【摘要】 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)（IUFM）是通過(guò)對(duì)胎心進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)，并結(jié)合胎心率在宮縮、胎動(dòng)后的變化，評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。隨著我國(guó)生育政策的改變，高齡孕產(chǎn)婦增多，妊娠合并癥、并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦增加，提高IUFM準(zhǔn)確性有助于母胎的安全。孕期的IUFM包括胎心監(jiān)護(hù)（FHM）和宮縮監(jiān)測(cè)，而宮縮監(jiān)測(cè)目前有經(jīng)體表宮縮壓力監(jiān)測(cè)的宮縮圖壓力監(jiān)測(cè)（TOCO）和通過(guò)體表監(jiān)測(cè)子宮肌電的子宮肌電監(jiān)測(cè)（EHG）兩種形式，本文將從FHM展開(kāi)綜述。

【關(guān)鍵詞】 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù) 電子胎心監(jiān)測(cè) 子宮肌電信號(hào) 新生兒結(jié)局

Application and Research Progress of Intrauterine Fetal Monitoring Methods/ZHAO Chenyu， YE Shengqin， LI Weijia， LI Qin， OU Yuhua， ZHONG Huimin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -188

[Abstract] Intrauterine fetal monitoring （IUFM） is to evaluate the intrauterine situation by monitoring the fetal heart in real time and combining the changes of fetal heart rate after uterine contraction and fetal movement. With the change of China's fertility policy， the number of elderly pregnant women and the number of pregnant women with complications and comorbidity increased. Improving the accuracy of IUFM is conducive to the safety of mother and fetus. IUFM during/5TNjJF8tk3A5q//BYLUTw== pregnancy includes fetal heart monitoring （FHM） and uterine contraction. At present， there are two types of uterine contractions monitoring： tocodynamometry （TOCO） via transcorporeal contraction pressure monitoring and electrohysterogram （EHG） via the body surface uterus myoelectricity. This article will start from FHM.

[Key words] Intrauterine fetal monitoring Electronic fetal heart monitoring Uterus myoelectricity signal Neonatal outcomes

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510260， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.041

胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)（intrauterine fetal monitoring，IUFM）是通過(guò)對(duì)胎心進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并結(jié)合胎心率在宮縮、胎動(dòng)后的變化，評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況[1]。隨著我國(guó)生育政策的改變，高齡孕產(chǎn)婦增多，妊娠合并癥、并發(fā)癥孕產(chǎn)婦增加，提高IUFM準(zhǔn)確性有助于母胎的安全[2-3]。目前臨床常用的體表IUFM易受外界環(huán)境及母體個(gè)體化的影響；同時(shí)，醫(yī)護(hù)對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)報(bào)告的判讀差異增加了假陰性、假陽(yáng)性的發(fā)生。及時(shí)準(zhǔn)確判斷胎兒宮內(nèi)狀況，避免新生兒不良結(jié)局，是“健康中國(guó)2030”規(guī)劃中的一個(gè)重要內(nèi)容。本文就IUFM展開(kāi)綜述。

1818年法蘭西的瑞士醫(yī)生Mayor將耳朵貼在孕婦腹壁直接聽(tīng)診胎兒心率，開(kāi)啟了IUFM模式。隨后出現(xiàn)木筒聽(tīng)診胎心率。20世紀(jì)50年代，Edward Hon首次運(yùn)用胎兒頭皮電極進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，這是連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)時(shí)代的開(kāi)始[4]。20世紀(jì)末，胎心監(jiān)護(hù)（fetal heart monitoring，F(xiàn)HM）開(kāi)始成為保障圍產(chǎn)期胎兒宮內(nèi)情況的重要安全措施之一[5]。FHM通常以監(jiān)測(cè)胎心率的變化判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況，胎兒心率出現(xiàn)過(guò)快或過(guò)緩都提示胎兒缺氧的可能[6-8]。孕期的IUFM包括FHM和宮縮監(jiān)測(cè)。

1 FHM

FHM是評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況最直接的方式，目前國(guó)內(nèi)外常用方式有胎心監(jiān)護(hù)儀（foetus electrocardiogram monitor，F(xiàn)EM）和胎兒心電圖（fetal electrocardiography，F(xiàn)ECG）。

