摘要：

在上尿路結(jié)石手術(shù)中采用正確的手術(shù)體位可提供良好的手術(shù)視野、縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)能夠確?；颊叩臍獾腊踩褪孢m度。腔內(nèi)手術(shù)是腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的首選手術(shù)治療方式，術(shù)中采用傳統(tǒng)體位復(fù)發(fā)率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此有更多體位逐漸被嘗試應(yīng)用。本文綜述近年國內(nèi)外不同手術(shù)體位在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）以及PCNL聯(lián)合RIRS中的適用范圍和治療效果，并對其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以供臨床參考。

關(guān)鍵詞：殘余碎石；尿石癥；微創(chuàng)治療；手術(shù)體位；結(jié)石清除率；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡碎石術(shù)

中圖分類號：R691.4""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.08.016

Research progress of different surgical positions in the endoscopic treatment of upper urinary tract stones

DAI Liangliang1，2，3，LI Shihui1，2，3，SONG Rijin4，MENG Xianghu4，SHI Honglei1，2，3

（1.Department of Urology，Wujin Hospital Affiliated with Jiangsu University，Changzhou 213004;2.Department of Urology，Wujin Clinical College of Xuzhou Medical University，Changzhou 213004;3.Department of Urology，Changzhou Medical Center，Nanjing Medical University，Changzhou 213004;4.Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

ABSTRACT：

Surgical position is very important in upper urinary calculi surgery.The correct surgical position can provide a good surgical field of view，shorten the operation time，reduce the incidence of complications，and ensure the safety of patients’ airway and comfort.Endoscopic surgery is the preferred treatment for kidney and ureteral stones.As the traditional position causes higher recurrence rate and more complications，more positions have been experimented.This article reviews the application and therapeutic effects of different surgical positions in percutaneous nephrolithotomy （PCNL），retrograde intrarenal flexible ureteroscopic lithotripsy （RIRS） as well as their combined use，and summarizes the advantages and disadvantages for clinical reference.

KEY WORDS：residual fragments；urolithiasis;minimally invasive treatment;surgical position;stone-free rate;percutaneous nephrolithotomy;retrograde intrarenal flexible ureteroscopic lithotripsy

收稿日期：2023-10-20""" 修回日期：2024-01-18

基金項(xiàng)目：

江蘇省研究生科研與實(shí)踐創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（No.SJCX22_1880）；南京醫(yī)科大學(xué)常州醫(yī)學(xué)中心臨床研究項(xiàng)目（No.CMCC202211）

通信作者：史紅雷，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：dashi7810@163.com

作者簡介：戴亮亮，碩士研究生在讀。研究方向：泌尿系結(jié)石。E-mail：1165145250@qq.com

尿石癥是泌尿系統(tǒng)常見疾?。?］ADDINNE.Ref.{6F8C1429-DE06-4E8D-AE5C-630C23E3C293}，過去幾十年中，除沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）外，泌尿系結(jié)石的手術(shù)治療方式從傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)介入術(shù)，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal flexible ureteroscopic lithotripsy，RIRS）［2］ADDINNE.Ref.{BDE82A50-2E5C-41BE-BFB0-9A80EE4F2B21}。手術(shù)體位是指患者在手術(shù)中的姿勢和位置。正確的手術(shù)體位在上尿路結(jié)石術(shù)中能夠提供良好的手術(shù)視野、縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)確?；颊叩臍獾腊踩褪孢m度［3-4］ADDINNE.Ref.{FBFD6A9E-99D0-4C0F-8ABD-F6FC67DECDDF}。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、診療設(shè)備的改進(jìn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療尿石癥的適應(yīng)證，但傳統(tǒng)手術(shù)體位內(nèi)鏡治療可能引起高復(fù)發(fā)率、出血、感染甚至膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］ADDINNE.Ref.{503F74E9-9729-48B0-B976-A5230C12C598}。本文綜述近年來國內(nèi)外在PCNL、RIRS 以及 PCNL聯(lián)合RIRS中不同手術(shù)體位的適用情形和治療效果，并對其各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以供臨床參考，幫助進(jìn)一步提高手術(shù)的效果并減少殘余碎石等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1" 手術(shù)體位對于上尿路結(jié)石內(nèi)鏡治療的影響

