日前，國家醫(yī)保局會同財政部、國家稅務總局印發(fā)《關于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作的通知》，明確2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助和個人繳費標準分別較上年增加30元和20元，即每人每年分別不低于670元和400元。雖然這是自2016年以來個人繳費新增標準首次低于財政補助新增標準，但是與20年前農村居民參加醫(yī)保每年僅需繳納10元相比，漲幅已然高達40倍。

在此背景下，北大教授李玲的一個視頻引起了廣泛關注。李玲在視頻中建議開征健康稅。她認為，這樣做更加合理更加科學，能夠惠及更多的人，尤其是因為有能力的人應該幫助沒有能力的弱者。

李玲所說的“健康稅”，指的主要是居民醫(yī)保個人繳費模式應改革為按個人收入水平來繳納費用，并且在此基礎上由自愿繳納改為強制繳納。李玲稱，現在中國大約十億人繳納居民醫(yī)保，在財政補助和個人繳費方面實行的是完全平均主義。平均主義不等同于公平，相比于高收入人群，這樣的繳費方式對低收入人群而言是不公平的。而醫(yī)療保障的主要目標之一就是要公平。她說，未來無論城鎮(zhèn)、農村居民還是職工、非職工，可以完全按個人收入來征收一定比例的健康稅或健康費，這樣才是一個公平的制度，才能真正縮小所謂的醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)差距。

這番表態(tài)贏得了很多掌聲。

那么，開征健康稅，真的對中低收入人群有利嗎？真的能夠帶來醫(yī)療保障上的公平嗎？

以公平名義，反而增加了中等收入群體負擔

眾所周知，中國當前的基本醫(yī)療保險體系大體上分為兩大板塊：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保。前者覆蓋城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工及退休人員，而后者則主要面向城鄉(xiāng)居民，其中占多數的是農村居民。居民醫(yī)保參保人數遠遠超過職工醫(yī)保參保人數。根據國家醫(yī)保局發(fā)布的《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2023年底，全國基本醫(yī)療保險參保133389萬人，其中職工醫(yī)保參保37095萬人，居民醫(yī)保參保人數為96294萬人。

值得注意的是，居民參保人數與前一年相比減少了2055萬，而且這種下降趨勢已經持續(xù)了很多年了。

李玲稱，這是居民醫(yī)保目前采取的完全平均主義的“個人繳納+財政補助”的不公平的籌資方式所致。因為不同區(qū)域的居民經濟收入水平存在較大差距，對于經濟條件不那么好的家庭，一年兩三千元的居民醫(yī)保繳費是一筆很大的支出，這會降低他們的繳費積極性。

但是，李玲自己在這里恰恰陷入了“平均主義”陷阱，她沒有考慮到任何一個家庭都是有結構的。居民醫(yī)保參保人數的下降，很大程度上是逆向選擇的一個結果。

青少年和老年人更容易遭受傷病困擾，醫(yī)療費用支出相對較高，部分家庭出于經濟考慮，可能會決定只給沒有收入的小孩和老人購買醫(yī)保，而有一定收入的年輕人卻會選擇不參保。

為了便于說明，假設有這樣一個比較典型的收入不高的農村家庭，共有6口人：夫婦二人、他們的父母二人，再加上他們的子女二人。按照當前的居民醫(yī)保繳費標準，6人每年的參保費用為2400元左右。

如果按照李玲的建議，對有收入的父母開征健康稅，同時沒有收入的孩子和老人都不用繳費，又會怎么樣？

根據國家統(tǒng)計局的相關數字，2023年，農村居民人均可支配收入為21691元。由于平均數會掩蓋很多問題，我們來看農村居民可支配收入中位數，2023年這個數字為18748元，按此計算，這個有6名成員的農村家庭的收入大約為11萬元。由于前面假設這個家庭“收入不高”，不妨再打個5折，即假設該家庭年收入為5.5萬元。

這樣一來，這個家庭需要繳納的健康稅是多少呢？李玲的建議，“把居民醫(yī)保、職工醫(yī)保打通”，以健康稅形式統(tǒng)一收繳。當前職工醫(yī)保個人和單位的繳費比例分別為個人工資的 2%和10%，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的醫(yī)保繳費比例一般為8%至11%。

很容易計算，這個家庭需要繳納的健康稅應該在每年6000元左右，一般來說肯定不會少于5000元。

由此可見，開征健康稅會使這個家庭的醫(yī)保負擔比當前水平加重一倍以上。這個例子的假設也許不盡合理，計算過程也可能有不少漏洞，但是至少可以提供一些啟示。

李玲在視頻中還說，現在即便是80歲以上的無收入老人，也必須繳費才能享受醫(yī)保待遇，這太不公平了！但是這個問題在目前的制度框架下已經基本得到解決了，因為各個地方政府都出臺了對困難群眾參加居民醫(yī)保個人繳費部分給予分類資助的政策，例如，以山東省而言，2023年，醫(yī)療救助共資助了188.8萬名困難群眾參加居民醫(yī)保。

其實，稍加分析可知，健康稅劍鋒所指，在很大程度上是兩億多“靈活就業(yè)人員”。

正式的職工，現在已經按工資比例交了（個人加單位10%左右），基本上不受影響，也無法籌集更多資金。而靈活就業(yè)人員，本來可以參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，一個人每年只需交幾百元就可以了，但如果交“健康稅”，那么按收入一定比例，每個月至少要交幾百元（因為沒有單位給他交）。

在目前的經濟形勢下，對這個群體磨刀霍霍，于心何忍？

講大道理容易，政策制定不能想當然

李玲稱，醫(yī)保制度的目標之一就是公平。而公平不應該是平均主義，而是有能力的人群幫助收入水平低的人群、健康的人群幫助生病的人群，年輕的人群幫助老年的人群。采取根據個人收入情況來繳費的模式，就跟征收稅收一樣，實現在收入方面相對公平，支出方面每人得到的醫(yī)保報銷比例一樣，這才是真正的均等化。

