【摘要】目的 分析老年骨科手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，對患者術(shù)后認(rèn)知功能、血流動力學(xué)的影響。方法 選取中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院2022年2月至2023年2月收治的60例行下肢骨科手術(shù)治療的老年患者，分組方法選用隨機數(shù)字表法，分為對照組（接受全身麻醉）和研究組（接受椎管內(nèi)麻醉），各30例。比較兩組患者麻醉相關(guān)臨床指標(biāo)，麻醉前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）時心率與平均動脈壓，術(shù)前及術(shù)后1 h、T3、術(shù)后12 h認(rèn)知功能，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，研究組患者術(shù)后睜眼時間、語言陳述時間、住院時間均縮短，麻醉藥物用量減少；與T0時比，T1～T3時對照組患者心率、平均動脈壓先降低后升高，T1、T3時研究組患者心率、平均動脈壓均高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后1 h、T3時、術(shù)后12 h兩組患者精神狀態(tài)簡易量表（MMSE）評分均先降低后升高，但術(shù)后各時間點研究組患者M(jìn)MSE評分均高于對照組；相比對照組，研究組患者術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低（均P<0.05）。與T0時比，T1～T3時研究組患者心率、平均動脈壓組內(nèi)比較，術(shù)中低血壓/高血壓、心律失常、術(shù)后感染、低氧血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 在老年骨科手術(shù)中，相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉能維持良好的血流動力學(xué)，對術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，縮短患者住院時間，安全性相對良好。

【關(guān)鍵詞】老年 ; 骨科手術(shù) ; 全身麻醉 ; 椎管內(nèi)麻醉 ; 認(rèn)知功能 ; 血流動力學(xué)

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.009

隨著老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年手術(shù)患者也有所增加，其中，以骨關(guān)節(jié)外科疾病最多見，例如髖膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松性骨折等，該類患者在接受外科手術(shù)時，因機體功能減退、各臟器功能、代謝及代償能力退化等因素，整體麻醉耐受性降低，因此接受麻醉后，極易引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。為此，對于老年骨折手術(shù)患者，需采取科學(xué)、有效的麻醉措施，有利于降低手術(shù)麻醉對患者導(dǎo)致的不良影響。以往臨床主要采取全身麻醉，其操作方式相對簡便，技術(shù)成熟，可達(dá)到有效的麻醉效果，但隨著臨床廣泛應(yīng)用，再加之老年心、肺、肝、腎功能代償不足，麻醉代謝速率較慢，極易出現(xiàn)藥物蓄積，從而增加手術(shù)與麻醉應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)變化，以及其他麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[1]。椎管內(nèi)麻醉于椎管腔隙內(nèi)將麻醉藥物注入能有效阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)并減少術(shù)中其他相關(guān)麻醉藥物用量，促進(jìn)術(shù)后快速蘇醒，減輕對老年患者精神與認(rèn)知功能的影響[2]。鑒于此，本研究旨在探討老年骨科手術(shù)中，分別應(yīng)用全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能、血流動力學(xué)的影響，為骨科臨床麻醉提供依據(jù)，現(xiàn)將詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院2022年2月至2023年2月收治的60例行下肢骨科手術(shù)治療的老年患者，以隨機數(shù)字表法的方法將其分為兩組，對照組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡60～78歲，

平均（68.43±2.37）歲。研究組（30例）患者中男性16例，女性14例；年齡60～78歲，平均（69.02±

2.26）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《新編實用骨科學(xué)》 [3]中下肢骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，行骨科手術(shù)治療；⑵美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會（ASA） [4]分級Ⅰ～Ⅲ級；⑶骨折時間<3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴長時間使用鎮(zhèn)靜藥物；⑵伴有惡性腫瘤；⑶合并認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與麻醉方法 所有入組患者均于術(shù)前建立靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測各項生命指標(biāo)。對照組患者接受全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈予以0.04 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液

（河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：10 mL∶100 mg），之后逐漸加入0.2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸

舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、0.3 μg/kg體質(zhì)量注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）、0.15 mg/kg體質(zhì)量注射

