【摘要】目的 比較超聲腰方肌阻滯（QLB）與腹橫筋膜阻滯（TAPB）對腹腔鏡結(jié)直腸手術患者圍術期指標、血壓、心率及疼痛程度的影響。方法 選取東莞東華醫(yī)院2022年1月至2024年1月收治的80例腹腔鏡結(jié)直腸手術患者，以隨機數(shù)字表法分組，對照組

（40例）于麻醉誘導前行TAPB麻醉，研究組（40例）于麻醉誘導前行QLB麻醉。統(tǒng)計兩組患者圍術期指標，麻醉前（T0）、注入麻醉藥物30 min后（T1）、注入麻醉藥物60 min后（T2）血壓與心率，術后2～24 h疼痛情況，術后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，研究組患者術后排氣時間、術后排便時間均縮短，瑞芬太尼消耗量減少；與T0時比，T1、T2時兩組患者收縮壓、舒張壓先降低后升高，心率逐漸降低，研究組T1、T2時收縮壓、舒張壓、心率均高于對照組；術后2～24 h兩組患者內(nèi)臟疼痛、切口疼痛評分逐漸降低，研究組術后2、12、24 h內(nèi)臟疼痛評分及術后12、24 h切口疼痛評分均低于對照組（均P<0.05）；術后鎮(zhèn)痛期間兩組患者不良反應總生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 與TAPB相比，在腹腔鏡結(jié)直腸手術中應用QLB，可促進患者術后快速排氣與排便，減少麻醉藥物用量，減輕術后疼痛，且對生命體征影響較小，安全性良好。

【關鍵詞】腹腔鏡結(jié)直腸手術 ; 腰方肌阻滯 ; 腹橫筋膜阻滯 ; 血壓 ; 心率 ; 疼痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.004

腹腔鏡結(jié)直腸切除術是多種結(jié)直腸疾病的首選外科治療方式，可有效切除腫瘤病灶，取得較好的近期療效，但手術所導致的疼痛會對患者術后康復效果造成不利影響，因此，仍需在圍術期采取有效措施以進一步緩解手術疼痛、促進患者康復。神經(jīng)阻滯為手術麻醉中較為常用的一種鎮(zhèn)痛方案，其中腹橫肌平面阻滯（TAPB）已經(jīng)成為胃腸手術中最為常用的一種神經(jīng)阻滯操作，可擴大手術視野，提高鎮(zhèn)痛效果，但受限于操作神經(jīng)的范圍，TAPB麻醉維持時間較短[1]。腰方肌阻滯（QLB）可以胸腰筋膜為基礎進行神經(jīng)阻滯，而胸腰筋膜是包裹人體胸部至腰椎背部肌肉、腱膜與筋膜層共同組成的組織，鎮(zhèn)痛藥物可沿此直入胸內(nèi)筋膜及椎間旁系，充分保證麻醉阻滯范圍和整體鎮(zhèn)痛效果[2]?；诖?，本研究旨在對比分析QLB與TAPB對腹腔鏡結(jié)直腸手術患者圍術期指標、血壓、心率及疼痛程度的影響，現(xiàn)報道

如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞東華醫(yī)院2022年1月至2024年1月收治的80例腹腔鏡結(jié)直腸手術患者，以隨機數(shù)字表法分組，各40例。對照組患者中男性24例，女性16例；年齡40～71歲，平均（58.34±6.96）歲；BMI 18.20～27.50 kg/m2，平均（23.19±2.38） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [3]麻醉分級：Ⅰ級12例、

Ⅱ級27例、Ⅲ級1例；疾病類型：結(jié)直腸良性腫瘤18例、惡性腫瘤22例。研究組患者中男性22例，女性18例；年齡42～70歲，平均（58.25±7.33）歲；BMI

18.0 ～27.20 kg/m2，平均（23.21±2.45） kg/m2；ASA麻醉分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級29例、Ⅲ級1例；疾病類型：結(jié)直腸良性腫瘤14例、惡性腫瘤26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《國家衛(wèi)健委中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀（2020版）：外科部分》 [4]中的相關診斷標準；⑵均于東莞東華醫(yī)院行全身麻醉下?lián)衿诟骨荤R結(jié)直腸手術治療；⑶適應區(qū)域阻滯要求。排除標準：⑴由腹腔鏡結(jié)直腸手術轉(zhuǎn)為開腹手術者；⑵長期阿片類藥物、激素類藥物服用史；⑶合并潛在腸胃炎癥疾病、肝腎功能障礙、嚴重心律失常；⑷穿刺處皮膚病變。本研究經(jīng)東莞東華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均已簽署知情

