醫(yī)療資源短缺時(shí)，誰(shuí)應(yīng)該優(yōu)先被救治？患有先天重疾的嬰兒是否應(yīng)該生下來(lái)？如何正確看待代孕？你愿意捐獻(xiàn)器官嗎？治療無(wú)望時(shí)，是否有權(quán)選擇安樂(lè)死？……這一系列隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步而出現(xiàn)的生命倫理難題，是與我們每個(gè)人的生命息息相關(guān)的拷問(wèn)，是現(xiàn)代社會(huì)無(wú)法回避的難題。

生殖超出了自然法則的框架

自然的親子關(guān)系一定是有自然受精、妊娠、生產(chǎn)這樣的流程。這里的“自然”意味著人類無(wú)法干預(yù)這個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程超越了人類意志。

當(dāng)然結(jié)婚生子可以說(shuō)是伴侶雙方商量后決定的，但并非只要雙方商定就一定能生出孩子。妊娠和生育過(guò)程中，最緊要的就是非人類意志可控的部分，人類既不能決定自己的出生，也不能決定他人的出生。雖然我們總是說(shuō)“生”孩子，但其實(shí)不如說(shuō)是被“賜予”孩子更合適，因?yàn)楹⒆邮亲匀缓蜕咸斓亩髻n。但有了體外受精后這些就全變了。

就是這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的改變，讓這個(gè)以前隱藏的環(huán)節(jié)被展現(xiàn)在了人類的眼前，產(chǎn)生了可以人為干預(yù)的余地。

比較容易理解的是卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）。當(dāng)精子極少或精子活力不足時(shí)，體外受精就不容易成功，因此開發(fā)出了這種借助顯微操作儀將精子或精子細(xì)胞直接送入卵母細(xì)胞質(zhì)內(nèi)或卵周隙中實(shí)現(xiàn)受精的技術(shù)。

雖然只占到人類生育很小的一部分，但人為的介入正一步步地打破自然法則的框架。

人為干預(yù)的另一個(gè)結(jié)果是將懷孕與分娩割裂開來(lái)。在日本根津醫(yī)生發(fā)布的案例中，接受代孕的是閉經(jīng)后的女性。還有一名60歲的日本女性在美國(guó)接受他人提供的卵子后懷孕，在慈惠醫(yī)大順利生產(chǎn)，一度也成為當(dāng)時(shí)熱議的話題。

在美國(guó)甚至還出現(xiàn)了不使用卵子，而用流產(chǎn)胎兒的卵母細(xì)胞制造受精卵用于生育的女性，這種情況引發(fā)了更廣泛的社會(huì)討論。而使用顯微受精技術(shù)的話，即使只用沒有尾巴的精子核也能形成受精卵。

可以說(shuō)生殖技術(shù)領(lǐng)域就是一個(gè)充滿了各種“非自然”的領(lǐng)域。

“自然主義”vs“契約主義”

在美國(guó)舊金山的案件中，出生的孩子有法律上的父母、生物學(xué)的父母、生母。一個(gè)孩子同時(shí)擁有五個(gè)父母，這樣的事情絕不會(huì)是“自然”發(fā)生的。原因還是在于體外受精技術(shù)的應(yīng)用，破壞了自然的親子關(guān)系。

以往法律上的親子關(guān)系是基于自然主義形成的。因?yàn)橛H子關(guān)系是在生殖、生育的自然過(guò)程中建立的，生身父母即為生物學(xué)父母，同時(shí)也是法律意義上的父母。

但當(dāng)體外受精這種輔助生殖技術(shù)出現(xiàn)后，這種自然主義就不成立了。生物學(xué)的父母和生身父母以及法律上的父母有可能是完全不同的人。

遺傳學(xué)上的父母和生身父母可以通過(guò)生物學(xué)層面來(lái)理解，在這個(gè)階段自然主義還是可行的。但法律上的父母即使用生物學(xué)也無(wú)法自動(dòng)確定。自然主義行不通了。