1.1 FEM

FEM是利用超聲波的多普勒效應(yīng)及其他物理特性（如反射、衰弱、分辨力、穿透力等），通過(guò)持續(xù)不斷向胎兒發(fā)射超聲波并回收回聲信號(hào)，后進(jìn)行分析提取數(shù)據(jù)后形成圖形報(bào)告。這是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多使用的方法。將FEM的胎心率探頭涂上耦合劑，后放置于孕婦腹部胎心最清晰處，再用彈性腹帶固定，然后開(kāi)始進(jìn)行胎心率的持續(xù)監(jiān)護(hù)。此方法較為簡(jiǎn)潔、安全，但需注意孕婦體位要求：孕婦左側(cè)臥45°或坐位，避免孕婦出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，從而影響胎盤(pán)血流和胎兒氧供導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧[6-7]。

1.1.1 FEM的分類(lèi) 目前臨床最常使用的是胎心宮縮監(jiān)測(cè)，又稱胎心宮縮描記圖（cardiotocography，CTG），其包含F(xiàn)HM和宮腔壓力外監(jiān)測(cè)，CTG最早可用于妊娠28周，但此時(shí)期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，其呈現(xiàn)的CTG結(jié)果會(huì)使觀察者在解讀時(shí)引起誤解，高危孕產(chǎn)婦可以從妊娠32周開(kāi)始進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但具體監(jiān)測(cè)孕周暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.1.2 胎監(jiān)圖的判讀標(biāo)準(zhǔn) CTG的判讀主要是以胎監(jiān)評(píng)分和胎心監(jiān)護(hù)三級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[4]。CTG由胎心率線和宮縮線兩部分組成。

1.1.2.1 胎監(jiān)評(píng)分系統(tǒng) 正常胎心率基線在110～160次/min，若胎心率基線>160次/min稱為胎心心動(dòng)過(guò)速，其可能提示胎兒宮內(nèi)缺氧或胎盤(pán)血流灌注不足，多數(shù)情況下可通過(guò)左側(cè)臥位和吸氧改善；若胎心率基線<110次/min則稱為胎心心動(dòng)過(guò)緩，生理學(xué)上一過(guò)性的胎心率下降主要與外周化學(xué)反射有關(guān)[10]，因此產(chǎn)前因胎兒活動(dòng)引起的臍帶受壓和產(chǎn)時(shí)因?qū)m縮導(dǎo)致的胎頭受壓分別是觸發(fā)了機(jī)械性反射和壓力反射介導(dǎo)的減速[11]。而明顯的胎心率減速在排除胎兒的心臟功能異常后，可能與胎兒窘迫及胎盤(pán)功能不良有關(guān)[12]。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)威克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科研究中心的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將羊胎兒處于一種慢性缺氧狀態(tài)，5 d后反復(fù)進(jìn)行臍帶閉塞處理共4次（每隔30 min持續(xù)閉塞5 min），發(fā)現(xiàn)慢性缺氧胎兒在閉塞的第2、3和4次時(shí)心率下降幅度更大，并且在最后一次閉塞時(shí)有更嚴(yán)重的低血壓情況發(fā)生[13]，這表明本就有慢性缺氧的胎兒在臍帶受擠壓后，對(duì)胎兒心血管系統(tǒng)會(huì)有不利的影響。胎心率減速分為早期減速、變異減速及晚期減速。（1）早期減速：減速開(kāi)始時(shí)間與宮縮一致，因胎兒胎頭受壓所致。由于胎兒個(gè)體化差異，比如健康的胎兒臨產(chǎn)后胎心率會(huì)出現(xiàn)早期減速情況，而一些健康狀態(tài)較差的胎兒，如胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR），此類(lèi)胎兒在胎頭受到子宮的機(jī)械壓力后會(huì)自覺(jué)減少非必要的肌肉運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致CTG軌跡上的早期減速發(fā)生，但并不代表胎兒有缺氧或酸中毒，這只是胎兒自我調(diào)節(jié)的表現(xiàn)。（2）變異減速：減速是快速下降且快速恢復(fù)，減速時(shí)間與宮縮不一致，是減速中最常見(jiàn)的，是壓力感受器介導(dǎo)的對(duì)動(dòng)脈壓力升高的一種反應(yīng)。如臍帶受壓會(huì)出現(xiàn)此種減速，很少與胎兒缺氧和酸中毒有關(guān)；若發(fā)展成晚期減速即有可能提示胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒，比如宮縮時(shí)出現(xiàn)的變異減速在宮縮結(jié)束時(shí)，胎心率未能恢復(fù)到基線水平，則認(rèn)為這是一種復(fù)雜的變異減速，與晚期減速的生理意義相同[7，14]。（3）晚期減速：是要重視的減速，宮縮結(jié)束時(shí)減速開(kāi)始。若出現(xiàn)晚期減速但基線變異正常，可繼續(xù)期待療法[15]，但若基線缺乏變異或變異減少，則提示胎兒有低氧血癥的發(fā)生，通常與急性胎兒缺氧和酸中毒有關(guān)，需要緊急干預(yù)[6]。

