[摘 要] 著色牙會(huì)對(duì)面容的美觀產(chǎn)生負(fù)面影響，冷光美白作為一種保守改善牙齒顏色的技術(shù)，較為廣泛地應(yīng)用于臨床，可改善生理性黃牙、氟斑牙與四環(huán)素牙的顏色。本文從著色牙發(fā)生機(jī)制及冷光美白的有效性與安全性出發(fā)，就該技術(shù)的治療效果以及對(duì)牙髓、軟組織、牙體硬組織的影響作一綜述，以期為臨床該技術(shù)的合理使用提供一定參考。

[關(guān)鍵詞] 冷光美白；著色牙；氟斑牙；四環(huán)素牙

[中圖分類號(hào)] R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-4949（2024）15-0183-04

Research Progress of Cold Light Whitening in the Treatment of Discolored Teeth

FANG Yi

（Stomatological Hospital of Zhejiang University School of Medicine/Zhejiang University School of Stomatology/Zhejiang Clinical Medical Research Center of Oral Diseases/Zhejiang Key Laboratory of Oral Biomedical Research /Zhejiang Cancer Research Institute of Zhejiang University/Zhejiang Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

[Abstract] Discolored teeth will have a negative impact on the beauty of the face. As a conservative technology to improve tooth color， cold light whitening is widely used in clinical practice， which can improve the color of physiological yellow teeth， dental fluorosis and tetracycline teeth. Based on the mechanism of discolored teeth and the effectiveness and safety of cold light whitening， this paper reviews the therapeutic effect of this technique and its influence on dental pulp， soft tissue and hard tissue， in order to provide some reference for the rational use of this technique in clinic.

[Key words] Cold light bleaching； Discolored teeth； Dental fluorosis； Tetracycline teeth

著色牙（discolored teeth）會(huì)對(duì)人們?nèi)菝苍斐梢欢ǖ呢?fù)面影響。隨著人們對(duì)美觀追求的日益提升，如何改善牙齒的顏色、擁有一口潔白的牙齒日漸成為人們關(guān)注的問(wèn)題。牙齒漂白技術(shù)作為一種非侵入性的治療方法，可改善著色牙，且接受度較高。一般認(rèn)為，漂白治療的技術(shù)原理為氧化還原反應(yīng)，漂白劑解離產(chǎn)生的活性氧向牙體組織內(nèi)部擴(kuò)散的過(guò)程中，通過(guò)氧化還原反應(yīng)破壞色素分子的雙鍵從而減少發(fā)色[1，2]。冷光美白技術(shù)屬于診室漂白治療（in-office bleaching）的一種，在我國(guó)應(yīng)用較廣泛。該技術(shù)使用的漂白劑含 35%過(guò)氧化氫，以及直徑<20 mm的二氧化硅、少量氟化鈣、過(guò)氧化錳、氧化鎂、三氧化二鐵及甲基纖維等輔料[3]。高濃度的過(guò)氧化氫具有較高的反應(yīng)活性，此外還利用可見(jiàn)藍(lán)光（波長(zhǎng)480～520 nm）快速激活漂白反應(yīng)，可迅速發(fā)回作用，一次治療即可獲得肉眼可見(jiàn)的改觀。另一方面，冷光燈配有濾光片，可消除有害的紅外線（波長(zhǎng)>750 nm），減少對(duì)牙髓的熱刺激，同時(shí)還可消除紫外線（波長(zhǎng)<380 nm），減少紫外線輻射對(duì)活細(xì)胞的損傷[3]。本文圍繞冷光美白技術(shù)的有效性與安全性，對(duì)研究現(xiàn)狀作一綜述，總結(jié)該技術(shù)的治療效果以及對(duì)牙髓、軟組織、牙體硬組織的影響，以期為臨床該技術(shù)的合理使用提供一定參考。