目前，腔內(nèi)手術(shù)是大多數(shù)腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的首選手術(shù)治療方法［6-7］ADDINNE.Ref.{86951C60-7505-4F4A-9080-D6147BA19D49}。然而，傳統(tǒng)體位下的腔內(nèi)手術(shù)存在缺點(diǎn)：傳統(tǒng)俯臥位用于PCNL，術(shù)中需要重新調(diào)整體位，給全身麻醉的患者帶來風(fēng)險(xiǎn)，特別是病態(tài)肥胖、脊柱后凸和心肺功能不全的患者［8］ADDINNE.Ref.{E3EF32F2-CCB4-47A4-8397-7E1F297C418C}；而傳統(tǒng)截石位用于RIRS，受腎臟解剖結(jié)構(gòu)及重力作用的影響，對下極結(jié)石（lower pole calculus，LPS）難以進(jìn)行碎石取石操作，降低了結(jié)石清除率（stone-free rates，SFR）及手術(shù)效率［9］ADDINNE.Ref.{588BC105-4D9C-4E97-A10A-3019E8379389}。

因此，有學(xué)者提出通過改變患者手術(shù)體位，利用結(jié)石重力作用影響術(shù)中結(jié)石的位置和移位，或采用雙鏡聯(lián)合的方法處理結(jié)石，如VALDIVIA等［10］ADDINNE.Ref.{16C91DBB-6419-42A2-8C01-51CAD93CE6B5}提出的仰臥位、SALMAN等［11］ADDINNE.Ref.{93CEB39C-5D4A-4E34-8E45-CCB6ABDCB5C1}使用的頭低腳高位以及HAMAMOTO等［12］ADDINNE.Ref.{13CECD48-59C9-4EA5-A6A1-032616520EE0}采用的俯臥分腿位等，有助于清除腎盞中的結(jié)石，提高SFR，并減少術(shù)后并發(fā)癥。因此，充分了解不同體位的特點(diǎn)，合理選擇手術(shù)體位，對提升腔內(nèi)手術(shù)的有效性和安全性意義重大。

2" 不同手術(shù)體位PCNL治療上尿路結(jié)石

2.1" 傳統(tǒng)俯臥位

傳統(tǒng)俯臥位是77%的泌尿科醫(yī)生行PCNL治療上尿路結(jié)石時(shí)的首選患者體位，其具有穿刺面積大、器械操作空間廣泛以及腹內(nèi)器官損傷風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)［13］ADDINNE.Ref.{F08EBFB9-6261-4713-A9D9-FCFEDD7BB36A}。另外，俯臥位PCNL較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，顯著降低了治療的侵襲性。然而，該體位會影響患者的心率、血壓及術(shù)中循環(huán)，不利于麻醉及手術(shù)操作［14］ADDINNE.Ref.{0417EAD4-6BB4-4F7A-8013-873BE558B319}。且俯臥位PCNL術(shù)后并發(fā)癥特別是感染性并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，且易發(fā)展為膿毒癥或休克，對患者的預(yù)后影響較大［3，15］ADDINNE.Ref.{D1DB2A4C-C313-4A0F-9EE9-0D24A445B3B4}。研究發(fā)現(xiàn)，部分并發(fā)癥的發(fā)生可能與手術(shù)體位有關(guān)。FALAHATKAR等［16］ADDINNE.Ref.{B57A8F82-B659-4F53-A163-F9A8A59173DF}和LI等［17］ADDINNE.Ref.{81DB0888-B620-4769-B79E-19996585A891}進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)俯臥位和仰臥位PCNL的SFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仰臥位PCNL術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率更低，這可能與仰臥位PCNL手術(shù)時(shí)間短及腎盂內(nèi)壓更低有關(guān)。

為了克服傳統(tǒng)俯臥位PCNL的局限性，各種改良體位，包括仰臥位、側(cè)臥位和斜仰臥位等被提出［18］ADDINNE.Ref.{8B4B3597-B22C-41EE-A0D6-FE0ED373FA92}。

2.2" 仰臥位

為減少傳統(tǒng)俯臥位PCNL手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率［3，15］ADDINNE.Ref.{CF50F611-48D7-4233-A2E0-EA8CE09F95ED}，VALDIVIA等［10］ADDINNE.Ref.{69F95E78-C7BB-43EA-B734-ECDDAB6A2875}首次描述了仰臥位PCNL。該體位指患者取仰臥位，患側(cè)靠近手術(shù)臺，手術(shù)側(cè)腰肋部用鹽水袋抬高30°，雙下肢伸直，患側(cè)上肢固定在對側(cè)，約束帶松緊適宜。該體位能減少體位轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)、對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小、便于麻醉觀察，即使是心肺功能較差的患者仍可在嚴(yán)密監(jiān)測下實(shí)施手術(shù)。