1.1.2.2 胎心監(jiān)護(hù)三級(jí)分類(lèi)系統(tǒng) Ⅰ類(lèi)胎心率軌跡：基線胎心率為110～160次/min；胎心率基線變異性中等；無(wú)延遲或可變減速；存在或不存在早期減速、加速。Ⅱ類(lèi)胎心率軌跡：包括所有未分類(lèi)為Ⅰ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)的胎心率追蹤。Ⅱ類(lèi)追蹤可能相當(dāng)于臨床護(hù)理中遇到的追蹤，包括以下情況：（1）心動(dòng)過(guò)緩不伴有基線變異性缺失或胎心率基線存在變異性而無(wú)反復(fù)減速；（2）顯著的基線變異性，存在加速；（3）胎兒刺激后無(wú)誘發(fā)加速度周期性或偶發(fā)性減速；（4）伴有最小或中等基線變異性的反復(fù)可變減速；（5）延長(zhǎng)減速>2 min但<10 min；（6）具有中等基線變異性的復(fù)發(fā)性遲發(fā)性減速；（7）具有其他特征的可變減速，如緩慢返回基線、過(guò)沖或峰值。Ⅲ類(lèi)胎心率軌跡：包括以下任何一項(xiàng)，胎心率無(wú)基線變異性或存在反復(fù)延遲減速、反復(fù)可變減速、胎心過(guò)緩、正弦波型[16]。

1.1.3 FEM的圖形判讀 由美國(guó)皇家橡樹(shù)博蒙特醫(yī)院和羅切斯特山奧克蘭大學(xué)威廉·博蒙特醫(yī)學(xué)院聯(lián)合發(fā)表的，一項(xiàng)涉及2013—2016年密歇根州東南部12 067對(duì)母嬰的回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示：12 067對(duì)母嬰中有10 939對(duì)有FEM出現(xiàn)異常FEM圖形；FHR出現(xiàn)加速與新生兒不良結(jié)局呈負(fù)相關(guān)，主要表現(xiàn)在CTG顯示胎心率的加速出現(xiàn)在胎兒活動(dòng)狀態(tài)[17]，這是因?yàn)樘?dòng)后出現(xiàn)胎心率加速時(shí)，胎兒通過(guò)胎盤(pán)接收來(lái)自母體的氧氣，排出CO2，避免CO2的蓄積，達(dá)到一定的酸穩(wěn)定，是提示胎兒情況良好的體現(xiàn)[18-19]，當(dāng)這種穩(wěn)定被打破時(shí)，如臍帶、胎頭受壓長(zhǎng)時(shí)間不能緩解導(dǎo)致胎盤(pán)不能有效的清除CO2，使其酸性物質(zhì)堆積，導(dǎo)致胎兒酸中毒的發(fā)生。另一項(xiàng)由Cahill等[20]進(jìn)行的包括5 388名、大于37周孕婦的試驗(yàn)，分析其胎心監(jiān)護(hù)報(bào)告，重點(diǎn)對(duì)其減速部分進(jìn)行了研究，他們提取了減速的3部分，（1）緩慢返回基線：減速最低點(diǎn)返回基線時(shí)間超過(guò)30 s；（2）過(guò)沖：減速過(guò)后的繼發(fā)性心率加速超過(guò)15次/min或超過(guò)基線20 s；（3）尖峰：減速出現(xiàn)前后的加速，至少加速15次，每次持續(xù)>15 s，并且將具有上述其中一項(xiàng)或多項(xiàng)的胎心監(jiān)護(hù)圖均將其歸納為非典型減速，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒酸血癥在減速中出現(xiàn)尖峰的部分發(fā)生率較高，但由于胎心率的變化并不是特殊標(biāo)志物，且大數(shù)據(jù)表明FHM存在微小變異或不存在變異的胎兒中僅有23%的胎兒確診為酸血癥，仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)去驗(yàn)證該假設(shè)。