類似這樣的大道理，聽上去似乎很能說服人。

但是，在當前的社會條件下，開征健康稅真的能縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差距、促進公平嗎？

這里涉及醫(yī)保的逆向補貼問題。從根本上說，醫(yī)保在很大程度上仍然是一種互助、共濟的制度安排。大部分人繳納的醫(yī)保其實是一時半會用不著的，但是可以通過這種途徑去幫助極少數患重大疾病的人。這種互助式保險天然很難避免逆向選擇和逆向補貼。逆向選擇很容易理解，即健康的人傾向于不投保，多病的人更愿意投保。

逆向補貼是指收入較低的人、獲得醫(yī)療服務較少的人，為收入較高、獲得醫(yī)療服務較多的人提供補貼。不妨舉一個簡單的例子，假設一個窮人和一個富人得了同一種很嚴重的病，要一百萬才能治好，報銷比例為80%，那么這個窮人因為承擔不起需要自費的那二十萬，可能決定不去治病。這樣能夠享受醫(yī)保報銷好處的就只有那個富人了，而那個富人報銷到手的錢當中，有一部分正是這個窮人交的。

逆向補貼還會發(fā)生在地區(qū)之間。當規(guī)定醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內部的所有地方都執(zhí)行統(tǒng)一的報銷比例時，醫(yī)療資源豐富的地區(qū)能夠得到的實際報銷額和實際待遇水平、可能遠遠高于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，而且醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)同時也是醫(yī)?；鹗杖胼^低的地區(qū)，從而出現醫(yī)?；鹗杖氲?、醫(yī)療資源少的地區(qū)為醫(yī)保基金收入高、醫(yī)療資源豐富的地區(qū)提供逆向補貼的情況。

從逆向補貼這個角度來看健康稅，就會發(fā)現它可能很難兌現減少城鄉(xiāng)醫(yī)保差距、促進公平的承諾。

上面的分析實際上已經表明，開征健康稅的實質，在相當大的程度上是以強制的方式，讓兩億多“靈活就業(yè)人員”多繳納一些醫(yī)保費用，從而一方面增加醫(yī)保基金收入，另一方面幫助地方政府卸下為醫(yī)保提供補貼的（至少一部分）財政負擔。更重要的是，給定當前城鄉(xiāng)居民收入差距、地區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡的現實條件，在邊際上看，開征健康稅很可能會導致這樣一個后果：讓兩億多“靈活就業(yè)人員”出錢，提高城市收入較高的群體的醫(yī)保待遇，而農村的老年人等弱勢群體的醫(yī)保待遇在相對意義上反而可能eGU2zJNz0QM46aRT/wG5rQ==會下降，從而造成更大的不公平。

這里的機制不難理解：農村的老人，由于沒有什么收入、所在地區(qū)醫(yī)療資源不足，再加上看病不便（如路途遙遠、“去城里連方向都轉不過來”等），接受醫(yī)療服務的機會比城里人（尤其是退休或離休的城里人）要少得多，因此他們實際能夠享受到的醫(yī)保待遇，相對來說也就比城里人少得多。

事實上這也就意味著，在一定程度上，從農村到城里“靈活就業(yè)”的年輕人所要繳納的健康稅，將會更多地用在城市人身上，而不是自己年老的父母身上。用上面舉的那個假想的家庭來說，就是夫婦二人多交的那些醫(yī)保費用，相對來說將更多地用于提高城里人（尤其是退休或離休的城里人）的醫(yī)保待遇，而不是用于提高自己的父母子女的醫(yī)保待遇。這似乎很難說促進了公平。

對此，雖然一時無法從現有的統(tǒng)計數據中找到直接的證據，但是間接的證據還是不難找到的。

《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年職工參保人員待遇享受人次達25.3億人次，居民醫(yī)保參保人員享受待遇26.1億人次。

另外，住院率和住院費用的對比也提供了間接證據。2023年，職工醫(yī)保參保人員住院率21.86%，其中在職職工住院率為11.93%，退休人員住院率為49.02%。次均住院費用為12175元，次均住院床日9.8天。相比之下，居民醫(yī)保參保人員住院率為20.7%，次均住院費用7674元，次均住院床日8.8天。注意到居民醫(yī)保參保人數幾乎是職工醫(yī)保的3倍，同時居民醫(yī)保參保人員中農村居民占到了多數，上面這些數字無疑可以說明不少問題。

而且，這種實質不公平還可能因為醫(yī)?？刭M而進一步惡化。例如，醫(yī)?？刭M的一個重要方面是藥品、藥械的集中采購，而集中采購的一個后果是許多高效藥物不再進入醫(yī)?；蛘咧辉诓糠执蟪鞘械拇筢t(yī)院可以獲得，那么農村居民將可能會面臨更加不公平的處境。

最后順便再提兩點。

首先，將自愿繳納的醫(yī)保費用改為強制性的稅收，必須慎之又慎，因為這意味著個人選擇權的極大壓縮，而個人選擇權的縮小，不可能沒有其他后果。

其次，“健康稅”這個提法本身，也可能是不太恰當的。因為在經濟理論和公共政策領域，健康稅這個術語向來有其明確的含義，指的是適用于煙草、酒精和含糖飲料等有可能危害健康的產品的消費稅。

在討論要不要通過稅收途徑來籌集醫(yī)?；饡r，直接用“醫(yī)保稅”可能都要比用“健康稅”合適得多。但是，也許健康稅更能吸引眼球吧。（來源：鳳凰網）

責任編輯/張元奕