1 著色牙發(fā)生機(jī)制

著色牙是一系列牙齒顏色異常的臨床現(xiàn)象，根據(jù)著色的部位和病因，著色牙可分為外源性著色和內(nèi)源性著色。外源性著色是由茶、咖啡、煙草、藥物等外源性色素或細(xì)菌代謝產(chǎn)生的色素在靜電力和范德華力的作用下吸附到牙齒表面引起的，牙齒內(nèi)部結(jié)構(gòu)保持正常。外源性著色的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，消除病因、噴砂或拋光可去除大部分的色素，頑固者可能需要漂白治療。內(nèi)源性著色牙病因多樣，牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)發(fā)育不全、牙齒的增齡性改變、外傷、牙髓病變、某些全身性疾病（如卟啉病、高膽紅素?。?、地方性因素（如氟斑牙）、醫(yī)源性因素（如四環(huán)素、銀汞合金充填體、根管內(nèi)使用酚醛樹(shù)脂等）都可導(dǎo)致內(nèi)源性著色，并且可伴有牙發(fā)育的異常。治療方案需根據(jù)著色的程度進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括漂白治療、樹(shù)脂修復(fù)、全冠修復(fù)等[4]。也有學(xué)者[5]提出第三種居于兩者之間的著色方式，由外源性色素通過(guò)釉質(zhì)缺陷（發(fā)育缺陷或牙齒磨耗、牙齦退縮、齲齒等獲得性缺陷）進(jìn)入牙齒結(jié)構(gòu)內(nèi)而產(chǎn)生。

2 冷光美白治療著色牙的有效性

冷光美白主要用于改善生理性變色牙（包括增齡性變色牙和遺傳性變色牙）、氟斑牙與四環(huán)素牙的顏色，其治療效果得到了廣泛的印證。冷光美白對(duì)不同病因著色牙的治療效果存在差異。

2.1 生理性變色牙 冷光美白對(duì)生理性變色牙的治療效果較好，近5年來(lái)報(bào)道總有效率可達(dá)92.70%～100.00%[6-8]，平均提高（7.22±2.59）個(gè)色階[7]。值得注意的是，這些臨床研究中均采用視覺(jué)評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)治療效果，主觀性較強(qiáng)，且在實(shí)際使用中可能存在無(wú)色標(biāo)對(duì)應(yīng)的情況，結(jié)合比色儀法、計(jì)算機(jī)分析數(shù)碼圖像法等兩種以上評(píng)價(jià)方法會(huì)比單獨(dú)使用視覺(jué)評(píng)價(jià)法更全面。

2.2 氟斑牙 氟斑牙是早期慢性氟中毒在口頜系統(tǒng)的表現(xiàn)，其病因在于過(guò)量的氟于牙齒發(fā)育礦化期進(jìn)入人體，抑制牙胚中成釉細(xì)胞的堿性磷酸酶活性，從而導(dǎo)致釉柱過(guò)度礦化和釉柱間質(zhì)礦化不良。氟斑牙釉質(zhì)表面呈疏松多孔狀，易于吸附外來(lái)色素而產(chǎn)生氟斑，氟斑主要分布于釉質(zhì)的外1/3層。其臨床特點(diǎn)為同一時(shí)期萌出牙的釉質(zhì)上出現(xiàn)白堊色-褐色的斑塊，嚴(yán)重者釉質(zhì)可進(jìn)一步發(fā)生塌陷，造成釉質(zhì)缺損[4，9]。冷光美白對(duì)輕中度氟斑牙的治療效果較好，經(jīng)一次治療后即可檢測(cè)到色差值（△E）較術(shù)前存在顯著性差異，使用Vitapan比色板進(jìn)行視覺(jué)比色也得到了相似的結(jié)果，盡管在1年的隨訪期內(nèi)觀察到漂白效果的下降，但總有效率仍維持在90%以上[10]。研究顯示[7]，重度氟斑牙經(jīng)冷光美白治療后改善程度小于輕中度氟斑牙，于陽(yáng)陽(yáng)等[11]使用HSB模型進(jìn)一步分析了氟斑牙的治療效果，認(rèn)為氟斑牙的嚴(yán)重程度影響了色相和飽和度，從而影響治療效果，而與亮度無(wú)明顯相關(guān)性。為進(jìn)一步改善氟斑牙的色澤，也有學(xué)者[10，12]嘗試聯(lián)合運(yùn)用冷光美白與微研磨技術(shù)或滲透樹(shù)脂，取得了較好的治療效果。

