［摘要］" 患者女，72歲，診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征、陣發(fā)性心房顫動”等，反復(fù)發(fā)作頭昏、視物黑矇，考慮由心動過緩所致，擬行起搏器治療，但術(shù)前患者心房顫動發(fā)作，術(shù)前、術(shù)中均未轉(zhuǎn)為竇性心律。為了避免右心室起搏的危害，術(shù)中行左束支區(qū)域起搏，并在損傷電流指導(dǎo)下植入心房電極，術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律，心房電極起搏功能正常，起搏參數(shù)良好。術(shù)后1個月復(fù)診，測試心房、心室電極參數(shù)良好。

［關(guān)鍵詞］" 病態(tài)竇房結(jié)綜合征；陣發(fā)性心房顫動；心房電極；損傷電流；左束支區(qū)域起搏

［中圖分類號］" R541.75; R540.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0362-03

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.010

［引用格式］" 馮宇，鐘文，陳旸，等. 心房顫動時損傷電流指導(dǎo)心房電極植入1例［J］. 實用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 362-364.

基金項目：" 四川省衛(wèi)健委干保課題（川干研2023-201）

作者單位：" 611535 四川 成都，四川省人民醫(yī)院邛崍醫(yī)院，邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院心血管內(nèi)科（馮宇，鐘文，吳闖舉）；610072 四川 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（陳旸，唐藝加）

作者簡介： 馮宇，主治醫(yī)師，主要從事起搏與心電生理相關(guān)研究。

通信作者： 吳闖舉，E-mail： wcjsmj123@163.com

患者因“反復(fù)黑矇、頭昏1年”入院。1年前，患者反復(fù)出現(xiàn)黑矇伴頭昏，入院10 d前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，長程動態(tài)心電圖提示：記錄時間6天15小時4分，竇性心律，竇性停搏，間歇性心房顫動（簡稱房顫），平均心率" 87次/min，最慢心率40次/min，最快心率177次/min（房顫時），＞2.0 s的停搏230次，最長5.47 s。入院時患者為房顫心律（圖1A），入院后數(shù)小時自行轉(zhuǎn)為竇性心律（圖1B）。

心臟彩超提示：左心房增大為37 mm，左心室47 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)64%。入院前患者已在當(dāng)?shù)匾?guī)律服用艾多沙班抗凝，30 mg，1次/d，因其為癥狀性竇性停搏及陣發(fā)性房顫，所以計劃植入雙腔起搏器，并使用錦江電子LEAD7000多導(dǎo)儀進(jìn)行記錄和測量（損傷電流通道設(shè)置高通0.4 Hz、低通200 Hz，走紙速度25 mm/s，測量時根據(jù)情況調(diào)整）。術(shù)前患者再次發(fā)作房顫，貼體表除顫電極片，植入臨時起搏器后予以同步直流電150 J電復(fù)律2次（邁瑞，BeneHeart D2），但未能成功轉(zhuǎn)為竇性心律，故決定術(shù)中先植入心室電極，待其成功植入后再嘗試復(fù)律并植入心房電極。以左束支區(qū)域起搏方式植入心室電極，使用5318臨時起搏器（美敦力）測試，心室電極參數(shù)正常。靜脈注射胺碘酮150 mg，15 min后予以同步直流電200 J電復(fù)律，心律轉(zhuǎn)為竇性心律后數(shù)秒再次變?yōu)榉款澬穆桑▓D2）。

由于竇性心律難以維持，因此放棄復(fù)律，轉(zhuǎn)而嘗試在房顫心律下植入心房電極。經(jīng)心房多部位測試，感知均在0.5 mV以下。因房顫發(fā)作，無法測試閾值，無有效植入靶點。多次嘗試后在右心房游離壁找到一靶點（圖3），心房電極（美敦力5076-52）旋入后測得電極參數(shù)感知0.5 mV，阻抗1 210 Ω。心房電極旋入即刻損傷電流振幅在2.19～2.95 mV范圍內(nèi)波動（圖4），隨后保留電極。

固定心房、心室電極后連接起搏器（美敦力X3DR01）。本例患者返回病房后靜脈泵入胺碘酮（前6 h為60 mg/h，之后為30 mg/h），于手術(shù)當(dāng)日夜間房顫終止，心律轉(zhuǎn)為心房起搏心律，之后停止靜脈使用胺碘酮。于術(shù)后次日程控起搏器，程控前心電圖提示心房起搏（圖5），測得心房電極參數(shù)閾值0.5 V/0.4 ms，感知2.3 mV，阻抗570 Ω；心室電極參數(shù)閾值0.5 V/0.4 ms，感知8.0 mV，阻抗513 Ω。術(shù)后1個月患者復(fù)診，其黑矇、頭昏癥狀消失，程控起搏器提示心房電極參數(shù)良好（閾值0.75 V/0.4 ms，感知2.0 mV，阻抗590 Ω）。