1.1.4 CTG的重要性及局限性 胎兒宮內(nèi)缺氧是導(dǎo)致胎兒死亡及未來(lái)成長(zhǎng)過(guò)程中認(rèn)知、發(fā)育、情感等障礙的重要原因[21]。研究顯示：高危孕產(chǎn)婦實(shí)行產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)能有助于降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其減少因胎兒窘迫導(dǎo)致的胎兒缺血缺氧性腦病、腦癱等的發(fā)生[22]。因此FHM對(duì)胎兒宮內(nèi)安全及減少新生兒不良結(jié)局有重要實(shí)際意義。

CTG是目前臨產(chǎn)常用的IUFM手段。CTG的優(yōu)點(diǎn)：體外監(jiān)測(cè)；方便、不增加感染；可重復(fù)進(jìn)行。缺點(diǎn)：經(jīng)腹部外監(jiān)測(cè)胎心率，采集信號(hào)易受母體腹主動(dòng)脈搏動(dòng)信號(hào)、胎動(dòng)、外界因素和宮縮的干擾；監(jiān)測(cè)部位局限，胎心率探頭需放在胎兒心臟在孕婦腹部的投影處；胎兒心臟較小，不易被超聲波束射中；因信號(hào)不穩(wěn)定出現(xiàn)胎心率基線不連貫等，尤其當(dāng)胎動(dòng)活躍或?qū)m縮出現(xiàn)時(shí)[23-25]。研究顯示連續(xù)使用CTG是增加急診剖宮產(chǎn)和陰道器材助產(chǎn)率的原因之一[26]，非計(jì)劃的手術(shù)增加產(chǎn)婦感染的風(fēng)險(xiǎn)及下一次妊娠時(shí)胎盤(pán)異常情況的概率[27]。

CTG能預(yù)測(cè)部分胎兒宮內(nèi)緊急情況，避免胎兒的不良結(jié)局[28]，CTG診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的假陽(yáng)性率最高可達(dá)60%[29]，因此導(dǎo)致不必要的產(chǎn)時(shí)干預(yù)增加。英國(guó)一項(xiàng)審查試驗(yàn)提示：接受連續(xù)CTG的孕婦會(huì)增加剖宮產(chǎn)率[30]，該研究建議對(duì)高危孕產(chǎn)婦，如妊娠期高血壓、FGR、早產(chǎn)、羊水糞染、母體生殖道感染等，應(yīng)在第二產(chǎn)程進(jìn)行連續(xù)CTG，甚至是胎心宮內(nèi)監(jiān)測(cè)[1，31]，而對(duì)低危孕產(chǎn)婦，建議行間歇聽(tīng)診，研究顯示間歇胎心聽(tīng)診的胎兒結(jié)局與連續(xù)CTG無(wú)明顯差別[31]。但有另外的研究提出不同意見(jiàn)，認(rèn)為高危妊娠連續(xù)CTG對(duì)降低剖宮產(chǎn)及陰道器材助產(chǎn)率并沒(méi)有益處[32]。同時(shí)，目前使用的CTG限制孕產(chǎn)婦的自由體位，增加因長(zhǎng)期臥位導(dǎo)致的母胎風(fēng)險(xiǎn)[33]。因此，臨產(chǎn)迫切需要改進(jìn)IUFM的手段：增加檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，減少誤差，提高孕產(chǎn)婦使用期間的舒適度等。

1.2 FECG

FECG是另一種胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的方法，其原理是通過(guò)捕捉胎兒心臟電信號(hào)，經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)電極在對(duì)應(yīng)的電腦系統(tǒng)上形成一個(gè)波形圖，通過(guò)對(duì)波形圖上的T波、QRS波的形態(tài)和ST段偏移的分析來(lái)判斷胎兒心臟的活動(dòng)變化[34-36]，也叫ST分析儀或STAN技術(shù)。目前可以通過(guò)FECG波形判斷胎位、是否有先天性心臟病或傳導(dǎo)阻滯、胎兒心律失常及胎兒窘迫等[37]。最早可用于妊娠16周。FECG分直接測(cè)量（內(nèi)監(jiān)測(cè)）和間接測(cè)量?jī)煞N。直接胎心監(jiān)測(cè)為內(nèi)監(jiān)測(cè)，需將電極經(jīng)陰道通過(guò)開(kāi)張的子宮頸口與胎兒頭皮相連，收集胎兒心臟電信號(hào)后形成波形圖。內(nèi)監(jiān)測(cè)有增加感染的概率[8]，難以在臨床開(kāi)展。21世紀(jì)初，體外監(jiān)測(cè)胎兒心電信號(hào)的動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)護(hù)儀器被英國(guó)Monica公司應(yīng)用于臨床，該儀器依靠6個(gè)電極片貼于母體腹部來(lái)進(jìn)行信號(hào)捕捉，胸導(dǎo)電極V放置在母親胸導(dǎo)聯(lián)V5的位置；公共電極COM放置在子宮底位置，不同孕周位置不同；接地電極GND放置在左邊恥骨聯(lián)合處或左橫位；腹導(dǎo)電極左放置在左邊恥骨聯(lián)合處或左橫位；腹導(dǎo)電極中放置在恥骨聯(lián)合中線處或頭位或臀位；腹導(dǎo)電極右放置在右邊恥骨聯(lián)合處或右橫位。

