【摘要】目的 探討腹腔鏡下經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）應(yīng)用于低位直腸癌患者的治療效果和術(shù)后近期預(yù)后情況，為提升該疾病的臨床治療效果提供參考。方法 回顧性分析2022年1月至2023年8月監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的106例低位直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組（53例，腹腔鏡Hartmann手術(shù)）和B組（53例，腹腔鏡Miles手術(shù)），兩組患者均術(shù)后觀察

3個(gè)月。對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平及紀(jì)念斯隆 - 凱特林癌癥中心（MSKCC）腸道功能問卷評(píng)分，以及隨訪期間并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 B組患者圍術(shù)期失血量少于A組，術(shù)后拔管時(shí)間、初次經(jīng)口攝食時(shí)間、總住院時(shí)間均短于A組；與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平及MSKCC腸道功能問卷各領(lǐng)域評(píng)分均降低，但B組均高于A組（均P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 與腹腔鏡Hartmann手術(shù)比，腹腔鏡Miles手術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌患者的治療，有利于縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能的影響。

【關(guān)鍵詞】低位直腸癌 ; 腹腔鏡 ; 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù) ; 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) ; 腸道功能

【中圖分類號(hào)】R735.37 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.14.0046.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.015

低位直腸癌指的是腫瘤下緣與肛緣相距<5 cm的一種直腸黏膜上皮惡性腫瘤，多發(fā)于男性群體，常見的臨床表現(xiàn)有便意頻繁、里急后重、膿血便、腹痛等。由于腫瘤所處位置較低，加之復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)，因此術(shù)中操作空間有限，手術(shù)難度較大，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇術(shù)式[1]。近年來，微創(chuàng)治療理念備受推崇，腹腔鏡手術(shù)因出血少、安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于低位直腸癌的根治術(shù)中[2]。腹腔鏡Hartmann手術(shù)適用于腫瘤發(fā)生嚴(yán)重浸潤(rùn)或廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，為解除梗阻和患者痛苦進(jìn)行的姑息性手術(shù)，但個(gè)體耐受性較差，加之病灶距離肛緣較近，手術(shù)逆轉(zhuǎn)相對(duì)困難；而腹腔鏡下經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）日益成熟，具有解剖標(biāo)志明顯，視野清晰，操作空間大等優(yōu)勢(shì)，也逐漸成為臨床低位直腸癌的常用術(shù)式[3]。但關(guān)于兩種術(shù)式哪種手術(shù)效果更佳臨床尚無定論，基于此，本研究旨在探討腹腔鏡Miles手術(shù)治療低位直腸癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年8月監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的106例低位直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組和B組。A組患者（53例）中男性35例，女性18例；年齡41～72歲，平均（56.75±8.76）歲；TNM分期[4]Ⅰ期20例，Ⅱ期

19例，Ⅲ期14例。B組患者（53例）中男性33例，女性20例；年齡40～73歲，平均（56.77±8.75）歲；TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020版）》 [5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診；⑵腫瘤下緣與肛緣相距<7 cm；⑶符合手術(shù)指征；⑷術(shù)前無放化療史或腹腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴多發(fā)病灶；⑵存在腫瘤轉(zhuǎn)移；⑶急診手術(shù)；⑷合并腦血管病；⑸合并心、肝、腎、肺功能障礙；⑹存在免疫缺陷；⑺合并造血系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)監(jiān)利市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A組患者進(jìn)行腹腔鏡Hartmann手術(shù)：協(xié)助患者取仰臥位并進(jìn)行全身麻醉。選臍孔上緣為腹腔鏡頭置入孔，右髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm、右側(cè)腹直肌外緣、左髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm與恥骨上二橫指作為操作孔，常規(guī)消毒鋪巾，置套管針（Trocar），用超聲刀（湖南瀚德微創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：HD-CS-DJ14）沿右直腸旁溝向上銳性分離至腸系膜下動(dòng)脈與靜脈根部清掃淋巴結(jié)，并結(jié)扎切斷，止于肛提肌起始部；繼續(xù)用超聲刀解剖分離直腸后方、前方與兩側(cè)，后方止于尾骨上方，前方與側(cè)方低于盆腔自主神經(jīng)；變換手術(shù)體位游離乙狀結(jié)腸，用腹腔鏡線性切割閉合器切斷乙狀結(jié)腸，近側(cè)結(jié)腸經(jīng)左側(cè)腹膜外隧道于右下腹戳卡處拖出。連續(xù)縫合關(guān)閉盆底腹膜，會(huì)陰部切口留置負(fù)壓引流管后間斷縫合依層關(guān)閉；近端乙狀結(jié)腸經(jīng)左側(cè)腹膜外行永久性造瘺。B組患者進(jìn)行腹腔鏡Miles手術(shù)：全身麻醉成功后使患者保持截石位，人工創(chuàng)建腹壓13～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺點(diǎn)位于臍上緣10 mm，隨后置入腹腔鏡。右側(cè)下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作1個(gè)主操作孔，采用四孔法或五孔法操作。術(shù)中使用高頻電刀（安徽英特電子有限公司，型號(hào)：BC-50D）游離乙狀結(jié)腸，暴露系膜下動(dòng)脈根部，進(jìn)行夾閉后再切斷，同時(shí)切斷腸系膜下靜脈。對(duì)腸系膜下動(dòng)靜脈血管蒂進(jìn)行游離操作，經(jīng)骶前間隙，對(duì)直腸進(jìn)行銳性游離，直至肛提肌平面。常規(guī)切除肛門，從會(huì)陰之處拉出直腸、乙狀結(jié)腸，清掃淋巴結(jié)，切除結(jié)腸。左側(cè)下腹局部穿刺點(diǎn)實(shí)施單腔造瘺操作，間斷性縫合皮膚及皮下組織、深筋膜。兩組患者均于術(shù)后隨訪