同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術室后均行靜脈全身麻醉，首先對血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)及心電圖等進行常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通路。對照組患者于麻醉誘導前30 imn行TAPB：要求患者持平臥位，采用便攜式超聲診斷系統(tǒng)（中國富士膠片投資有限公司，型號：索諾聲M-Turbo），術者將超聲探頭（線陣）置于患者肋緣下與劍突外側(cè)位置，確認探頭長軸與肋緣保持平行狀態(tài)，確認腹直肌位置后，依照肋緣外側(cè)方向移動探頭并直至腹直肌消失，此時可觀察到腹外與腹內(nèi)斜肌，于腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間隙作穿刺點。平面內(nèi)技術進針，注射1 mL生理鹽水行分離試驗，之后兩側(cè)穿刺點均行0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL輸注。研究組患者于麻醉誘導前30 imn行QLB：開放外周靜脈通道后于監(jiān)護、鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行神經(jīng)阻滯，要求患者持側(cè)臥位行雙側(cè)QLB操作。術者將超聲探頭（凸陣）置于患者腋前線髂肌水平線位置，確認腹外及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌位置后，平移探頭至患者腋后線水平位置，于腹橫肌膜邊緣發(fā)現(xiàn)前方腹膜后脂肪、后部腰方肌等組織。沿腰方肌向深處位置探查可見腰大肌，于腰方肌、腰大肌間隙作穿刺點。平面內(nèi)技術進針，兩側(cè)穿刺點均行0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL輸注。

兩組患者均由相同麻醉醫(yī)師完成阻滯操作，且均于阻滯30 min后進行阻滯效果評估，觀察阻滯平面為T10～T12可判定阻滯成功。阻滯成功后進行麻醉誘導：枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg體質(zhì)量+丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）3 mg/kg體質(zhì)量+羅庫溴銨注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.6 mg/kg體質(zhì)量。麻醉維持：1.5%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL）聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030200，規(guī)格：5 mg）0.1 μg/（kg·min）。拔管后兩組患者均進入麻醉后監(jiān)測室觀察1 h，室內(nèi)為患者行自控靜脈鎮(zhèn)痛方案（PCIA）。PCIA中輸入負荷量鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20120094，規(guī)格：5 mL∶5 mg），劑量為1.5 mg，鎖定10 min，無背景劑量，持續(xù)至術后

72 h。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。統(tǒng)計兩組患者手術時間、麻醉維持時間、術后排氣時間、術后排便時間、瑞芬太尼消耗量。⑵血壓、心率。于麻醉前（T0）、注入麻醉藥物30 min后（T1）、注入麻醉藥物60 min后（T2），使用電子血壓計（歐姆龍健康醫(yī)療中國有限公司，型號：J7136）監(jiān)測患者收縮壓、舒張壓，使用心電圖（飛利浦公司，型號：PageWriter TC20）監(jiān)測心率。⑶疼痛程度。使用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分評估患者術后2、12、24 h內(nèi)臟與切口疼痛情況，分值0～10分，得分越高代表患者疼痛越強烈。⑷不良反應。統(tǒng)計兩組患者術后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢等情況。不良反應總發(fā)生率=惡心嘔吐率+皮膚瘙癢率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)S-W檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，麻醉前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比，研究組患者術后排氣時間、術后排便時間均縮短，瑞芬太尼消耗量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），兩組患者手術時間、麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點血壓、心率比較 與T0時比，T1、T2時兩組患者收縮壓、舒張壓先降低后升高，心率逐漸降低，研究組T1、T2時收縮壓、舒張壓、心率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較 術后2～24 h兩組患者內(nèi)臟疼痛、切口疼痛評分逐漸減低，研究組術后2、12、24 h內(nèi)臟疼痛評分及術后12、24 h切口疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 術后鎮(zhèn)痛期間對照組患者發(fā)生惡心嘔吐5例、皮膚瘙癢2例，不良反應總發(fā)生率為17.50%（7/40），研究組患者發(fā)生惡心嘔吐2例、皮膚瘙癢1例，不良反應總發(fā)生率為7.50%（3/40），研究組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.829，P>0.05），見表4。

