5月20日，英國最高法院退休法官布萊恩·朗斯塔夫發(fā)布了一項(xiàng)長達(dá)2500多頁的公共調(diào)查報(bào)告。這份名為《血液污染調(diào)查》的報(bào)告詳細(xì)講述了從20世紀(jì)70年代起，成千上萬名英國人因?yàn)檩斪⒘擞鴩裔t(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）提供的受污染的血液和血液制品而感染了艾滋病毒或丙型肝炎事件。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這起“污染血”事件的規(guī)模驚人，大約有3萬名英國人感染了艾滋病毒和丙肝，約有3000人死于注射污染血后的病毒感染。

“從1970年開始，有許多接受過血液或血液制品治療的患者死去了，有些仍在遭受痛苦。他們病痛的原因并非他們的疾病造成的，而是輸血治療本身的過錯(cuò)。他們不僅僅是唯一的受害者，很多人在不知情的情況下讓自己的愛人、家人、朋友也遭到病毒的感染，有的人眼睜睜地看著自己的親人死去。這起‘污染血’事件是英國醫(yī)療服務(wù)體系歷史上最嚴(yán)重的醫(yī)療災(zāi)難，然而這起災(zāi)難本是可以避免，也本該被避免的。”

據(jù)調(diào)查，受害者主要有兩類人群，一類是因意外如交通事故、手術(shù)事故、懷孕大出血等情況而需要輸血的人，另一類則是那些接受捐贈血漿或需要進(jìn)行輸血治療的血液類疾病患者。

在英國，大約有4000至6000名出血性疾病患者，約有1250人因此感染了艾滋病毒，其中有380人是兒童。幾乎所有的艾滋病毒感染者也感染上了丙肝，有些人還感染了乙型和丁型肝炎，感染者中四分之三的人已被確認(rèn)死亡。

據(jù)英國國家廣播公司（BBC）的預(yù)估，有多達(dá)2.7萬人在輸血后感染了丙肝，但大多數(shù)人不僅沒有確診，也不知道自己何時(shí)或因何種原因感染了病毒。丙肝被稱為“沉默的殺手”，最初可能只會引起一些癥狀，例如盜汗、腦霧、皮膚瘙癢和疲勞等。但攜帶病毒的時(shí)間每增長一年，受害者死于肝硬化和相關(guān)癌癥的概率就會增加。有多名受害者在采訪中表示，他們經(jīng)歷了長年累月的輕視與怠慢。

這份調(diào)查還披露了當(dāng)時(shí)的政府是如何降低公眾對艾滋病毒和丙肝的認(rèn)識的。20世紀(jì)90年代的一份政府內(nèi)部文件指出，“提高公眾對于艾滋病毒和丙肝的認(rèn)識不利于國民健康服務(wù)”。盡管當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部官員和NHS的工作人員意識到，輸注受污染的血液可能有致命的風(fēng)險(xiǎn)，但出于成本的考慮，官員們不僅沒有優(yōu)先照顧那些因NHS的失誤而受到傷害的人，而且壓縮了預(yù)算，他們甚至將“回頭看”的計(jì)劃推遲到1995年，這導(dǎo)致大量受感染者在肝臟受到永久性損傷前失去了治療的機(jī)會。

那些本該拯救受害者性命的治療劑最后卻奪走了他們的性命。40年過去了，“污血”事件受害者仍在等待一個(gè)公正的答復(fù)。

感染源是如何進(jìn)入英國的

對受害者安迪來說，他永遠(yuǎn)忘不了在13歲那年，母親開車帶他到郊外，然后用顫抖的聲音問他：“孩子，你知道艾滋病是什么意思嗎？”那時(shí)候的安迪只知道艾滋病是一種能殺死人的可怕疾病，可母親接下來說的話改變了他的一生，“是的，孩子，你染上了這種病?！?/p>

可安迪只是一個(gè)13歲的孩子，怎么會感染上艾滋病毒呢？

而這要從安迪罹患的血友病說起。在安迪剛出生時(shí)，他就被確診為血友病。這是一種遺傳性凝血功能異常的出血性疾病，在患者出生時(shí)便可能發(fā)作，可能會伴隨患者的一生。血友病是一種很罕見的疾病，在安迪所在的那個(gè)年代，血友病患者需要常年住院接受治療，直到一種新藥——凝血因子VIII的誕生改變了這一切。

最先嘗試注射凝血因子VIII的病人的家屬回憶道，他們被醫(yī)生告知，凝血因子VIII不會給患者帶來任何風(fēng)險(xiǎn)，患者無須住院，只需要“輕輕地刺一下，它就會改變你的生活”。