1.2.1 FECG的優(yōu)勢(shì) FECG直接持續(xù)的獲取胎兒的心電信號(hào)，上傳至ECG系統(tǒng)進(jìn)行信號(hào)分析，減少了來(lái)自由觀察者進(jìn)行判斷的個(gè)體化差異，極少出現(xiàn)胎心率成倍的增減和來(lái)自母體血管搏動(dòng)信號(hào)的干擾[38]。對(duì)于胎兒心臟結(jié)構(gòu)上的缺陷，我們無(wú)法提前干預(yù)，但是對(duì)于因客觀因素導(dǎo)致的胎兒窘迫的情況，大部分都是可以通過(guò)積極處理來(lái)改善的，其最大的優(yōu)勢(shì)就是可以快速、有效的反映胎兒心臟活動(dòng)的生理特征，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)情況的變化[39]。比如當(dāng)出現(xiàn)胎兒缺氧時(shí)，為保證身體重要器官功能，其心肌細(xì)胞會(huì)進(jìn)行糖原分解，分解出的葡萄糖和K+進(jìn)入細(xì)胞后在心電圖上會(huì)表現(xiàn)出T波變化，如T波抬高、雙相ST、T/QRS增高、陣發(fā)性T/QRS增高、T/QRS基線升高的改變。1982年Greene等進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在胎兒缺氧的情況下T/QRS比值出現(xiàn)快速增加，當(dāng)恢復(fù)正常供養(yǎng)及解除臍帶血流閉塞狀態(tài)后，T/QRS比值有所下降，由此看來(lái)ST段的改變對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的情況有一定的敏感性[40]。

1.2.2 FECG的不足及研究現(xiàn)狀 由于母體心率、母體肌肉活動(dòng)、呼吸噪聲的存在，導(dǎo)致部分胎兒心電信號(hào)提取困難，且檢測(cè)技術(shù)及量化參數(shù)在產(chǎn)科的臨床研究仍處于初步階段。近幾年，隨著信息技術(shù)的不斷提高，F(xiàn)ECG再次成為FHM的研究對(duì)象，研究者將研究方向側(cè)重于如何精準(zhǔn)的提取FECG信號(hào)和參數(shù)。田寧等[41]通過(guò)FECG監(jiān)測(cè)得到的胎兒心率短變異（short-term variation，STV）（每搏胎心率與下一搏胎心率數(shù)值的差值）、減速力（deceleration capacity，DC）（24 h內(nèi)心率整體減速的能力）和加速力（acceleration capacity，AC）（24 h內(nèi)心率整體加速的能力）這三個(gè)反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參數(shù)，初步分析了高危妊娠和胎兒窘迫的關(guān)系，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)STV、DC、AC的增加和降低對(duì)胎兒窘迫的發(fā)生有一定的提示意義。在胎兒心電圖提取方面，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究者通過(guò)研發(fā)噪聲抵消軟件算法[42]、建立數(shù)學(xué)模型（盲源分離和后小波濾波[34]）等方式進(jìn)一步完善FECG對(duì)胎兒宮內(nèi)的監(jiān)測(cè)，且均取得一定成果。