2.3 四環(huán)素牙 在牙齒發(fā)育礦化期，人體攝入的四環(huán)素族藥物可被結(jié)合到牙組織內(nèi)使牙著色，引起四環(huán)素牙。四環(huán)素牙著色的程度與陽(yáng)光的照射、四環(huán)素種類、劑量、給藥次數(shù)有關(guān)，表現(xiàn)為黃-灰褐色的顏色改變，有時(shí)也合并牙釉質(zhì)發(fā)育不全[4]。與氟斑牙類似，在四環(huán)素牙中也以輕度或中度者效果較好。程蕙娟等[13]使用視覺(jué)比色法評(píng)價(jià)總有效率，輕度組為81.8%，中度組為70.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用Crystaleye分光光度比色儀進(jìn)一步分區(qū)域評(píng)價(jià)漂白效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，四環(huán)素牙頸部與切端、頸部與體部的△E值差異有顯著性，可能與牙頸部釉質(zhì)厚度小，過(guò)氧化氫更容易到達(dá)牙本質(zhì)層發(fā)揮作用有關(guān)。在效果維持方面59b3d5b2285579e1f11d781b7f142df8，劉欣等[14]報(bào)告術(shù)后1年隨訪時(shí)8.33%的患者再次出現(xiàn)牙齒顏色變黃。而重度四環(huán)素牙的總有效率相比輕、中度四環(huán)素牙均降低，原因在于四環(huán)素大部分與牙本質(zhì)結(jié)合，而冷光美白的漂白劑主要滲透至牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)淺層[15]。

3 冷光美白治療著色牙的安全性

3.1 對(duì)牙髓的影響 漂白引起的牙齒敏感是活髓牙漂白最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為溫度刺激下或自發(fā)出現(xiàn)的牙齒不適甚至疼痛。據(jù)報(bào)道[16，17]，診室漂白治療后牙齒敏感的發(fā)生率可達(dá)50%～86%，推測(cè)牙齒敏感的發(fā)生是由于牙髓周圍成牙本質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的瞬時(shí)受體電位錨蛋白1（TRPA1）受體被過(guò)氧化氫激活造成的，而與治療中使用光照沒(méi)有必然聯(lián)系。在一項(xiàng)組織學(xué)研究中[18]，對(duì)平均年齡16.2歲的患者進(jìn)行38%過(guò)氧化氫凝膠10 min×3次診間漂白治療后，約75%的受試下前牙在鏡下觀察到冠髓壞死的表現(xiàn)，并伴隨第三期牙本質(zhì)沉積與輕度局部炎癥反應(yīng)，而前磨牙則與對(duì)照組無(wú)明顯差異，維持了正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，這一結(jié)果提示牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)厚度影響了過(guò)氧化氫通過(guò)牙齒硬組織擴(kuò)散到牙髓腔的過(guò)程，導(dǎo)致前牙比后牙更嚴(yán)重的牙髓損傷和術(shù)后敏感。盡管如此，臨床實(shí)踐中觀察到的牙齒敏感大多數(shù)是一過(guò)性的，張麗娟等[19]對(duì)50例接受冷光美白的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙齒敏感的癥狀在術(shù)后1周內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)，并且沒(méi)有觀察到牙髓炎的發(fā)生。臨床研究中發(fā)現(xiàn)[20，21]，在冷光美白治療前或治療后使用含硝酸鉀的抗敏牙膏都能達(dá)到減輕牙齒敏感的作用，提高了患者的就診體驗(yàn)，其原理在于鉀離子能從牙齒表面滲透至牙髓腔，作用于牙髓組織中的神經(jīng)末梢，阻斷復(fù)極化過(guò)程，從而降低牙髓神經(jīng)纖維的敏感性，產(chǎn)生抗敏效果。