在安迪3歲的時(shí)候，勇敢的他便學(xué)會了給自己注射凝血因子VIII，他還因此成了NHS宣傳這種新藥的“海報(bào)男孩”，而那時(shí)候的他并不知道這種本該拯救他性命的藥日后卻幾乎要了他的命。

凝血因子VIII是從大量混合起來的捐獻(xiàn)血液中提取出的凝血蛋白制作而成的，這帶來了相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)，如果一個(gè)獻(xiàn)血者的血液里攜帶著艾滋病毒或丙肝，那么整批捐獻(xiàn)血液便會被污染。當(dāng)時(shí)，由于凝血因子VIII的供不應(yīng)求，英國只好從海外尤其是美國大量進(jìn)口血液制品，有一半的凝血因子VIII來自美國。然而，與大多數(shù)國家不同的是，在美國獻(xiàn)血多是有償?shù)?，很多癮君子或者囚犯們?yōu)榱四玫礁嗟腻X，會在獻(xiàn)血的時(shí)候謊稱自己從未感染過艾滋病毒或丙肝。就這樣，從20世紀(jì)60年代到80年代，美國制藥公司向這些獻(xiàn)血的人支付5美元到7美元，并以高達(dá)100美元的價(jià)格將這些血液賣給英國的制藥業(yè)供應(yīng)鏈，這為日后數(shù)萬名英國人感染艾滋病毒、丙肝埋下了禍根。

當(dāng)13歲的安迪被告知自己感染上艾滋病毒和丙肝時(shí)，他表現(xiàn)得很勇敢，他會安慰母親“你別擔(dān)心，等我長大了，我會成為一名醫(yī)生或者是科學(xué)家，我能把自己的病治好”。

如今，安迪已經(jīng)47歲了，血友病的萬能治愈辦法至今仍未被突破，安迪卻在疾病的折磨中頑強(qiáng)生活了很多年。盡管生病令他在讀書時(shí)經(jīng)常缺席學(xué)校的課程，使他沒能進(jìn)入夢想中的醫(yī)學(xué)院就讀，但安迪并未向命運(yùn)低頭。2006年，他創(chuàng)辦了“污血”組織，致力于為那些在輸血或使用血液制品時(shí)被感染了艾滋病毒或丙肝的人發(fā)聲。

從一方面來說，安迪是個(gè)幸運(yùn)者，與他一起注射過凝血因子VIII的孩子們大多數(shù)都去世了。從另一方面來說，安迪也是不幸的，他從13歲起就一直在等待一個(gè)“死刑判決”，他不知道自己能活到什么時(shí)候。

安迪的遭遇并非個(gè)例，大多數(shù)注射過凝血因子VIII的病人從未有過選擇權(quán)，醫(yī)生告訴他們這是安全且沒有任何風(fēng)險(xiǎn)的藥。受害者馬丁在13個(gè)月大的時(shí)候就開始接受凝血因子VIII的治療，盡管當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了很多關(guān)于該藥物潛在風(fēng)險(xiǎn)并致人感染的新聞，但醫(yī)生仍堅(jiān)持用該藥物給嬰幼兒進(jìn)行治療。

更可怕的是，由于那個(gè)年代的人們對于艾滋病毒的認(rèn)識不足，大多數(shù)感染了艾滋病毒的血友病兒童都遭受長年累月的孤立與污名。有的受害者被學(xué)校拒之門外，有的受害者父母被鄰居當(dāng)面指責(zé)“難道3歲的孩子就不能是同性戀嗎”，有的受害者一輩子不敢談戀愛也不敢組建家庭，直到去世都是孤獨(dú)一人。

而在不知情的情況下感染艾滋病毒，毀掉的很有可能是一家人的人生。在山姆3歲的時(shí)候，他失去了自己的雙親和妹妹。山姆的父親是一名血友病患者，他在注射了被污染的凝血因子VIII后感染了艾滋病毒，并傳給了當(dāng)時(shí)還懷著孕的妻子。山姆雖然逃過了一劫，卻從此成為孤兒。

被掩蓋的丑聞

在過去的幾十年時(shí)間里，“污染血”事件成為被隱埋的歷史。經(jīng)過受害者家屬經(jīng)年累月的抗議與申訴，在2018年，英國政府終于決定對這一事件進(jìn)行公開調(diào)查。主持“污染血”事件調(diào)查的朗斯塔夫公開表示，這起事件在“個(gè)人、集體和系統(tǒng)層面都存在錯(cuò)誤”。