1.2.3 FECG的臨產(chǎn)應(yīng)用解讀 （1）FECG如何協(xié)助判斷胎方位。胎兒變換體位，其心臟在孕產(chǎn)婦腹壁投射的位置也會(huì)隨之改變，可通過(guò)FECG的QRS波協(xié)助判斷胎方位：當(dāng)QRS波主波向下時(shí)為臀位，孕婦心電圖和FECG的R波是同向的為臀位。這是除產(chǎn)科四步手法及超聲檢查外提示宮內(nèi)胎方位的辦法。（2）胎兒心律失常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒心電圖如出現(xiàn)R-R間期不等、QRS波寬大及胎心率變化范圍超過(guò)25～30 次/min等，可認(rèn)為胎兒心律失常[43]。（3）胎兒窘迫。若出現(xiàn)胎心率的加速變化可提示早期缺氧，胎兒通過(guò)調(diào)節(jié)胎心率進(jìn)行代償，心電圖可表現(xiàn)為R-R間期縮短，此時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，防止胎兒宮內(nèi)神經(jīng)損傷和死亡，當(dāng)出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)ST段壓低或升高[43]。

2 宮縮壓力的監(jiān)測(cè)

在臨床產(chǎn)檢中，妊娠晚期的胎心監(jiān)測(cè)往往伴隨著宮縮壓力監(jiān)測(cè)用來(lái)判斷胎兒是否能耐受宮縮壓力的推動(dòng)。原始的宮縮壓力測(cè)量是通過(guò)宮內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行宮腔壓力監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管宮腔壓力監(jiān)測(cè)（intra-uterine pressure catheter，IUP），是宮縮內(nèi)部監(jiān)測(cè)的一種方式（包括宮縮時(shí)和靜息時(shí)的宮腔壓力），更是測(cè)量宮縮壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，但此方法必須在有胎膜破裂的情況下使用，增加了胎兒宮內(nèi)感染和產(chǎn)婦發(fā)燒的風(fēng)險(xiǎn)?；贗UP金標(biāo)準(zhǔn)的前提下，衍生出了經(jīng)體表宮縮壓力監(jiān)測(cè)的宮縮圖壓力監(jiān)測(cè)（tocodynamometry，TOCO）和通過(guò)體表監(jiān)測(cè)子宮肌電的子宮肌電監(jiān)測(cè)（electrohysterogram，EHG），其中，胎心監(jiān)測(cè)儀的TOCO探頭對(duì)母胎既無(wú)創(chuàng)又操作簡(jiǎn)便成為目前最常用的監(jiān)測(cè)方式，但其適用于32周以后的孕產(chǎn)婦，對(duì)于中早孕期的孕婦監(jiān)測(cè)敏感性差，其原因在于TOCO易受母體個(gè)體化差異、體位改變和周?chē)h(huán)境影響，在測(cè)量宮縮壓力方面僅能顯示頻率，無(wú)法測(cè)出宮縮強(qiáng)度，因此EHG作為體外監(jiān)測(cè)子宮的一種無(wú)創(chuàng)模式可以直接接收來(lái)自子宮收縮時(shí)形成的肌電信號(hào)，并根據(jù)信號(hào)的大小計(jì)算出電幅度，其電幅度的大小可以提示宮縮強(qiáng)弱的程度，且最早可應(yīng)用于妊娠8周的孕婦[44]。

1921年Veit首次使用Einthoven氏電流計(jì)經(jīng)產(chǎn)婦體面記錄到了子宮電活動(dòng)，20世紀(jì)50年代Steer和Hertsch將這一電活動(dòng)定義為體表子宮肌電信號(hào)，1993年，法國(guó)Compiegne大學(xué)研究組發(fā)現(xiàn)EHG信號(hào)能夠反映肌肉纖維興奮的原始過(guò)程，是妊娠和分娩監(jiān)護(hù)的有效方式。之后陸續(xù)出現(xiàn)各領(lǐng)域的科學(xué)家研究其在早產(chǎn)、產(chǎn)程中等方面的應(yīng)用。