仰臥位和俯臥位一樣具有較高的SFR，但仰臥位在縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于俯臥位。MULAY等［19］ADDINNE.Ref.{4D8D870B-F7ED-45DB-A652-03CE5C151328}比較了仰臥位（n=50）和俯臥位（n=50）下行PCNL的手術(shù)時(shí)間、安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)仰臥位較俯臥位的手術(shù)時(shí)間更短（72.24 min vs.88.12 min，Plt;0.001），而結(jié)石殘留情況無明顯差異（4例 vs.6例，P=0.63）。JAMIL等［20］ADDINNE.Ref.{30FF9A90-02A5-4BB9-99C8-049BFB6EB509}比較了623例患者在仰臥位（n=365）和俯臥位（n=258）下行PCNL的手術(shù)時(shí)間及SFR，發(fā)現(xiàn)仰臥位較俯臥位的手術(shù)時(shí)間明顯縮短［（65±2.95）min vs.（82±22.49）min，Plt;0.001］，而SFR無明顯差異（87% vs.89%，P=0.47）。KASAP等［21］ADDINNE.Ref.{E7FE5BE4-B2CF-43B7-AFE5-6F6748D801A1}對89例俯臥位和93例仰臥位PCNL患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)俯臥位術(shù)后感染率明顯高于仰臥位（18.0% vs.7.5%，P=0.034），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，俯臥位PCNL是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而仰臥位PCNL在術(shù)后感染發(fā)生率減少方面具有顯著優(yōu)勢（OR=4.511，95%CI：1.265～7.087，P=0.02）。這可能是在仰臥位下進(jìn)行PCNL時(shí)，通路鞘的方向向下，能更快地排出液體和結(jié)石碎片，保持腎臟內(nèi)的壓力在較低水平，并確保結(jié)石碎片得以順利移除，有助于減少感染、出血及腎功能損害等與腎內(nèi)高壓相關(guān)的并發(fā)癥。此外，該研究發(fā)現(xiàn)仰臥位PCNL手術(shù)時(shí)間較短［（117.1±34.1）min vs.（102.5±36.9）min，P=0.005］，可有效降低感染的發(fā)生率［21］ADDINNE.Ref.{CDB4299F-9C6F-4E30-BAF9-CF7F01C16886}。

總而言之，仰臥位PCNL具有住院時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短以及降低腎內(nèi)高壓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢。另外，對于因肌肉骨骼異常而無法俯臥的患者來說，這是一種重要的替代體位。但仰臥位PCNL的穿刺范圍有限，尤其對于上盞穿刺更面臨挑戰(zhàn)，而且由于患者雙腿分開程度不夠，無法與逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡聯(lián)合應(yīng)用［22］ADDINNE.Ref.{72923BCD-5BBA-4BBD-9C4D-A2BB7E609B24}。

2.3" 側(cè)臥位

隨著技術(shù)的進(jìn)展，超聲引導(dǎo)下行側(cè)臥位PCNL治療腎結(jié)石應(yīng)用廣泛［23-26］ADDINNE.Ref.{DBCF577C-2146-4E10-9842-0E2D55E45003}。側(cè)臥位時(shí)，重力效應(yīng)使結(jié)石下降到盆腔中，更容易進(jìn)行碎石取石操作。側(cè)臥位指患者健側(cè)臥90°，雙手臂向前伸展于雙層托手架上，約束帶固定髖部，并在腰部墊軟枕以抬高患側(cè)腰部。該體位可以減輕胸腹部壓力，提高舒適度，特別適用于肥胖和心肺功能不全的患者。

側(cè)臥位和俯臥位的手術(shù)成功率無明顯差異，但側(cè)臥位在提高SFR以及縮短手術(shù)時(shí)間方面具有顯著優(yōu)勢。KARAMI等［23］ADDINNE.Ref.{16640CB4-06E4-49F1-8F89-EFEAA7D9F6AF}報(bào)道了40例在超聲引導(dǎo)下側(cè)臥位行PCNL的結(jié)石患者，手術(shù)成功率為100%，完全排石率為85%。隨后，KARAMI等［24］ADDINNE.Ref.{C532B568-6768-4413-A985-4FF09851C167}進(jìn)一步比較了超聲引導(dǎo)下行側(cè)臥位入路組（n=30）和常規(guī)俯臥位透視引導(dǎo)入路組（n=30）行PCNL的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位較俯臥位的手術(shù)成功率高（90.0% vs.86.7%）、SFR高（13.3% vs.10.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。鮑廣兵等［25］ADDINNE.Ref.{00BCED0E-33F8-456D-8444-811DA7981EEA}比較了236例患者在俯臥位（n=118）和側(cè)臥位（n=118）下行PCNL的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)俯臥位較側(cè)臥位PCNL的SFR低（79.66% vs.90.68%）、手術(shù)時(shí)間長［（133.2±16.8）min vs.（115.7±14.3）min］、并發(fā)癥發(fā)生率高（16.95% vs.4.24%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。NGOC等［26］ADDINNE.Ref.{3F39699C-BC35-457D-ADF9-913B1BA0A0DD}評估了46例在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行側(cè)臥位PCNL治療的腎結(jié)石患者，報(bào)告的結(jié)石完全清除率為93.5%，且僅有5例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥。