在舊金山的案件審判中，委托代孕的夫婦被認(rèn)定為法律意義上的父母，但夫婦中的男性主張由于自己和孩子并沒有遺傳學(xué)上的關(guān)聯(lián)，因此不是孩子的父親。但是在最終的審判中法律重視的是他委托了代孕，形成了契約。也就是說(shuō)在判定法律意義上的父母時(shí)，法院并非依據(jù)自然主義，而是依據(jù)契約主義作出了判決。

的確，法律意義上的親子關(guān)系和生物學(xué)意義上的親子關(guān)系并不在一個(gè)層面。人類的親子關(guān)系依附于文化及社會(huì)制度。法律上的親子關(guān)系和遺傳學(xué)上的親子關(guān)系不同，根據(jù)不同申報(bào)程序，可能發(fā)生變化。

自然主義與契約主義開始拔河，結(jié)果就出現(xiàn)了各種各樣圍繞著親子關(guān)系的訴訟。

代孕媽媽

2020年5月，由于新冠疫情發(fā)展迅猛，世界各國(guó)嚴(yán)格管控出入境。據(jù)美聯(lián)社報(bào)道，烏克蘭由于出入境限制，有大約100名新生兒在相應(yīng)的代孕醫(yī)院等待被領(lǐng)走。許多國(guó)外的新聞機(jī)構(gòu)也報(bào)道了這些并排躺在嬰兒床上的新生兒。

烏克蘭法律承認(rèn)商業(yè)代孕，也接受外國(guó)人的委托。接受代孕的女性可以得到大約200萬(wàn)日元的報(bào)酬。烏克蘭開展代孕業(yè)務(wù)的醫(yī)院約有50家，負(fù)責(zé)在孩子出生后接手并轉(zhuǎn)交給委托人。代孕母親和委托人不會(huì)直接接觸。

據(jù)美聯(lián)社報(bào)道，受新冠疫情封城的影響，美國(guó)、英國(guó)、意大利、西班牙、法國(guó)、德國(guó)、墨西哥等12個(gè)國(guó)家的委托人無(wú)法入境烏克蘭，新生兒只好在醫(yī)院等待。

這些新生兒的報(bào)道出現(xiàn)時(shí)，日本一家專門介紹烏克蘭代孕的中介機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站顯示，他們與烏克蘭首都基輔的兩家醫(yī)院簽訂了合同，除了幫助委托人處理逗留期間的各種事務(wù)之外，還提供心理咨詢服務(wù)。該中介宣稱在烏克蘭可以用低廉的價(jià)格實(shí)現(xiàn)代孕，并列舉出實(shí)際的費(fèi)用以證明自己的報(bào)價(jià)十分合理。網(wǎng)站列出了6.1萬(wàn)美元的代孕方案，這個(gè)費(fèi)用包括機(jī)票和逗留期間的費(fèi)用，以及付給代孕母親的報(bào)酬、體外受精和生產(chǎn)費(fèi)用等所有費(fèi)用。這家公司后來(lái)還在美國(guó)佐治亞州開展代孕中介業(yè)務(wù)。

世界各國(guó)對(duì)于代孕的反應(yīng)大相徑庭。中國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、葡萄牙、保加利亞等國(guó)禁止代孕，英國(guó)、愛爾蘭、丹麥、比利時(shí)等國(guó)，和美國(guó)新澤西州一樣禁止商業(yè)行為的代孕，但沒有金錢交易的代孕不在禁止之列。眾所周知，2014年英國(guó)同性婚姻合法化后，立即取得合法婚姻手續(xù)的英國(guó)歌手埃爾頓·約翰，早在2011年即公布通過(guò)代孕得到了和同性伴侶的第一個(gè)孩子。商業(yè)化代孕在烏克蘭和美國(guó)部分州，以及俄羅斯、印度、泰國(guó)是合法的，于是就有許多外國(guó)人去那些代孕合法化的國(guó)家委托代孕。在商業(yè)代孕中美國(guó)所需費(fèi)用最高，大約需要10萬(wàn)美元，而其他國(guó)家只需要大約一半的費(fèi)用，再加上交通費(fèi)和在當(dāng)?shù)販羝陂g的費(fèi)用，最便宜的烏克蘭也需要6.1萬(wàn)美元。

