[摘要] 正中關(guān)系（CR） 最初應(yīng)用于無(wú)牙頜的全口義齒修復(fù)，后來(lái)逐漸應(yīng)用于有牙頜的臨床診療。關(guān)于CR在有牙頜中的應(yīng)用，一方面對(duì)其合理性有不少質(zhì)疑，如在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療中，CR是否應(yīng)作為診療核心？咬合重建修復(fù)治療中，CR是否應(yīng)作為建頜位？正畸治療中，CR是否應(yīng)作為目標(biāo)頜位？但另一方面，CR的各種臨床運(yùn)用卻是客觀存在的。根據(jù)現(xiàn)有認(rèn)知，本文匯總整理了爭(zhēng)議不大的幾種主要臨床場(chǎng)景的適用條件，初步提出了CR臨床應(yīng)用時(shí)的決策樹(shù)，供臨床參考。

[關(guān)鍵詞] 正中關(guān)系； 最大牙尖交錯(cuò)位； 髁突； 全口義齒； 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?咬合重建； 正畸治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R783 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024147

正中關(guān)系（centric relation，CR） 是口腔醫(yī)學(xué)中的一個(gè)常用術(shù)語(yǔ)，最初應(yīng)用于無(wú)牙頜的全口義齒修復(fù)，后來(lái)逐漸應(yīng)用于有牙頜的臨床診療。關(guān)于CR在有牙頜中的應(yīng)用，一直以來(lái)爭(zhēng)議較多。一方面對(duì)其合理性有質(zhì)疑，如在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療中，CR是否應(yīng)作為診療核心？咬合重建修復(fù)治療中，CR 是否應(yīng)作為建頜位？正畸治療中，CR 是否應(yīng)作為目標(biāo)頜位？另一方面，CR 的各種臨床運(yùn)用卻是客觀存在的。本文對(duì)CR的幾種主要臨床場(chǎng)景的適用條件進(jìn)行匯總整理，初步提出CR臨床應(yīng)用時(shí)的決策樹(shù)，供臨床參考。

1 CR定義的爭(zhēng)議

一直以來(lái)CR的定義爭(zhēng)議較多。從定義沿革上看，口腔修復(fù)學(xué)術(shù)語(yǔ)詞典（glossary of prosthodonticterms，GPT） 2023 年已更新至第10 版，CR 定義也從最初的下頜后退位逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的髁突前上位（表1）。經(jīng)過(guò)多年的討論，詞典中也常常以并列釋義擱置爭(zhēng)議為主，GPT-5、GPT-9 到最新版的GPT-10[1]給出了相對(duì)唯一的定義：“一種與牙齒接觸無(wú)關(guān)的上下頜關(guān)系，此時(shí)髁突抵于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，處于前上位”。盡管GPT 如此統(tǒng)一釋義，但不同觀點(diǎn)依然存在，如徐軍[2]建議在有牙頜與無(wú)牙頜中分別定義CR，前者采用髁突前上位，后者采用下頜最后位。此外，從空間幾何量分析來(lái)看，關(guān)節(jié)盤(pán)中帶正常厚度約1 mm[3]，許勒位片上最大牙尖交錯(cuò)位（maximal intercuspal position，MIP） 時(shí)關(guān)節(jié)前間隙正常大小約2.06 mm[4]。若將髁突定位至最前上位，此時(shí)可認(rèn)為關(guān)節(jié)前間隙約1 mm，從髁突最前上位至MIP，髁突前后向移位僅有1 mm[2]。那么所謂最前上位和前上位之間髁突前后向差別僅在百微米數(shù)量級(jí)，與下頜邊緣運(yùn)動(dòng)范圍1～60 mm[3]的毫米數(shù)量級(jí)相差很大。關(guān)節(jié)腔內(nèi)如此微小的差異，醫(yī)生能否通過(guò)毫米級(jí)的操作手法辨別？這些微小的差異是否或如何影響患者預(yù)后？由此可見(jiàn)，這么多年關(guān)于CR術(shù)語(yǔ)字面與內(nèi)涵上差異的紛爭(zhēng)對(duì)各類(lèi)臨床實(shí)操的影響到底有多大、是否能帶來(lái)差異性的臨床與生理價(jià)值，還缺乏充分的臨床研究證據(jù)。