綜上所述，側(cè)臥位下行PCNL具有操作簡便、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

2.4" 斜仰臥位

為提高PCNL手術(shù)安全性，有學(xué)者提出了斜仰臥位PCNL［27-28］ADDINNE.Ref.{38BCDC1D-C44B-4D9D-88F0-02663D3CBEA1}。斜仰臥位是將患者的結(jié)石側(cè)靠近手術(shù)臺邊緣，患側(cè)下肢放置在抬腿器上，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，最后將患側(cè)臀部和肩部抬高并旋轉(zhuǎn)20°～50°。斜仰臥位下行PCNL只需1次體位調(diào)整和消毒鋪巾處理，整個(gè)流程得以簡化，且健側(cè)下肢平放在軟墊上減少了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，該體位具有改善患者舒適度、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。

俯臥位與斜仰臥位在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，但在縮短手術(shù)時(shí)間、減少住院時(shí)間以及提高SFR方面斜仰臥位

明顯更優(yōu)。DENG等［27］ADDINNE.Ref.{A38BF5C0-FEC5-4184-B0CC-B816DC9143C2}比較了斜仰臥位（n=155）和俯臥位（n=216）下行PCNL的手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)斜仰臥位的無石率更高、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩組在并發(fā)癥發(fā)生率和失血量方面無明顯差異。WANG等［28］ADDINNE.Ref.{4AD09889-1DBF-4DBE-8441-EA5E07B87093}的一項(xiàng)薈萃分析納入了斜仰臥位（n=634）和俯臥位（n=551）下行PCNL的患者，發(fā)現(xiàn)結(jié)石體積較小的患者（WMD=－0.01，95%CI：－0.18～0.02，P=0.01）和身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）較高的患者（WMD=0.66，5%CI：0.29～1.03，P=0.0005）更多采取的斜仰臥位。此外，兩組的無結(jié)石率存在明顯差異 （OR=1.32，95%CI：0.98～1.78，P=0.07）。與俯臥位相比，斜仰臥位的手術(shù)時(shí)間更短（WMD=－14，95%CI：－27.00～－1.00，P=0.03），且斜仰臥位的總體并發(fā)癥顯著少于俯臥位（OR=0.59，95%CI：0.43～0.81，P=0.001）。

上述結(jié)果表明，斜仰臥位可以使患者的腰椎前凸變直，進(jìn)而擴(kuò)大手術(shù)操作區(qū)域，便于穿刺和展開腎角，為方便地進(jìn)入腎臟下極進(jìn)行碎石和取石創(chuàng)造了有利條件。斜仰臥位還有助于避免傳統(tǒng)俯臥位可能帶來的循環(huán)、通氣和麻醉方面的問題，降低了長時(shí)間手術(shù)對體質(zhì)虛弱患者的風(fēng)險(xiǎn)，提升了手術(shù)的整體療效與安全性，且特別適用于有脊柱畸形或肥胖問題的患者。

3" 不同手術(shù)體位RIRS治療上尿路結(jié)石

3.1" 傳統(tǒng)截石位

1987年BAGLEY等［29］ADDINNE.Ref.{63066FED-8706-4FC9-B2C2-378C9BEDB2DF}首次使用輸尿管軟鏡（flexible ureteroscope，f-URS）對上尿路結(jié)石進(jìn)行診斷和治療。盡管f-URS技術(shù)的發(fā)展使得手術(shù)入路的失敗率顯著降低［30］ADDINNE.Ref.{0AC1B1BA-C487-4BCC-B17C-A32A64DB9EFB}，但RIRS后的SFR更容易受到不利解剖結(jié)構(gòu)的影響，尤其是LPS，且與中極和/或上極結(jié)石相比，LPS的SFR僅為65.0%～82.5%［31］ADDINNE.Ref.{59829C9E-59A7-403B-8709-E1DF30D05563}。主要原因是下極盞與腎盂輸尿管軸之間呈銳角，傳統(tǒng)截石位下行RIRS時(shí)f-URS難以進(jìn)入下極腎盞［32］ADDINNE.Ref.{D499F826-7172-4947-8DE8-8B91DA31082D}，從而導(dǎo)致RIRS術(shù)后殘石率高達(dá)54.4%［33］ADDINNE.Ref.{BE64591E-CDD0-4C07-A357-CBA4FD99A756}。