而另一起案件更是讓全世界都知道了商業(yè)代孕合法化國(guó)家會(huì)接受來(lái)自國(guó)外的委托。2014年，泰國(guó)的一位代孕母親生下了一個(gè)唐氏綜合征患兒，而來(lái)自澳大利亞的委托人拒絕領(lǐng)回這個(gè)孩子，這個(gè)案件在兩國(guó)之間引起了糾紛。同年，日本媒體大篇幅報(bào)道了日本一名男性企業(yè)家在泰國(guó)通過(guò)代孕，成了至少16個(gè)孩子的父親。這名24歲的男性通過(guò)一家中介公司找到了代孕女性。這家公司的共同創(chuàng)始人是美國(guó)佐治亞州的女醫(yī)生瑪利亞姆·庫(kù)庫(kù)納西威利，她在9個(gè)國(guó)家擁有治療不孕不育的診所。這家中介公司在世界上聲名遠(yuǎn)揚(yáng)，他們提供的代孕服務(wù)不僅成功率高，還合法。

目前，代孕早已突破了國(guó)界，只在某個(gè)國(guó)家的框架內(nèi)思考如何應(yīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)不可能了。2020年烏克蘭那100多名不能被委托人接走的新生兒就是一個(gè)再明白不過(guò)的例子。

世界各國(guó)對(duì)于代孕的反應(yīng)大相徑庭。中國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、葡萄牙、保加利亞等國(guó)禁止代孕，英國(guó)、愛爾蘭、丹麥、比利時(shí)等國(guó)，和美國(guó)新澤西州一樣禁止商業(yè)行為的代孕，但沒有金錢交易的代孕不在禁止之列。

子宮移植

2018年5月，日本NHK電視臺(tái)的《Close up現(xiàn)代》欄目播放了這樣一期節(jié)目，標(biāo)題是《已經(jīng)可以這樣了？不孕者通過(guò)“子宮移植”來(lái)得到孩子》。

子宮移植是器官移植的一種，通過(guò)移植他人的子宮達(dá)到生育的目的，屬于一種“醫(yī)療”手段。最初于2000年在沙特阿拉伯試行，2010年開始在其他國(guó)家推行。但最初的實(shí)驗(yàn)接連失敗，不是移植后的子宮壞死，就是妊娠后流產(chǎn)，直至2014年瑞典的哥德堡大學(xué)團(tuán)隊(duì)首次移植成功。負(fù)責(zé)該團(tuán)隊(duì)的教授在美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表報(bào)告時(shí)受到了史無(wú)前例的、長(zhǎng)達(dá)一分半鐘的起立鼓掌（引自石原理《生殖醫(yī)療的沖擊》一書）?？梢娮訉m移植是一項(xiàng)劃時(shí)代的技術(shù)進(jìn)步。從最初的成功案例到2020年，在美國(guó)、捷克等10多個(gè)國(guó)家，約有40名嬰兒通過(guò)這種方式出生。

日本也從2010年開始使用猴子進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，目前技術(shù)已經(jīng)成熟，可以用于人的治療。治療對(duì)象是患有羅基坦斯基綜合征（先天性子宮發(fā)育畸形）這種疾病的患者。慶應(yīng)大學(xué)的團(tuán)隊(duì)于2018年向日本醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)，計(jì)劃向5名罹患這種疾病的女性患者實(shí)施移植。2020年10月有報(bào)道指出，日本醫(yī)學(xué)會(huì)討論委員會(huì)已經(jīng)完成了報(bào)告書。