CR獲取方法較多，根據(jù)醫(yī)生是否主動(dòng)施力可分為患者主導(dǎo)法（卷舌后舔法、哥特式弓法、去程序化裝置法等） 和醫(yī)生主導(dǎo)法（頦點(diǎn)引導(dǎo)法、雙手誘導(dǎo)法等） 兩類(lèi)。Kattadiyil 等[5]的最佳證據(jù)共識(shí)表明，各種獲取方法的精確度與準(zhǔn)確度無(wú)顯著差異，尚未發(fā)現(xiàn)某一方法優(yōu)于其他方法。但Hassall[6]認(rèn)為，患者主導(dǎo)法不會(huì)超過(guò)生理限度，更有益于患者健康；醫(yī)生主導(dǎo)法易受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和熟練度影響，施加過(guò)大力將對(duì)患者造成損傷，每次施力大小不穩(wěn)定將影響精確度。劉洋[7]則認(rèn)為哥特式弓法和雙手誘導(dǎo)法的可重復(fù)性均不高。MIP 也有幾種獲取方法，常用的有蠟條記錄、咬合硅橡膠記錄、堤記錄等[8]。近年來(lái)，口內(nèi)掃描儀也開(kāi)始用于獲取MIP，研究[9]證實(shí)多種口內(nèi)掃描儀獲取的MIP 與咬合硅橡膠記錄無(wú)差異。

2 CR應(yīng)用于口腔臨床不同分支領(lǐng)域的爭(zhēng)議

在臨床應(yīng)用領(lǐng)域，CR目前在無(wú)牙頜與有牙頜中均有廣泛應(yīng)用，爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中于CR在有牙頜中的應(yīng)用。CR剛提出之時(shí)，臨床應(yīng)用范圍僅限于雙頜與單頜無(wú)牙頜患者的全口或半口義齒修復(fù)，是一個(gè)參考頜位。后來(lái)CR 進(jìn)一步被更多的學(xué)家、正畸醫(yī)生等肯定，開(kāi)始普及應(yīng)用于有牙頜人群的相關(guān)臨床診療評(píng)估。同時(shí)，應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)展也帶動(dòng)了定義內(nèi)涵的更新。從1987 年開(kāi)始，GPT-5 中CR 定義的轉(zhuǎn)變就是代表學(xué)界開(kāi)始為有牙頜定義CR[2]。但隨著更多臨床證據(jù)的累積與分析，人們逐漸意識(shí)到CR 并不“完美”，是否能夠繼續(xù)用于有牙頜人群的治療也受到質(zhì)疑。

2.1 無(wú)牙頜的全口義齒修復(fù)治療

CR應(yīng)用于無(wú)牙頜修復(fù)治療的理念早已獲得學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可，沒(méi)有太多的爭(zhēng)議。從CR提出之時(shí)起，無(wú)牙頜全口義齒修復(fù)的建頜位就常采用CR。例如，2020 年第8 版規(guī)劃教材《口腔修復(fù)學(xué)》[8]就指出：“無(wú)牙頜患者上下頜關(guān)系的唯一穩(wěn)定參考位為CR”。

2.2 有牙頜的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorder，TMD） 治療

自TMD受到口腔醫(yī)生關(guān)注以來(lái)，咬合及髁突位置便一直被視為重要發(fā)病因素。學(xué)家視CR為“理想”頜位，指出CR 與MIP 兩頜位不一致是異常體征，可能引發(fā)TMD。因此CR-MIP 一致性成為了TMD 治療甚至“預(yù)防”其發(fā)生的重要目標(biāo)，CR越來(lái)越多地應(yīng)用于TMD診療過(guò)程。但CR-MIP差異與TMD 發(fā)生的相關(guān)性仍不明確，圍繞CR 治療TMD 的觀點(diǎn)始終頗具爭(zhēng)議；對(duì)CR-MIP 差異的無(wú)癥狀患者進(jìn)行治療以預(yù)防TMD的臨床診療理念也引起人們反思。具體爭(zhēng)議如下。

