婦感覺阻滯起效、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，觀察組均更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；比較兩組產(chǎn)婦Brommage評(píng)分、術(shù)中肌松評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 相較于麻醉前，麻醉5 min后對(duì)照組產(chǎn)婦心率、平均動(dòng)脈壓均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而麻醉前與麻醉后5 min觀察組產(chǎn)婦心率、平均動(dòng)脈壓雖呈降低趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；且觀察組心率、平均動(dòng)脈壓下降幅度均低于對(duì)照組，麻醉后5 min觀察組產(chǎn)婦心率、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較 與麻醉前比，麻醉后30 min兩組產(chǎn)婦血清hs-CRP、IL-6、Cor、MDA含量均升高，而麻醉后30 min觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉兼?zhèn)溆材ね?、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果顯著。布比卡因是常用的作用于蛛網(wǎng)膜下腔的局麻藥物，麻醉起效快，阻滯作用時(shí)間長，但具有一定的毒性，常導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等，影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，因此需探尋更安全的麻醉藥物。

羅哌卡因可通過阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，以阻滯神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮麻醉效果[7]。本研究中，相較于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦感覺阻滯起效、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均較長，這表明相較于布比卡因，應(yīng)用羅哌卡因的麻醉起效時(shí)間更長。分析其原因?yàn)椋谙嗤瑒┝肯?，羅哌卡因麻醉效能比布比卡因弱，且脂溶性低，導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)的滲透速度慢，因此起效較慢[8]。但布比卡因是混旋異構(gòu)混合物，羅哌卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)是純左旋異構(gòu)體，脂溶性低于布比卡因，不易通過血腦屏障，故對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性較低，安全性良好[9]。因此本研究中觀察組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。此外，兩組產(chǎn)婦Brommage評(píng)分、術(shù)中肌松評(píng)分經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與兩種藥物均屬于酰胺類長效局部麻醉藥物，具有長效局部麻醉藥的共性，藥動(dòng)學(xué)參數(shù)相似有關(guān)。

剖宮產(chǎn)手術(shù)作為刺激源，不僅能引起心率、血壓異常波動(dòng)，影響手術(shù)，還可介導(dǎo)機(jī)體釋放hs-CRP、IL-6、Cor、MDA等大量的炎癥應(yīng)激因子，加劇炎癥應(yīng)激反應(yīng)，從而加重機(jī)體損傷，不利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)[10]。本研究中，相較于麻醉前，麻醉后5 min觀察組心率、平均動(dòng)脈壓下降幅度均低于對(duì)照組，且麻醉后5 min觀察組產(chǎn)婦心率、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，麻醉后30 min觀察組產(chǎn)婦血清hs-CRP、IL-6、Cor、MDA水平均低于對(duì)照組，這表明應(yīng)用羅哌卡因有助于維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕炎癥應(yīng)激損傷。分析其原因在于，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于有創(chuàng)性分娩，需要通過打開腹腔與子宮娩出胎兒，但布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)；而相較于布比卡因，羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等方面的毒性較低，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制反應(yīng)較輕，從而有助于減緩?fù)庵苎茏枇?、收縮血管，減輕對(duì)回心血量的影響，機(jī)體生理代償恢復(fù)快，繼而可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。此外，羅哌卡因同時(shí)還具有高度感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的特點(diǎn)，即相比于布比卡因，該藥物對(duì)交感神經(jīng)的阻滯性較強(qiáng)，能夠產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，抑制應(yīng)激反應(yīng)明顯，能夠減輕炎癥應(yīng)激損傷，且能明顯延長鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的影響較小，產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力

恢復(fù)快[12]。

綜上，相比于布比卡因，在腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉中應(yīng)用羅哌卡因雖然可延長剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉起效時(shí)間，但有助于維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕炎癥應(yīng)激損傷，且減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)；但本研究中產(chǎn)婦來源較為單一，且樣本量較少，結(jié)果可能受影響，因此有待進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

孫紅， 吳嵐， 楊利利， 等. 羅哌卡因和布比卡因用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中防治牽拉反應(yīng)效果的比較[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2019， 41（8）： 687-689.

黃偉偉， 張加強(qiáng)， 劉莉影， 等. 不同劑量羅哌卡因腰 - 硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分和血流動(dòng)力學(xué)水平的影響[J]. 中國婦幼保健， 2022， 37（17）： 3279-3282.

趙以林， 羅愛林. 2018版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南解讀[J]. 臨床外科雜志， 2019， 27（1）： 24-28.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組. 剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2014， 49（10）： 721-724.

楊慧娟. 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦Bromage評(píng)分及新生兒Apgar評(píng)分的影響[J]. 臨床合理用藥雜志， 2022， 15（11）： 126-128.

李凌斌. 羅哌卡因腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果[J]. 中國婦幼保健， 2021， 36（13）： 2966-2968.

羅顯剛， 肖倩蘭. 羅哌卡因與布比卡因在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中的療效及安全性比較[J].臨床合理用藥雜志， 2021， 14（26）： 34-36.

孫婷婷. 剖宮產(chǎn)手術(shù)不同麻醉藥物腰 - 硬聯(lián)合麻醉的效果比較[J]. 臨床合理用藥雜志， 2021， 14（11）： 129-131.

賀端端， 張華， 張江超， 等. 不同麻醉方案椎管內(nèi)麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的比較研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2020， 20（1）： 4-9.

李靜， 李娟， 楊月， 等. 圍產(chǎn)期炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后抑郁的預(yù)測[J]. 華夏醫(yī)學(xué)， 2023， 36（5）： 44-48.

李婷， 曹文亮， 李凱， 等. 不同麻醉藥物用于剖宮產(chǎn)手術(shù)腰 - 硬聯(lián)合麻醉的臨床效果比較[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2019， 36（9）： 1754-1755， 1758.

朱智平. 鹽酸羅哌卡因與布比卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)腰 - 硬聯(lián)合麻醉中的效果及安全性分析[J].北方藥學(xué)， 2023， 20（10）： 88-91.

1 作者簡介：汪茜，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科臨床。