用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）。麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管，進(jìn)行機械通氣。術(shù)中麻醉維持：選擇0.10～0.25 μg/（kg·min）的瑞芬太尼與0.25～0.5 μg/（kg·min）丙泊酚把控輸注，維庫溴銨維持肌肉松弛，以血流動力學(xué)指標(biāo)為依據(jù)調(diào)整用量，術(shù)畢即止。研究組患者接受椎管內(nèi)麻醉，在患者進(jìn)入手術(shù)室之前，醫(yī)護(hù)人員會先獲取受試者腰椎的X線光片，隨后操作者會根據(jù)傳統(tǒng)方法進(jìn)行定位，按照傳統(tǒng)方法，操作者會觸摸相關(guān)表面解剖標(biāo)志，如髂嵴最高點、棘突和棘突間隙等。根據(jù)患者具體骨折部分，取側(cè)臥位，以L3～4椎間隙實施硬膜外穿刺，完成穿刺后，經(jīng)硬膜外進(jìn)至蛛網(wǎng)膜下腔置入麻醉針，待腦脊液外流，注射0.50%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）15 mg，退出麻醉針，于患者頭部置入硬膜外導(dǎo)管，固定，根據(jù)麻醉平面酌情加量。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均使用靜脈鎮(zhèn)痛，配置液體：舒芬太尼1 μg/kg體質(zhì)量+生理鹽水100 mL，手術(shù)完畢后以2 mL/h給藥，自控量0.5 mL，鎖定時間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間為48 h，均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)。統(tǒng)計患者術(shù)后睜眼時間、語言陳述時間、麻醉藥物用量及住院時間。⑵血流動力學(xué)。用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneView T5）檢測患者麻醉前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）時心率、平均動脈壓。⑶認(rèn)知功能。采用精神狀態(tài)簡易量表（MMSE）評估患者術(shù)前及術(shù)后1 h、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h認(rèn)知功能，MMSE總分30分，包含語言能力、定向力、視空間能力、計算力、記憶力等，分值與認(rèn)知功能呈正相關(guān)[5]。⑷不良反應(yīng)。統(tǒng)計患者術(shù)中低血壓/高血壓、心律失常、術(shù)后感染、低氧血癥、術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率。其中MMSE評分<27分為認(rèn)知功能障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（臨床指標(biāo)、心率、平均動脈壓及認(rèn)知功能）以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，麻醉前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[例（%）]表示，行χ2檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對照組比，研究組患者術(shù)后睜眼、語言陳述、住院時間均縮短，麻醉藥物用量減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心率、平均動脈壓指標(biāo)比較 與T0時比，T1～T3時對照組患者心率、平均動脈壓先降低后升高，研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；研究組患者心率、平均動脈壓組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 h、T3時、術(shù)后12 h 兩組患者M(jìn)MSE評分均先降低后升高，但研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與對照組比，研究組患者術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中低血壓/高血壓、心律失常、術(shù)后感染、低氧血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

3 討論

骨折屬于臨床常見的多發(fā)疾病，多采用手術(shù)治療，而手術(shù)過程中需要對患者進(jìn)行麻醉，若麻醉方法使用不當(dāng)極易損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致精神狀態(tài)、肢體功能出現(xiàn)異常。老年患者往往耐受能力較弱，常常需要進(jìn)行全身麻醉手術(shù)以確保手術(shù)順利進(jìn)行，全身麻醉具有安全、有效的特點，通過經(jīng)靜脈滴注、呼吸道吸入或肌內(nèi)注射等方式將麻醉藥物注入體內(nèi)，會發(fā)生短暫中樞神經(jīng)抑制，患者表現(xiàn)為遺忘、神志喪失、全身痛覺消失等，但由于老年骨折患者麻醉耐受性較低，在全身麻醉后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)低血壓、神經(jīng)錯亂等不良反應(yīng)，影響循環(huán)系統(tǒng)[6]。