2.1 EHG原理

2.1.1 細(xì)胞間電離子傳遞學(xué)說(shuō)及信號(hào)采集原理 由于子宮平滑肌收縮是細(xì)胞間電離子傳遞的結(jié)果，所以EHG的原理主要采用蔗糖-隔室法通過(guò)腹部采集子宮肌細(xì)胞電活動(dòng)信號(hào)，利用平滑肌細(xì)胞的離子電傳遞（K、Na、Ca離子細(xì)胞膜內(nèi)外間的流動(dòng)-肌電偶聯(lián)），將其去極化和復(fù)極化產(chǎn)生的動(dòng)作電位作為平滑肌細(xì)胞活動(dòng)的標(biāo)志，產(chǎn)生的信號(hào)上傳至計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。子宮平滑肌細(xì)胞電頻率小于其他平滑肌生理電信號(hào)，其頻率多集中于0～5 Hz，電極采集到的電信號(hào)經(jīng)過(guò)匹配濾波算法將原始信號(hào)過(guò)濾成一種簡(jiǎn)易波形，其中使用自動(dòng)小波和希爾伯特變換方法檢測(cè)每個(gè)傳感器中與子宮肌電信號(hào)爆發(fā)活動(dòng)同步的收縮片段，并根據(jù)波形的峰值浮動(dòng)作為子宮肌電活動(dòng)的變化程度。Wayne等[45]將EHG與FEM的TOCO壓力探頭同時(shí)對(duì)同一名孕婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩種監(jiān)測(cè)方式對(duì)于宮縮的表達(dá)有較高的同步率，甚至EHG的敏感性大于FHM。

2.1.2 縫隙連接學(xué)說(shuō) 也有學(xué)者表示宮縮的產(chǎn)生是隨母體激素變化而改變細(xì)胞間縫隙連接的數(shù)量，縫隙連接在細(xì)胞間相當(dāng)于低電阻的存在，可以使電離子加速通過(guò)，繼而產(chǎn)生宮縮，在妊娠早、中期，縫隙連接數(shù)量較少，細(xì)胞間的電傳遞較為平穩(wěn)，能避免子宮肌細(xì)胞的興奮與收縮，有利于孕期的維持[46]。足月妊娠時(shí)，縫隙連接數(shù)量逐漸增多，體積也增大。分娩前，縫隙連接明顯增加，離子跨細(xì)胞產(chǎn)生的動(dòng)作電位迅速擴(kuò)散，引起肌細(xì)胞興奮與收縮，促進(jìn)分娩。

2.2 EHG的組成及連接方式

EHG由1個(gè)信號(hào)接收主探頭和不同顏色的電極頭組成（8電極配置或6電極配置），國(guó)內(nèi)最常用6電極配置，該電極安裝從左到右、由上至下，按順序可分為白色（接地電極，肚臍中心點(diǎn)右側(cè)8～12 cm）；棕色（公共電極，子宮底向下1～2 cm）；綠色（母體胸導(dǎo)電極，左側(cè)乳頭正下方8 cm）；紅色（右恥電極，肚臍中心點(diǎn)右側(cè)20°～45°方向10～15 cm）、黑色（恥中電極，恥骨聯(lián)合上4～6 cm，避開(kāi)皮膚褶皺及陰毛處）、黃色（左恥電極，肚臍中心點(diǎn)左側(cè)20°～45°方向10～15 cm），貼電極片之前分別予特質(zhì)皮膚砂紙打磨皮膚角質(zhì)，減少其因角質(zhì)層增厚影響信號(hào)采集。

2.3 EHG的研究現(xiàn)況及發(fā)展趨勢(shì)

EHG從發(fā)現(xiàn)至今已過(guò)去了半個(gè)多世紀(jì)，人們對(duì)子宮肌電活動(dòng)的探究并未停止，眾所周知，妊娠期的子宮由于孕激素的原因基本處于一種靜息狀態(tài)，隨著孕周增加，雌激素不斷升高，使肌細(xì)胞膜電位活性增強(qiáng)，對(duì)宮縮的敏感性增加，以達(dá)到分娩的目的，然而有7%的孕產(chǎn)婦宮縮會(huì)提前出現(xiàn)從而發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的主要原因，導(dǎo)致早產(chǎn)的因素較為復(fù)雜，但無(wú)一例外都是宮縮產(chǎn)生的結(jié)果。Garfield等[47]通過(guò)EHG對(duì)比了足月、早產(chǎn)分娩和非分娩患者的肌電傳播速率（propagation velocity，PV）、肌電功率（power-spectrum，PS）等相關(guān)參數(shù)，并對(duì)EHG與TOCO、子宮頸長(zhǎng)短測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)的準(zhǔn)確性進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)入院便診斷為早產(chǎn)的患者進(jìn)行TOCO和子宮頸測(cè)量的陽(yáng)性率并不高，但EHG的各項(xiàng)參數(shù)在7 d內(nèi)分娩的早產(chǎn)患者中增高顯著，因此TOCO和子宮頸測(cè)量可以篩檢出部分非早產(chǎn)的患者，但不能作為確診的手段。此外，一項(xiàng)于2016年在廣東省婦幼保健院進(jìn)行的研究，該研究同時(shí)對(duì)同一個(gè)受試者在產(chǎn)程中進(jìn)行TOCO、腹部、子宮肌電信號(hào)的采集，在三者的爆發(fā)波圖形中[48]，發(fā)現(xiàn)腹部肌電信號(hào)與TOCO波形同步，子宮肌電信號(hào)的爆發(fā)波先于前兩者，但頻率相同，可以表明產(chǎn)程中TOCO記錄的宮縮大多是對(duì)腹部壓力的反映，而腹肌的壓力可因孕產(chǎn)婦的腹部脂肪堆積程度和本體活動(dòng)產(chǎn)生變化，相比于TOCO，EHG更能準(zhǔn)確地解釋宮縮發(fā)生的基本過(guò)程。