據(jù)報(bào)道，RIRS術(shù)后的殘余碎石（residual fragments，RFs）有可能重新聚集和生長，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)甚至需要二次手術(shù)，這使RIRS的療效受到質(zhì)疑［34］ADDINNE.Ref.{79945B1F-B8E5-48B0-87D5-2E8E39E9F943}。有證據(jù)顯示RIRS術(shù)后無癥狀腎結(jié)石和殘留結(jié)石碎片的患者在術(shù)后5年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率約50%［35］ADDINNE.Ref.{25A82D07-EB58-463D-8E2D-FB9FDEDA28DA}。最新研究表明，臨床上需對RFs的存在、再生長和重復(fù)結(jié)石相關(guān)的臨床事件引起重視，及早預(yù)防復(fù)發(fā)和限制再生長［36］ADDINNE.Ref.{F6B2EC8B-E319-486E-A737-E6BF66F8E8E6}。另外，傳統(tǒng)截石位下行RIRS時(shí)腎盂和腎盞在f-URS檢查期間相對閉合，流體易逆行灌注到腎盂和腎盞中，影響腎盂內(nèi)壓力，可能引發(fā)多種并發(fā)癥［37］ADDINNE.Ref.{399FC654-1ECA-486C-9F05-4693807ECB9D}。

3.2" 頭低腳高位

30°頭低腳高（Trendelenburg）截石位進(jìn)行RIRS（tRIRS）是在傳統(tǒng)截石位的基礎(chǔ)上將手術(shù)床的頭側(cè)下降30°，該體位具有降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、便于手術(shù)操作的優(yōu)點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的遷移是影響SFR的主要因素［38］ADDINNE.Ref.{5D04AD7B-34F7-460C-B7A9-BB1C22583D6F}，而腎下盞RFs的排出會受到重力因素影響［39］ADDINNE.Ref.{72FCBCA3-4416-4D47-B25F-677A13B944A7}。因此，在考慮對腎結(jié)石進(jìn)行RIRS之前，需要防止結(jié)石或碎片遷移到腎下盞，而不是腎集合系統(tǒng)的其他部位。進(jìn)行tRIRS時(shí)，在重力作用下結(jié)石碎片移動到腎上盞或殘留在腎盂內(nèi)，遠(yuǎn)離腎下盞，f-URS更容易到達(dá)結(jié)石所在的位置并進(jìn)行碎石取石操作。

與傳統(tǒng)的截石位RIRS相比，tRIRS在提高SFR和減少手術(shù)時(shí)長方面優(yōu)勢顯著。SALMAN等［11］ADDINNE.Ref.{AE160FAD-0809-453B-A885-5F91E066E408}將100例患者隨機(jī)分配后對比了傳統(tǒng)截石位RIRS以及tRIRS，發(fā)現(xiàn)tRIRS組的SFR更高（90% vs.72%，P=0.022）且平均手術(shù)時(shí)間較短（41.8 min vs.58.2 min，Plt;0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Trendelenburg體位可能避免了二次進(jìn)行RIRS或ESWL，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本，并可作為RIRS治療腎結(jié)石的輔助方法。

3.3" T-傾斜體位

T-傾斜（Tilt）體位是對于Trendelenburg體位的進(jìn)一步優(yōu)化，主要是通過手術(shù)臺傾斜，利用重力引導(dǎo)結(jié)石或碎片向中上部移位，遠(yuǎn)離下極，促進(jìn)結(jié)石整顆排出。在T-Tilt體位下行RIRS需要先將患者按照傳統(tǒng)截石位RIRS放置，接著以Trendelenburg位15°傾斜和手術(shù)側(cè)傾斜抬高15°調(diào)整手術(shù)床。T-Tilt體位中的Trendelenburg傾向于上極，而對側(cè)旋轉(zhuǎn)抬高傾向于腎臟內(nèi)側(cè)。該體位可避免結(jié)石和碎片落入較低的腎盞，具有改善SFR、提高手術(shù)效率等優(yōu)點(diǎn)。

T-Tilt體位在SFR、縮短手術(shù)時(shí)間方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)截石位，特別對于孤立性下極結(jié)石。LIAW等［40］ADDINNE.Ref.{5F5AC9E5-3ADC-44CB-893A-78DFE4629419}比較了T-Tilt體位（n=63）和傳統(tǒng)的截石位（n=75）RIRS的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)截石位較T-Tilt體位RIRS的SFR低（76.7% vs.92.1%，P=0.015），兩組的SFR差異為17.4%（95%CI：4%～31%，P=0.005）。此外，在孤立性下極結(jié)石患者中，傳統(tǒng)截石位較T-Tilt體位RIRS的SFR低（68.2% vs.95.6%，P＜0.001），多因素分析顯示，患者體位與SFR獨(dú)立相關(guān)（OR=3.1，95%CI：1.1～9.0，P=0.044）。此外，上述研究發(fā)現(xiàn)治療前結(jié)石由于最大徑或髖部寬度/角度的原因無法從下極移位時(shí)，T-Tilt體位發(fā)揮了重要作用。