平均每4500～5000人中會(huì)有一個(gè)人罹患羅基坦斯基綜合征?；颊哂新殉驳珱]有子宮或陰道，因此可以使用病患女性的卵子在體外受精，形成受精卵后放入從他人移植來(lái)的子宮內(nèi)進(jìn)行孕育直至生產(chǎn)。子宮大多從母親或姐妹移植而來(lái)，在海外也有移植死者子宮的案例，甚至還有由于性別認(rèn)同障礙通過(guò)性別重置手術(shù)（變性手術(shù)）將子宮摘除后作為供體的案例。

無(wú)論怎樣，由于是移植他人的子宮，因此必須使用抑制排斥反應(yīng)的免疫抑制劑。觀察一年后再將受精卵放入子宮期待妊娠生產(chǎn)。生產(chǎn)時(shí)采取剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后為了避免免疫抑制劑帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)將移植的子宮摘除。在日本，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)大約需要2000萬(wàn)日元（約120萬(wàn)元人民幣）。

接受移植的人除了移植手術(shù)自身的風(fēng)險(xiǎn)之外，還有可以預(yù)見的其他各種風(fēng)險(xiǎn)。子宮提供者及出生的孩子也都可能面臨這種風(fēng)險(xiǎn)。誰(shuí)也不能保證完全安全，因此日本醫(yī)學(xué)會(huì)也不會(huì)簡(jiǎn)單地作出同意此類手術(shù)的結(jié)論。

從醫(yī)學(xué)角度來(lái)看y7aUDiSIAwMNBhz5ZgtkLw==，因罹患子宮肌瘤而摘除子宮的人也適合移植。在日本20～49歲沒有子宮的女性有6萬(wàn)～7萬(wàn)人。子宮移植的潛在患者數(shù)量巨大。雖然不能斷言子宮移植有巨大的市場(chǎng)，但可以想象有很多人都期待著能通過(guò)自己的子宮生育自己的孩子。前文中介紹的日本NHK電視臺(tái)的節(jié)目也以“新的治療選擇方案”為主題，對(duì)子宮移植進(jìn)行了介紹。

節(jié)目一開始介紹稱，在日本每五對(duì)夫婦中就有一對(duì)在進(jìn)行不孕不育治療。與國(guó)家對(duì)不孕不育治療提供援助的瑞典相比，節(jié)目指出，不孕不育治療大國(guó)日本的應(yīng)對(duì)非常不足。瑞典在世界上首次成功實(shí)施了子宮移植也是得益于國(guó)家的支持。節(jié)目中有一位女藝人作為嘉賓登場(chǎng)，講述了自己在國(guó)外通過(guò)代孕得到孩子的經(jīng)過(guò)，并介紹了日本對(duì)于不孕不育治療在理解上的偏差。

與嘉賓鎮(zhèn)定自若的講述形成對(duì)照的，是在瑞典負(fù)責(zé)采訪的主持人。在節(jié)目中她滿懷信心地介紹道，除了代孕“這一方式”外，子宮移植這種新的治療方案也即將在日本開始實(shí)施?！靶轮委煼桨浮钡摹靶隆笔窍鄬?duì)于代孕這個(gè)“舊”的治療方案而言，這也是這個(gè)介紹子宮移植的節(jié)目最讓人震驚的地方，好像他們還完全沒有意識(shí)到日本原則上依然是禁止代孕的國(guó)家。

當(dāng)然，隨著時(shí)間的推移人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)的認(rèn)識(shí)也會(huì)改變。體外受精技術(shù)就是一個(gè)典型的例子。通過(guò)體外受精出生的孩子越來(lái)越多。隨著情況的變化，人們對(duì)這一事物的接受方式也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。至于會(huì)向著什么方向變化沒有人能預(yù)料，但我們也可以思考一下正在發(fā)生什么，以后還會(huì)發(fā)生什么。

◎ 來(lái)源|當(dāng)代倫理前沿