討論" 在房顫發(fā)作時，植入心房電極存在一定的挑戰(zhàn)，主要原因是心房電極閾值無法測定。既往研究顯示，術(shù)中以心房電極感知參數(shù)作為房顫發(fā)作時植入心房電極的參考依據(jù)具有可行性［1-2］，并對感知參數(shù)給出了推薦［2］，但房顫發(fā)作時心房波振幅要小于竇性心律時［3］，不能保證所有患者都達(dá)到推薦的感知。本例患者出現(xiàn)感知低下，因此不適用于該方法。目前國內(nèi)小樣本研究顯示，根據(jù)損傷電流的振幅大小嘗試在房顫發(fā)作時植入心房電極是可行的［4］，但對損傷電流振幅需要多大才能獲得良好的閾值尚未明確，也不清楚房顫心律下的心房損傷電流振幅大小和竇性心律時有無差異。本例患者體表心電圖提示房顫，但腔內(nèi)電圖提示心房電極靶點位置的心律相對整齊，頻率lt;350次/min，低于房顫自身頻率，考慮是由于右心房在房顫時作為被驅(qū)動心腔，房顫維持部位不在右心房所致。因心房頻率過快，閾值無法測試，多部位嘗試感知均在0.5 mV以內(nèi)，考慮在閾值和感知無法參考時可參考損傷電流。本例患者心房電極旋入心房后測得的損傷電流為2.19～2.95 mV，與盛琴慧等［5］報道的竇性心律時，在心房電極閾值等參數(shù)令人滿意的靶點測得的心房電極損傷電流的波動范圍一致，且根據(jù)損傷電流可預(yù)測起搏電極的穩(wěn)定性及性能［6］，故推測該部位在轉(zhuǎn)律后可獲得令人滿意的起搏參數(shù)，遂決定在該部位保留電極。

損傷電流于1979年被發(fā)現(xiàn)，可以用于預(yù)測導(dǎo)線的穩(wěn)定性及性能［6］，人們對其的應(yīng)用也隨著主動電極的應(yīng)用而興起。損傷電流的產(chǎn)生機(jī)制尚未明確，目前主要有損傷電流學(xué)說、離子流學(xué)說、除極受阻學(xué)說，這些學(xué)說都是基于有電學(xué)功能的心肌細(xì)胞受損而提出的。由于瘢痕組織無電學(xué)特性，因此心房電極旋入后不會產(chǎn)生損傷電流，而損傷電流一旦產(chǎn)生，就說明該部位存在有電學(xué)功能的心肌細(xì)胞。研究顯示，損傷電流大小和電極頭端旋入深度相關(guān)［7］。由此可見，如果起搏器植入術(shù)中不能獲得足夠大的損傷電流，則可以推測電極旋入深度不夠，或旋入部位的心肌細(xì)胞存在異常，而無論是上述哪種情況，均不適合在該部位保留電極。有研究顯示，竇性心律時，心房電極旋入后損傷電流明顯，即使即刻閾值較高，在隨后的觀察中也可下降到所要求的范圍，且高閾值狀態(tài)可超過20 min并在長期隨訪中保持穩(wěn)定［5］。所以，在竇性心律下心房電極旋入即刻，相較于即刻的感知、閾值等參數(shù)，足夠大的損傷電流對電極植入的指導(dǎo)價值可能更高，但至于在房顫心律下它是否也適用，尚未可知。

對于本例患者，術(shù)者利用損傷電流振幅大小來指導(dǎo)心房電極植入，在術(shù)后獲得了令人滿意的起搏參數(shù)，但在房顫心律下如何應(yīng)用損傷電流指導(dǎo)心房電極植入仍有很多問題尚未解決，如最小損傷電流振幅，損傷電流的持續(xù)時間、振幅大小與閾值的關(guān)系及遠(yuǎn)期效果如何等。要回答好這些問題，還有待今后開展更多研究。

參考文獻(xiàn)

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［5］盛琴慧， 褚松筠， 王玉玲， 等. 損傷電流在主動電極導(dǎo)線植入術(shù)中的臨床價值和應(yīng)用［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2021， 35（2）： 158-162.

［6］REDFEARN DP， GULA LJ， KRAHN AD， et al. Current of injury predicts acute performance of catheter-delivered active fixation pacing leads［J］. Pacing Clin Electrophysiol， 2007， 30（12）： 1438-1444.

［7］沙來買提·沙力， 劉恩燾， 賈林， 等. 起搏分析儀測定的兔離體心臟損傷電流與主動電極導(dǎo)線穩(wěn)定性的關(guān)系［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2011， 25（3）： 241-244.

（收稿日期： 2024-04-11）

（本文編輯： 顧艷）