椎管內(nèi)麻醉是將麻醉藥物注入椎體間隙，使藥物直接作用或擴散到相應(yīng)的脊神經(jīng)和脊髓表面，以阻斷交感、感覺和運動神經(jīng)，從而減輕牽拉、消除疼痛和引起肌肉松弛等麻醉效果；通過選擇適當(dāng)?shù)穆樽碜铚?jié)段，可以控制麻醉的深度，局部作用于機體，從而減少麻醉用藥劑量，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，改善預(yù)后[7]。同時椎管內(nèi)麻醉中麻醉藥物代謝速度快，機體內(nèi)殘留量較少，可減輕對機體損傷，因此對患者認(rèn)知功能傷害較小[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時間點研究組患者M(jìn)MSE評分均高于對照組，與對照組比，研究組患者術(shù)后睜眼時間、語言陳述時間、住院時間均縮短，麻醉藥物用量減少，且研究組術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對照組，這提示老年骨科手術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉，可減少麻醉用量，減輕認(rèn)知功能損傷，促進(jìn)病情康復(fù)，且安全性良好。

在行老年骨折手術(shù)過程中，機體處于強烈的應(yīng)激反應(yīng)中，會釋放大量去甲腎上腺素，影響患者血流動力學(xué)，使其發(fā)生變化[9]。全身麻醉可直接干擾患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且氣管插管時，也會導(dǎo)致血液循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)劇烈的波動。相對而言，椎管內(nèi)麻醉僅僅對下半身產(chǎn)生作用，在進(jìn)行麻醉時，患者會一直保持清醒，在進(jìn)行胸段硬膜外阻滯時，副交感神經(jīng)對血管占主導(dǎo)作用，使心率適當(dāng)減緩，對血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響較小[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與T0時比，T1～T3時對照組患者心率、平均動脈壓先降低后升高，降低、升高幅度明顯，而研究組變化幅度不明顯，但T1、T3時研究組患者心率、平均動脈壓均高于對照組，這說明老年骨科手術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉，可穩(wěn)定患者血流力學(xué)。

綜上，與全身麻醉相比，在老年骨科手術(shù)中行椎管內(nèi)麻醉，能有效縮短術(shù)后清醒時間，同時可減輕對術(shù)后認(rèn)知功能損傷，穩(wěn)定血流動力學(xué)，還可減少麻醉用量，安全性良好，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

李長林. 丙泊酚復(fù)合依托咪酯全身麻醉對骨科手術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的影響[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2024， 18（3）： 107-110.

孫朝亞， 蔡寧， 馬行軍， 等. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者麻醉方案選擇及術(shù)后認(rèn)知功能、運動功能及轉(zhuǎn)歸的差異[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2023， 43（7）： 1581-1584.

高衛(wèi)良. 新編實用骨科學(xué)[M]. 天津： 天津科學(xué)技術(shù)出版社， 2019： 235.

李淵， 朱偉生. 老年髖部骨折患者預(yù)后的預(yù)測中使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級的價值分析[J]. 中國基層醫(yī)藥， 2021， 28（11）： 1715-1718.

許曦鳴， 于洋， 戚小航， 等. 簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）對長期飲酒的老年患者全麻腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的評價[J]. 河北醫(yī)藥， 2017， 39（13）： 1995-1997.

王雅婷， 陸偉峰， 方芳， 等. 全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對老年患者下肢骨科手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)， 2022， 29（2）： 206-212.

周肖肖， 任萬陸， 馬曉貝， 等. 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉的效果及對術(shù)后認(rèn)知功能、NOD樣受體蛋白3炎性小體的影響[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2024， 45（2）： 313-316.

張春麗， 徐志新， 陳定中， 等. 椎管內(nèi)麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后認(rèn)知功能及NLRP3炎性小體的影響[J]. 實用老年醫(yī)學(xué)， 2022， 36（7）： 720-724.

裴學(xué)坤， 徐軍， 李同， 等. 不同麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的血流動力學(xué)穩(wěn)定性及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2023， 8（10）： 46-49.

孟丹丹，易曉輝，謝彥波.兩種麻醉方式對高齡患者骨科術(shù)后認(rèn)知功能和血流動力學(xué)的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科， 2022， 27（1）： 191-192.

舒玲. 椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2024， 35（3）： 432-434.

1 作者簡介：袁英，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。