T-Tilt體位使患者在Trendelenburg位傾斜和手術(shù)側(cè)傾斜2個(gè)方向的傾斜角度均為15°，這與標(biāo)準(zhǔn)仰臥位以及機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺切除術(shù)在陡峭的Trendelenburg位置（約45°）傾斜角度更小、更安全［41］ADDINNE.Ref.{77812FC6-C723-4D03-AEF1-79A9F0820347}；另外，T-Tilt體位只需幾秒鐘就可以重新調(diào)整手術(shù)臺位置，相比側(cè)臥位或俯臥位，在保證SFR的同時(shí)，能有效縮短手術(shù)時(shí)間。因此，T-Tilt體位是RIRS中改善SFR的理想新體位。

3.4" 側(cè)臥位

由于不利的解剖結(jié)構(gòu)，RIRS對LPS的治療通常具有挑戰(zhàn)性［42］ADDINNE.Ref.{21E58CC5-C538-4F01-BE05-241D54FD103D}。在傳統(tǒng)截石位下行RIRS時(shí)，腎盂和腎盞呈“—lt;”狀分布，結(jié)石因重力作用下沉。而側(cè)臥位RIRS時(shí)，患者身體冠狀面垂直于手術(shù)臺，此時(shí)腎盂、腎盞呈“Y”形豎立，腎盂出口低于每個(gè)腎盞的位置，結(jié)合機(jī)械振動和重力效應(yīng)，LSP碎片容易掉落到腎盂，便于碎石和取石［43］ADDINNE.Ref.{EFC256A9-D930-4129-AA9B-58CAC2D2429A}。側(cè)臥位下行RIRS的體位是取健側(cè)臥位90°，患側(cè)上肢置于健側(cè)托手架固定，健側(cè)上肢置于健側(cè)臂板上，患側(cè)下肢置于健側(cè)腿架固定，通過腿架調(diào)整髖關(guān)節(jié)外展約20°～40°、屈髖80°～110°、屈膝30°～60°。移除患側(cè)腿板，并使健側(cè)腿板向下調(diào)整約20°～40°，健側(cè)下肢置于腿板上，健側(cè)髖關(guān)節(jié)外展20°～40°，屈髖30°～80°，屈膝20°～30°，該體位特別適合呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較差的高?；颊?。

側(cè)臥位RIRS在清除復(fù)雜性結(jié)石以及下極結(jié)石方面可能具備獨(dú)特的優(yōu)勢。HERRELL等［44］ADDINNE.Ref.{B97160AE-1062-4C44-8EDE-5CACB539174B}首次描述了側(cè)臥位輸尿管鏡的初步使用，該研究證實(shí)了通過調(diào)整患者的體位，可以有效利用重力效應(yīng)來清除復(fù)雜的腎盞結(jié)石和顆粒。PENG等［45］ADDINNE.Ref.{A6FB8C25-12FB-4C56-A699-B3B77B2BFA66}對21例LPS患者在側(cè)臥位下進(jìn)行RIRS，發(fā)現(xiàn)17例（81.0%）患者下極結(jié)石碎片易從腎下盞掉落到腎盂，但7例（33.3%）患者需要對腎臟區(qū)域進(jìn)行敲擊，利用振動及結(jié)石自身重力使結(jié)石移位至鏡體容易到達(dá)的地方，提高SFR。最終，術(shù)后1個(gè)月的SFR為85.7%。該研究證實(shí)了側(cè)臥位RIRS治療LPS可行且SFR較高。

側(cè)臥位RIRS是一項(xiàng)突破性技術(shù)，但樣本量較小且未進(jìn)行隊(duì)列研究。因此，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證該體位的治療效果，以更好地應(yīng)用于臨床。

4" 不同手術(shù)體位PCNL聯(lián)合RIRS治療上尿路結(jié)石

歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology，EAU）雖然建議將PCNL作為大型、鹿角形和多發(fā)性腎結(jié)石的一線治療方式［46］ADDINNE.Ref.{D59EAF70-B4D8-422F-9E42-FB8C40B639DD}，但對于復(fù)雜性腎結(jié)石，需要采用更大或多個(gè)通道入路，而傳統(tǒng)手術(shù)需要進(jìn)行分期碎石或采用輸尿管鏡碎石后改變體位進(jìn)行PCNL，改變體位的過程中結(jié)石可能遷移到輸尿管內(nèi)，增加碎石難度。在這種情況下，如果單用一種內(nèi)鏡無法完全清除結(jié)石，術(shù)者可能會同時(shí)使用2種內(nèi)鏡進(jìn)行治療［47］ADDINNE.Ref.{6B85A0C7-6931-46C8-BF38-C132102BEE51}。聯(lián)合治療可降低PCNL的出血風(fēng)險(xiǎn)，避免RIRS引起的腎盂內(nèi)壓力增加，減少灌注液外滲和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1" 俯臥分腿位