早在20世紀(jì)80年代初期，英國衛(wèi)生部門和血友病的醫(yī)生們就收到了注射凝血因子VIII有可能感染艾滋病毒的警告。1983年，美國有13名血友病患者感染了艾滋病毒，這一情況立刻被美國疾控中心通報(bào)到英國。同一時(shí)期，英國頂尖的傳染病專家寫信給衛(wèi)生部門，警告他們不能再繼續(xù)使用1978年后從美國進(jìn)口的血液制品，直到查清楚艾滋病毒的感染源。

然而，英國官員卻認(rèn)為這些警告“很幼稚”，并繼續(xù)在英國的血友病患者里推廣這些從美國進(jìn)口的凝血因子VIII。直到1984年底，英國官員才意識到血液制品和艾滋病的聯(lián)系。同時(shí)，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，其實(shí)只需簡單加熱凝血因子VIII，便能大幅減少感染艾滋病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

可這種補(bǔ)救來得太晚了些，成百上千的人已經(jīng)染上了病毒。

2024年2月，維多利亞的母親莫琳死于肝癌，體重只有24公斤。在被確診的前一個(gè)月，她被診斷出了丙肝。盡管在罹患癌癥很多年前，莫琳就因?yàn)槌霈F(xiàn)過腹部疼痛而做過很多項(xiàng)檢查，可沒有醫(yī)生往丙肝的方向想。

直到莫琳生命垂危之際，維多利亞才在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)母親曾在1976年的一場大手術(shù)中接受了多次輸血，這些情況都被記錄在了她的就醫(yī)記錄里?？烧?0年過去了，無論是莫琳的醫(yī)生還是NHS的工作人員，沒有一個(gè)人來通知她，她接受的是“污染血”，她應(yīng)該盡早接受艾滋病毒或丙肝篩查，并及時(shí)介入治療。維多利亞感到很氣憤，一個(gè)20世紀(jì)80年代就被發(fā)現(xiàn)的問題，為什么在40年后才迫于公眾壓力進(jìn)行調(diào)查？

根據(jù)調(diào)查顯示，直到1995年，英國政府才開始回溯尋找那些幾十年前可能因?yàn)榻邮堋拔廴狙倍艿礁腥镜娜耍绹趦?nèi)的其他國家早在多年前就已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)查。可對于英國政府來說，這項(xiàng)關(guān)系著數(shù)萬生命的調(diào)查卻因?yàn)椤坝邢薜馁Y金”而暫緩了追蹤。當(dāng)時(shí)的一份官方報(bào)道指出，“增加檢測會給NHS帶來負(fù)擔(dān)?！?/p>

此外，朗斯塔夫在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)80年代至90年代，有3份關(guān)鍵性的政府文件已經(jīng)丟失或被銷毀，其中涉及艾滋病訴訟和英國血液安全委員會的特殊工作。這些文件是被“故意銷毀”的，因?yàn)樗鼈兛赡苌婕坝七t引入丙肝血液篩查的資料。

除了官員的不作為，醫(yī)生的怠慢與輕視也加劇了受害者的痛苦。有數(shù)據(jù)顯示，通過輸血感染丙肝的人中，有64%都是女性，尤其是那些在分娩時(shí)大出血的女性。1988年，喬在產(chǎn)后大出血時(shí)進(jìn)行了輸血，后來出現(xiàn)了疑似丙肝的癥狀，可她的醫(yī)生卻認(rèn)為這只是“產(chǎn)后抑郁癥”，給她開了抗抑郁藥，還讓她去看精神醫(yī)生，直到2015年喬才被正式確診。喬的遭遇并不是個(gè)例，由于初期丙肝表現(xiàn)出的多是腦霧、盜汗等癥狀，很多女性被醫(yī)生認(rèn)為只是更年期、抑郁癥或者是情緒問題，因而延誤了治療。

責(zé)任該由誰來承擔(dān)

對于成千上萬名像安迪這樣的受害者來說，他們一直生活在一場人造災(zāi)難中。第一，英國的官員未盡到嚴(yán)格選擇獻(xiàn)血者和篩查血液制品的職責(zé)；第二，NHS的醫(yī)生拒絕承認(rèn)錯(cuò)誤并欺騙血友病人他們已經(jīng)接受了最好的治療；第三，當(dāng)越來越多的受害者發(fā)現(xiàn)自己被感染了艾滋病毒和丙肝時(shí)，英國政府卻選擇了隱瞞真相，故意銷毀文件且拒絕承擔(dān)責(zé)任。