2.4 EHG暫存在的問(wèn)題

由于EHG暫未廣泛使用于臨床，因此暫未發(fā)現(xiàn)較明顯的缺陷，在使用過(guò)程中，對(duì)于部分胎兒胎心率的顯示不太敏感，研究發(fā)現(xiàn)可能是因?yàn)樘ブ暮穸扔绊懥颂バ穆实牟杉?/p>

3 總結(jié)與展望

綜上所述，F(xiàn)HM評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況有較好的敏感度和特異度，其操作方法簡(jiǎn)單、成本低，對(duì)母嬰無(wú)放射性的影響，是當(dāng)前產(chǎn)科臨床作為初步判斷胎兒是否缺氧的首選產(chǎn)前篩查方式[44，49]，但不同的臨床產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于同一個(gè)胎監(jiān)結(jié)果的不同解釋、判讀和管理算法仍存在爭(zhēng)議。因此作為醫(yī)護(hù)工作者仍需提高對(duì)FHM的判讀能力和應(yīng)對(duì)異常胎心圖進(jìn)行提前干預(yù)的能力。由于FHM僅是對(duì)于胎心率變化的表達(dá)，易受母體血流和外界因素影響，缺乏胎兒心電信號(hào)的變化，因此，臨床上對(duì)其的參考價(jià)值存在相應(yīng)的局限性，容易導(dǎo)致不必要的產(chǎn)時(shí)干預(yù)或誤判。FECG很好的補(bǔ)足了FHM儀的這一弱點(diǎn)，但FECG的應(yīng)用仍處于萌芽階段，對(duì)其電信號(hào)提取和判讀的參數(shù)還沒(méi)有一個(gè)較為突出的方式，未來(lái)更要側(cè)重于對(duì)FECG臨床意義上面的探索。對(duì)于子宮肌電信號(hào)的監(jiān)測(cè)，這將會(huì)是一個(gè)熱門(mén)的胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)方式，尤其在剖宮產(chǎn)率逐年上升的時(shí)代，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)甚至達(dá)50%以上，據(jù)調(diào)查大多是因?yàn)轫槷a(chǎn)失敗導(dǎo)致，而導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因之一便是催引產(chǎn)失敗。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，高收入國(guó)家的催引產(chǎn)率高達(dá)20%，由于母體個(gè)體差異，有些孕產(chǎn)婦只需小劑量催產(chǎn)素便可成功，而有些卻需要更高的劑量，在過(guò)量的催產(chǎn)素引產(chǎn)的過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)或強(qiáng)直性宮縮的情況，這種不協(xié)調(diào)且過(guò)強(qiáng)的宮縮容易導(dǎo)致子宮破裂或胎兒窘迫，TOCO的監(jiān)測(cè)只能顯示出頻率，并不能體現(xiàn)強(qiáng)度，雖然有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生會(huì)進(jìn)行徒手觸摸宮縮，但此過(guò)程太久，不利于長(zhǎng)時(shí)間評(píng)估。由于宮縮是子宮電活動(dòng)的結(jié)果，胎兒的發(fā)育及分娩離不開(kāi)子宮的活動(dòng)，母體產(chǎn)后的恢復(fù)也離不開(kāi)子宮平滑肌細(xì)胞的自我修復(fù)，因此將EHG應(yīng)用于臨床去預(yù)測(cè)早產(chǎn)的可能性和分娩的臨近程度及子宮復(fù)舊能力無(wú)疑是一種較好的發(fā)展趨勢(shì)。

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（收稿日期：2024-01-10） （本文編輯：陳韻）