俯臥分腿位是將患者俯臥位放置，臀部移至手術(shù)床下緣以下5 cm，接著分開手術(shù)床腿板，將雙下肢外展約60°～80°，男性患者可采用Trendelenburg，以擴(kuò)大尿道生理弧度便于同時(shí)進(jìn)行RIRS和PCNL，在輸尿管鏡直視下進(jìn)行腎盞穿刺，具有提高穿刺精準(zhǔn)度及手術(shù)安全性等優(yōu)點(diǎn)。

俯臥分腿位治療泌尿系結(jié)石，可減少手術(shù)時(shí)長、提高SFR及降低并發(fā)癥發(fā)生率。HAMAMOTO等［12］ADDINNE.Ref.{F54FC03B-6F3A-4970-80CB-006272695BE1}首次納入了60例結(jié)石最大徑為（39.2±2.6）mm的患者在采取俯臥分腿位同時(shí)使用f-URS和微通道PCNL（miniPCNL）進(jìn)行治療。他們發(fā)現(xiàn)，俯臥位時(shí)在重力作用下腎臟和輸尿管向腹側(cè)移動，正常彎曲的輸尿管口與腎盂輸尿管連接處的輸尿管變直，腎盂輸尿管連接處的角度較小，有利于軟鏡進(jìn)入腎盂并到達(dá)結(jié)石位置，使逆行輸尿管腎鏡檢查和RIRS治療LPS更容易［12］ADDINNE.Ref.{45944FB4-6399-488E-9D64-60B6F6D02022}。最終所有手術(shù)均在單個(gè)通道上成功完成，平均手術(shù)時(shí)間為（120.5±6.7）min，SFR87％。YU等［48］ADDINNE.Ref.{E85D4FF1-9A57-42A4-9BB1-189FEB3A4689}納入了44例患者，結(jié)石平均最大徑為（26.1±12.7）mm，累及腎盞數(shù)量為（4.36±2.09）個(gè)，在俯臥分腿位下使用f-URS和miniPCNL進(jìn)行治療，結(jié)果顯示75%的患者達(dá)到了無結(jié)石狀態(tài)，平均手術(shù)時(shí)間為（71.1±21.8）min，殘余結(jié)石的平均數(shù)量為（2.8±2.3）個(gè)且殘余結(jié)石平均最大徑為（10.30±4.76）mm。6例患者（13.6%）出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中4例患者在術(shù)后2 d發(fā)熱，2例患者出現(xiàn)一過性術(shù)后疼痛，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前研究表明，俯臥分腿位行內(nèi)鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)（endoscopic combined with retrograde intrarenal surgery，ECRIS）是一種有前景的新方法，在同時(shí)使用2種內(nèi)窺鏡的場景下可以減少進(jìn)入點(diǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，避免腎鏡過度擺動導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。在輸尿管鏡直視下引導(dǎo)穿刺，可增加手術(shù)的安全性和成功率，減少感染發(fā)生。在重力和術(shù)中水壓的作用下結(jié)石集中于腎盂下部，易于尋找并進(jìn)行碎石取石操作。

4.2" 改良俯臥分腿位

雖然俯臥分腿位已廣泛用于ECRIS，但在實(shí)際操作中，由于行RIRS時(shí)非手術(shù)側(cè)下肢干擾較大，實(shí)際手術(shù)操作面積只有一半，特別是男性患者，因此需要對俯臥分腿位進(jìn)行改進(jìn)。改良俯臥分腿位下行ECRI時(shí)，將患者非手術(shù)側(cè)下肢外展90°、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲外展約90°并置于腿板上，同時(shí)手術(shù)側(cè)下肢與腿板保持直線狀態(tài)并外展約15°，該體位下手術(shù)器械的操作空間充足，手術(shù)操作更靈活，具有提高手術(shù)效率、避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。

改良俯臥分腿位和俯臥分腿位均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但改良俯臥分腿位在SFR方面優(yōu)于俯臥分腿位。WANG等［49］ADDINNE.Ref.{B8802B95-858F-4F0F-97AA-3C1F6BDF09C9}采用改良俯臥分腿位ECIRS治療96例腎結(jié)石平均最大徑為（32.5±10.7）mm的患者，結(jié)果相比HAMAMOTO等［50］ADDINNE.Ref.{7FFAFCEA-6CC0-4296-A0E3-C1927C02E69D}研究的俯臥分腿位下ECIRS的腎SFR（71.4%），改良體位下的首次腎結(jié)石排凈率更高，達(dá)到了75例（78.1%），同時(shí)輸尿管結(jié)石在改良體位下也可完全被清除，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