3 討論

疼痛與鎮(zhèn)痛是持續(xù)貫穿于外科手術治療中的一項重要問題，外科手術患者的圍術期疼痛不僅會導致患者術后并發(fā)癥風險增加，還會對其術后早期活動與康復效果造成不利影響；而超聲引導下神經(jīng)阻滯技術是一種適用于各種損傷控制手術的鎮(zhèn)痛技術，有操作簡單、定位準確、藥用量少等諸多優(yōu)點，同時，可根據(jù)患者不同手術類型及鎮(zhèn)痛需求選擇對應的阻滯區(qū)域，充分保障鎮(zhèn)痛效果的針對性與適應性[6]。在腹腔鏡結(jié)直腸手術技術愈發(fā)成熟、普及范圍不斷擴大的背景下，腹腔鏡結(jié)直腸手術的麻醉過程中聯(lián)合神經(jīng)阻滯技術，對進一步提升該項手術的鎮(zhèn)痛效果有積極意義[7]。但目前腹腔鏡結(jié)直腸手術中有關神經(jīng)阻滯方案的選擇尚未形成統(tǒng)一共識。

本研究中將QLB與TAPB分別用于腹腔鏡結(jié)直腸手術患者的術前鎮(zhèn)痛中，其中TAPB是此前腹腔鏡結(jié)直腸手術中常用的神經(jīng)阻滯方案，該項方案可以腹橫肌、腹內(nèi)斜肌的平面進針，阻滯范圍涉及人體前腹壁、側(cè)腹壁，對闌尾切除手術、直腸癌根治手術等均有良好的阻滯效果[8]；而QLB則以腰方肌、腰大肌的平面進針，沿此起點的情況下藥液可隨胸腰筋膜進入弓狀韌帶，再進入胸椎旁間隙、肋間隙，完成對胸神經(jīng)、胸交感干的阻滯；同時由于胸腰筋膜上蘊含脊神經(jīng)、交感神經(jīng)等內(nèi)容，因此上述神經(jīng)所介導的疼痛感受亦處于阻滯范圍[9]。此外，兩種阻滯技術瑞芬太尼用量標準一致的背景下，與TAPB相比，QLB可憑借自身更好的藥液普及范圍與鎮(zhèn)痛效果，達到縮減用藥劑量的效果，而藥物用量越少會加快患者術后康復進程[10]。QLB減少了麻醉用量，可減輕藥物對于胃腸功能的傷害，降低了惡心嘔吐的發(fā)生率，安全性良好。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，研究組患者術后排氣時間、術后排便時間均縮短，瑞芬太尼消減少，兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這說明QLB在腹腔鏡結(jié)直腸手術中的應用對促進患者術后快速排氣與排便均有積極效果，可加快康復進程，且安全性良好。

人體血壓與心率在腹腔鏡結(jié)直腸手術中過程中不可避免的會出現(xiàn)下降現(xiàn)象，而過快的下降速度對患者手術安全性與術后恢復效果均會造成不利影響[11]。與TAPB相比，QLB的阻滯范圍更加精準，藥液鎮(zhèn)痛范圍更廣、鎮(zhèn)痛效果更顯著，可減少外周傳入中樞的傷害性刺激，從而可穩(wěn)定患者血流動力學，減輕患者應激反應，對血壓、心率等生命體征影響較小[12]；同時QLB在腹腔鏡結(jié)直腸手術中的應用相較TAPB能更加有效地保障患者血流動力學穩(wěn)定性，減輕患者術后的內(nèi)臟和切口疼痛強度，藥液還能沿胸腰筋膜擴散至L1～L3椎旁間隙，完成對側(cè)脊神經(jīng)的阻滯，QLB能更好地緩解患者內(nèi)臟疼痛，也降低了患者術后切口疼痛強度[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與T0時比，T1、T2時兩組患者收縮壓、舒張壓先降低后升高，心率逐漸降低，研究組T1、T2時收縮壓、舒張壓、心率均高于對照組，術后2～24 h兩組患者內(nèi)臟疼痛、切口疼痛評分逐漸減低，研究組術后2、12、24 h內(nèi)臟疼痛評分及術后12、24 h切口疼痛評分均低于對照組，這說明在腹腔鏡結(jié)直腸手術中應用QLB可減輕術后疼痛，對患者生命體征影響較小。

綜上，與TAPB相比，在腹腔鏡結(jié)直腸手術中應用QLB，可促進患者術后快速排氣與排便，減少麻醉藥物用量，減輕術后疼痛，且對生命體征影響較小，安全性良好，值得臨床推廣。

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1 作者簡介：張富康，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉醫(yī)學。