長期為“污染血”受害者奔走的議員戴安娜·約翰遜表示，她希望那些對這場災(zāi)難負(fù)有責(zé)任的人能夠受到正義的審判，盡管調(diào)查已經(jīng)耗時(shí)太久，一些關(guān)鍵人物可能已經(jīng)去世，但她覺得“必須對犯下的錯(cuò)負(fù)責(zé)，即使這些錯(cuò)誤是幾十年前犯下的”。

那么，誰該為這些錯(cuò)誤負(fù)責(zé)？受害者又能得到什么賠償呢？

在這起“污染血”事件中，受到最多關(guān)注的是特累洛爾學(xué)院的幸存者們。這是一所專門為血友病患者開設(shè)的學(xué)校，在1970年至1987年，這所學(xué)校的122名學(xué)生里有80人已經(jīng)死亡。他們是第一批凝血因子VIII的“實(shí)驗(yàn)小白鼠”，孩子們被注射了不同類型的試劑，試用了不同制造商生產(chǎn)的產(chǎn)品，他們的生命被認(rèn)為是“可以犧牲的”，孩子們被視作“實(shí)驗(yàn)對象”而不是“生病的孩子”。

特累洛爾學(xué)院會積極招募8歲的男孩，會給家長精美的傳單，介紹學(xué)校的優(yōu)點(diǎn)，但絕口不提臨床試驗(yàn)和研究的風(fēng)險(xiǎn)。幸存者沃里克說：“我們離正義只有一步之遙，我希望這所學(xué)校的人都能被追究責(zé)任。我們的父母曾經(jīng)如此信任這所學(xué)校，可他們卻完全背叛了這種信任?！睘?500余名受害者代理的律師柯林斯表示，特累洛爾學(xué)院現(xiàn)在可能面臨著刑事起訴。

英國首相里希·蘇納克表示，要“糾正這一歷史性錯(cuò)誤”，并將公布預(yù)計(jì)總額到100億英鎊（約900億元人民幣）的賠償方案。

其實(shí)，早在20世紀(jì)80年代末，“污染血”事件的受害者及其家屬就以醫(yī)療過失為由向政府要求賠償，但當(dāng)時(shí)的政府僅僅只是成立了一個(gè)慈善機(jī)構(gòu)，聲稱為艾滋病毒感染者提供一次性的支持。它不僅沒有承擔(dān)責(zé)任，還逼迫受害者簽署棄權(quán)書，以承諾不起訴衛(wèi)生部為條件獲得賠償金。直到該承諾簽署多年后，迫于公眾的壓力，英國政府才決定重啟獨(dú)立調(diào)查。

2022年10月，英國政府向每位幸存者和每位死者家屬支付了10萬英鎊的臨時(shí)賠償金。2024年5月21日，英國政府發(fā)布一份“污染血”事件受害者的賠償方案概要。根據(jù)方案細(xì)則，一名艾滋病毒感染者最高能獲得約260萬英鎊的賠償；一名丙肝感染者最高能獲得約80萬英鎊的賠償；同時(shí)感染了艾滋病毒和丙肝的受害者也能獲得較高的賠償金額。

除了受害者以外，賠償金也擴(kuò)大到了受害者家屬的范圍。如果感染者已離世，他們的伴侶每年能獲得1.67萬英鎊的補(bǔ)償，未成年子女每年能獲得5000多英鎊的補(bǔ)償。而那些在“污染血”事件中失去雙親的兒童，每年能獲得2.2萬英鎊的賠償。

可對很多受害者來說，賠償金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?，F(xiàn)年64歲的漢密爾頓在16歲接受眼科手術(shù)輸血時(shí)感染了丙肝，他已經(jīng)去世的雙胞胎哥哥也在手術(shù)輸血中感染了病毒。漢密爾頓在接受采訪時(shí)表示：“在我這個(gè)年紀(jì)，一次性賠償金對我來說用處不大，我們更需要的是心理和醫(yī)療支持?！?/p>

除了英國以外，包括美國和日本在內(nèi)的其他國家也面臨著類似“污染血”的丑聞。在法國，幾名高級衛(wèi)生官員于1992年因分發(fā)“污染血”而被判有罪，當(dāng)時(shí)的法國衛(wèi)生部部長后因玩忽職守被判有罪。直至今日，英國沒有任何官員被起訴或受到任何懲罰。