3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者的圍術(shù)期失血量、術(shù)后拔管時(shí)間、初次經(jīng)口攝食時(shí)間及總住院時(shí)間。⑵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月抽取兩組患者5 mL空腹?fàn)顟B(tài)下的肘部靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后取上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BS-2800M）檢測(cè)患者血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平。⑶腸道功能。采用紀(jì)念斯隆 - 凱特林癌癥中心（MSKCC）腸道功能問卷[6]評(píng)估兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的腸道功能，MSKCC腸道功能問卷包括便急便頻（9～45分）、排便受飲食影響（5～25分）、排便感覺異常（4～20分）三部分，總分18～90分，總分越高，患者腸道功能恢復(fù)越好。⑷術(shù)后并發(fā)癥。包括腸梗阻、腹腔出血、感染、腹瀉及排尿障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑸復(fù)發(fā)率。隨訪期間，根據(jù)結(jié)腸鏡復(fù)查及腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=[復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 B組患者圍術(shù)期失血量少于A組，術(shù)后拔管時(shí)間、初次經(jīng)口攝食時(shí)間及總住院時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（均P<0.05），見

表1。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平均降低，但B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者M(jìn)SKCC腸道功能問卷評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者M(jìn)SKCC腸道功能問卷各領(lǐng)域評(píng)分及總分均降低，但B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后3個(gè)月，B組患者中復(fù)發(fā)2例（3.77%），A組患者中復(fù)發(fā)5例（9.43%），兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.612， P>0.05）。

3 討論

低位直腸癌可導(dǎo)致患者排便習(xí)慣、糞便性狀的改變，出現(xiàn)便血、貧血、腹部不適等癥狀，可引發(fā)消瘦、低熱、乏力等一系列全身癥狀，對(duì)患者的生命安全和生存質(zhì)量造成了極大的不利影響。近年來，隨著生活節(jié)奏加快及飲食結(jié)構(gòu)多樣化，低位直腸癌的發(fā)病率逐年遞增且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，采取及時(shí)有效的治療措施對(duì)于改善低位直腸癌患者的預(yù)后至關(guān)重要[7]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，在腹腔鏡指導(dǎo)下進(jìn)行探查病灶部位、切除癌變組織等一系列操作，可保持清晰的手術(shù)視野，有效保護(hù)神經(jīng)血管及周圍臟器組織，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于腹腔空間有限，盆底解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，腹腔鏡Hartmann手術(shù)的視野相對(duì)局限，易傷及神經(jīng)血管和腹腔周圍組織，引發(fā)機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的預(yù)后不利，存在一定局限性[8]。腹腔鏡Miles手術(shù)，因鏡頭旋轉(zhuǎn)、放大等效應(yīng)，加之高頻電刀應(yīng)用，能夠進(jìn)一步提高術(shù)野清晰度，輔助臨床醫(yī)師精準(zhǔn)切除、及時(shí)止血，以避免損傷神經(jīng)血管及周圍組織，有利于低位直腸癌患者的術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸和術(shù)后生活質(zhì)量的提高[9]。本研究中，B組圍術(shù)期失血量少于A組，術(shù)后拔管時(shí)間、初次經(jīng)口攝食時(shí)間、總住院時(shí)間均短于A組，這提示與常規(guī)腹腔鏡Hartmann手術(shù)比，腹腔鏡Miles手術(shù)具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，有利于縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中

出血量。

白蛋白、血紅蛋白、總蛋白可直接反映出患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是現(xiàn)代臨床貧血檢驗(yàn)中最主要的評(píng)估指標(biāo)。本研究中，術(shù)后3個(gè)月B組患者血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平，MSKCC腸道功能問卷各領(lǐng)域評(píng)分及總分均高于A組，這提示腹腔鏡Miles手術(shù)較常規(guī)腹腔鏡Hartmann手術(shù)對(duì)患者腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生的影響較小。分析其原因，在腹腔鏡指導(dǎo)下手術(shù)可準(zhǔn)確辨別神經(jīng)血管、解剖間隙，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)解剖，有利于減輕牽拉刺激，患者耐受性較高，術(shù)后疼痛程度較輕，有利于患者術(shù)后早期下CJjZMzJdRtOqw2TSOhbomuUTN+X7rvg17GnR9gZ9two=床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能的改善，減輕手術(shù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能的影響；此外，腹腔鏡Miles手術(shù)操作精準(zhǔn)，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷輕微，失血量較少，可在一定程度上減少對(duì)白蛋白及血紅蛋白的消耗[10]。最后，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和術(shù)后

3個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究為單一中心研究、隨訪周期短等因素有關(guān)，存在一定局限性，結(jié)果可能存在一定偏移有關(guān)。

綜上，與常規(guī)腹腔鏡Hartmann手術(shù)比，腹腔鏡Miles手術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌患者的治療，有利于縮短患者住院時(shí)間，提高臨床治療效率，減少術(shù)中出血量，減輕對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能的影響，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。但本研究納入的研究對(duì)象較為單一、隨訪周期短，仍存在一定局限性，后續(xù)應(yīng)延長(zhǎng)隨訪周期、開展多中心深入研究。

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1 作者簡(jiǎn)介：陸俊，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸疾病的治療。