3.2 對(duì)軟組織的影響 軟組織灼傷是另一種重要的并發(fā)癥。在操作過(guò)程應(yīng)注意充分使用橡皮障、唇頰拉鉤、牙齦屏障樹(shù)脂等隔離技術(shù)避免口腔黏膜與漂白劑相接觸，漂白完成后應(yīng)先用棉球、紗布或強(qiáng)吸唾器清除大部分余留的漂白劑，再用水沖洗牙面。一旦發(fā)生灼傷，可在灼傷處外用過(guò)氧化氫酶或碳酸氫鈉溶液終止反應(yīng)，疼痛明顯者考慮局部使用皮質(zhì)醇類軟膏[16]。目前尚無(wú)證據(jù)顯示冷光美白相比其他診室漂白技術(shù)會(huì)產(chǎn)生額外的軟組織灼傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 對(duì)牙體硬組織的影響 冷白美白是一種微創(chuàng)的治療方法，不會(huì)引起牙齒宏觀結(jié)構(gòu)的改變，但是可引起牙釉質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的變化。張迪等[22]將冷光美白后的人牙釉質(zhì)置于掃描電鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)釉質(zhì)表面發(fā)生輕微脫礦，局部可見(jiàn)細(xì)小的微孔狀缺損，可見(jiàn)白色顆粒狀礦物質(zhì)沉積。隨著漂白時(shí)間延長(zhǎng)，脫礦程度呈現(xiàn)加劇的趨勢(shì)[23]。脫礦的發(fā)生主要與漂白劑的解離產(chǎn)生的氫離子有關(guān)，釉質(zhì)發(fā)生脫礦的臨界pH值為5.2～5.8，氫離子攻擊釉質(zhì)中的羥基磷灰石晶體，解離鈣離子和磷酸根離子，同時(shí)羥基磷灰石晶格中取代的碳酸根離子會(huì)對(duì)晶格中的離子排列造成干擾，使晶體更易受到氫離子的攻擊，引起脫礦[23，24]。冷光美白中配套使用的漂白劑pH值為5.0，低于臨界pH，而冷光本身不造成脫礦[3]。冷光美白帶來(lái)的釉質(zhì)脫礦是可逆的，人工唾液環(huán)境中浸泡2周后可基本恢復(fù)到術(shù)前水平[22]。值得注意的是，完整的釉質(zhì)最表層為無(wú)釉柱釉質(zhì)，這種釉質(zhì)礦化程度高，對(duì)脫礦的抵抗力強(qiáng)，而在體外研究中釉質(zhì)標(biāo)本通常被研磨和拋光，以制備一個(gè)平坦的表面進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，這個(gè)過(guò)程會(huì)去除無(wú)釉柱釉質(zhì)，暴露內(nèi)部礦化程度較低的釉柱結(jié)構(gòu)，因此觀察到的脫礦程度可能高于實(shí)際情況。

在漂白過(guò)程中，漂白劑中過(guò)氧化氫分解，釋放產(chǎn)物使釉質(zhì)中產(chǎn)生孔隙、溝槽和裂縫，粗糙度增大。體外研究的結(jié)果顯示[25，26]，隨著冷光美白時(shí)間延長(zhǎng)，釉質(zhì)粗糙度呈現(xiàn)增大的趨勢(shì)，其中前5 min的變化最大。顯微硬度測(cè)試多用于評(píng)價(jià)牙釉質(zhì)的力學(xué)性能。冷光美白對(duì)釉質(zhì)顯微硬度的影響結(jié)論并不統(tǒng)一，有研究顯示[23]，冷光美白后釉質(zhì)的顯微硬度無(wú)明顯變化，并且在20 min×3次的限度內(nèi)，延長(zhǎng)漂白時(shí)間也不會(huì)降低釉質(zhì)的顯微硬度。張迪等[22]則報(bào)道了10 min×3次冷白美白治療后即刻顯微硬度的增加。也有研究顯示[26]，單次漂白時(shí)間超過(guò)15 min時(shí)即可檢測(cè)到釉質(zhì)表面顯微硬度發(fā)生顯著下降。這種差異可能與漂白間隙期樣本在人工唾液中發(fā)生再礦化有關(guān)。

4 總結(jié)

冷光美白改善生理性變色牙、輕中度氟斑牙與四環(huán)素色的療效值得肯定，對(duì)于重度氟斑牙與四環(huán)素牙可能需進(jìn)一步結(jié)合其他治療方式才能達(dá)到較好的美學(xué)效果。在安全性方面，盡管存在牙齒敏感與軟組織灼傷的并發(fā)癥，并且在微觀層面上觀察到釉質(zhì)發(fā)生一些變化，并非完全“無(wú)創(chuàng)”，但未發(fā)現(xiàn)冷光美白會(huì)造成不可逆的損傷。而如何提高患者的體驗(yàn)，避免或減輕并發(fā)癥的同時(shí)延長(zhǎng)美白效果的持續(xù)性，可能是今后的研究趨勢(shì)。

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收稿日期：2024-6-20 編輯：劉雯