改良俯臥分腿位ECIRS治療多發(fā)性腎結(jié)石或伴有同側(cè)輸尿管結(jié)石的多發(fā)性腎結(jié)石安全有效，該體位使逆行手術(shù)更加方便，更有利于RIRS和PCNL的聯(lián)合應(yīng)用。

4.3" 改良仰臥位

臨床研究表明，俯臥位手術(shù)可能導(dǎo)致麻醉學(xué)問題，如循環(huán)、血流動力學(xué)和通氣困難，特別是肥胖患者［3］ADDINNE.Ref.{6138D412-352B-4F58-A821-39123F0B74E1}。為克服這些缺點(diǎn)IBARLUZEA等［51］改良了VALDIVIA等［10］描述的仰臥取石位，并用于治療大的和復(fù)雜的尿路結(jié)石，這種改良Galdakao-Valdivia體位在泌尿科醫(yī)生中廣泛使用［51］。

改良Galdakao-Valdivia體位是在Valdivia仰臥位的基礎(chǔ)上增加了截石位，具體是指使患者仰臥并輕微向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)在腰部下用泡沫楔形支撐以抬高患側(cè)腹部20°～25°，患側(cè)下肢伸直，對側(cè)下肢屈曲并外展的體位。該體位為同時(shí)進(jìn)行RIRS提供了足夠的操作空間，并具有改善患者的心率、血壓、循環(huán)，提高手術(shù)安全性以及增加患者舒適度的優(yōu)點(diǎn)。

改良Galdakao-Valdivia體位與俯臥分腿位均具有較高的SFR，但改良Galdakao-Valdivia體位在縮短手術(shù)時(shí)間、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢。一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)研究比較了ECIRS中俯臥分腿位和改良Galdakao-Valdivia位的安全性和有效性，結(jié)果顯示改良Galdakao-Valdivia位下ECIRS可獲得與俯臥分腿位相同的SFR，但尿路感染和尿路損傷等并發(fā)癥發(fā)生率更低少［52］ADDINNE.Ref.{1745671E-4F36-401A-80A9-6AB7B061D436}。該體位方便插管，麻醉方面優(yōu)勢明顯，又可同時(shí)允許輸尿管鏡進(jìn)入而不改變體位，對縮短手術(shù)時(shí)間，降低腎盂壓力，減少液體吸收風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。但相比俯臥位，該體位下腎穿刺空間有限，尤其是

對于結(jié)石處于腎盞上部者，增加了內(nèi)臟損傷風(fēng)險(xiǎn)［53］ADDINNE.Ref.{62AB4DCD-F3C5-4A05-A626-2F14E18E1572}。同時(shí)對于肥胖患者，這種體位會增加從皮膚到腎臟的距離，從而延長腎鏡通道，減弱腎鏡的活動性，因此需要更大的扭矩來操縱，增加了腎實(shí)質(zhì)損害和通道出血的可能性［54］ADDINNE.Ref.{35C7C771-3042-4B80-A2BF-66A31FA43AF9}。

為此，MIOOULLAR等［55］ADDINNE.Ref.{DE8AB922-8427-4DE8-9DF0-F27D6CAA5EA4}進(jìn)一步改進(jìn)了上述改良Galdakao-Valdivia體位，通過在患側(cè)肋骨架下使用3 L鹽水袋和在患側(cè)骨盆下使用小凝膠墊，使患者傾斜15°。此時(shí)，腰部在沒有支撐的情況下為腎臟通路提供了更多空間。該姿勢相比改良Galdakao-Valdivia體位，患側(cè)腹部暴露面積更大，順行進(jìn)入腎通路更容易，可以實(shí)現(xiàn)進(jìn)針入路更陡峭。與標(biāo)準(zhǔn)俯臥位相比，改良的軀干側(cè)臥位可改善心血管和呼吸功能，降低視覺和神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)［56］ADDINNE.Ref.{0B216B5E-A5A0-4E2D-9F19-1F523B409B06}，但對肌肉骨骼合并癥患者不適用。

5" 展" 望

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)體位造成的療效及安全性方面的影響逐漸成為泌尿外科醫(yī)師在臨床治療中

考慮的重要因素。對于手術(shù)體位的選擇，未來可能會采用基于人工智能技術(shù)的決策系統(tǒng)，根據(jù)患者的臨床信息

選擇最優(yōu)的手術(shù)體位，以提高手術(shù)效果和患者治療體驗(yàn)。

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（編輯" 郭楚君）