2.2.1 CR應(yīng)作為T(mén)MD診療核心

當(dāng)前仍有不少研究支持CR-MIP 差異與TMD的關(guān)系。與無(wú)TMD 人群相比，TMD 人群的CRMIP髁突移位幅度更大[10]。伴與不伴T(mén)MD 相關(guān)癥狀體征人群的CR-MIP 髁突移位也有顯著差異[11]。Kattadiyil 等[12]的最佳證據(jù)共識(shí)聲明認(rèn)為CR-MIP不一致與顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ） 癥狀有關(guān)。同時(shí)，許多咬合板的研究也間接提示CR 在TMD 診療中仍具有一定作用。與基于MIP 制作的咬合板相比，基于CR制作的咬合板能明顯改變髁突位置，更有助于TMD癥狀緩解[13]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14]納入的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均發(fā)現(xiàn)CR咬合板可有效緩解TMD患者疼痛。

2.2.2 CR不應(yīng)作為T(mén)MD診療核心

隨著TMD病因?qū)W的發(fā)展，心理社會(huì)因素的重要性日益受到關(guān)注，而CR-MIP 差異等單一生物學(xué)病因的作用一再削弱[15]。Jiménez-Silva 等[16]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，盡管納入的大部分研究認(rèn)為CR-MIP差異與咀嚼肌-TMJ 紊亂有關(guān)，但由于研究質(zhì)量不高、方法學(xué)異質(zhì)性大，無(wú)法獲得肯定結(jié)論，最終總結(jié)認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)仍無(wú)法正面支持CR-MIP 差異與TMD的相關(guān)性。

此外，TMD治療也朝著更保守、可逆性方向發(fā)展，僅調(diào)整髁突位置或咬合的理念受到質(zhì)疑[15]。Kandasamy 等[17]認(rèn)為，TMD 管理應(yīng)參考生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，不應(yīng)將髁突位置恢復(fù)至CR作為唯一治療目標(biāo)。Manfredini 等[18]認(rèn)為，CR 作為一個(gè)“優(yōu)越”頜位的觀點(diǎn)缺乏科學(xué)依據(jù)，這種觀點(diǎn)也與TMD的過(guò)度診療及預(yù)防有關(guān)；一味將TMD患者的MIP 調(diào)整至CR，既缺乏足夠的正面證據(jù)，同時(shí)也忽視了這類(lèi)治療可能的副作用。TMD慢性疼痛管理指南提出，應(yīng)首選認(rèn)知行為療法、下頜鍛煉等，然后選擇可逆咬合板、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療[19]。劉洪臣[20]也認(rèn)為應(yīng)從可逆性非手術(shù)治療開(kāi)始，均無(wú)效時(shí)再行不可逆性治療。與此相呼應(yīng)，已有研究[21]發(fā)現(xiàn)，基于CR 和MIP 制作的咬合板對(duì)TMD 患者肌電活動(dòng)改變、疼痛緩解的效果相似，提示TMD 治療用咬合板不必圍繞CR 設(shè)計(jì)。Greene 等[22]也不支持使用咬合板來(lái)永久改變下頜位置的行為。一項(xiàng)調(diào)查[23]發(fā)現(xiàn)，僅有30%的醫(yī)生基于CR 制作TMD 咬合板，超半數(shù)醫(yī)師根據(jù)每位患者情況靈活選擇MIP 或CR。

綜上所述，以髁突位置/CR 為核心的TMD 診斷、治療及預(yù)防理念日益受到質(zhì)疑，但在部分患者中，咬合與髁突位置仍是主要危險(xiǎn)因素，尚不能完全摒棄CR應(yīng)用。筆者認(rèn)為，還應(yīng)開(kāi)展更多的類(lèi)似TMD 相關(guān)前瞻性臨床研究，繼續(xù)篩選TMD潛在的主要發(fā)病因素?；诋?dāng)前學(xué)術(shù)界有共識(shí)的部分內(nèi)容可以認(rèn)為：對(duì)于TMD應(yīng)優(yōu)先選擇可逆性治療，必要時(shí)再行圍繞CR的不可逆咬合治療。

2.3 有牙頜的咬合重建修復(fù)治療

對(duì)于廣泛牙體缺損與牙列缺損，需要咬合重建確定新的MIP。咬合重建最早起源于一種“提升咬合”的治療方式，用修復(fù)體修復(fù)過(guò)度磨損的面而恢復(fù)垂直距離[24]。后來(lái)隨著CR 的普及應(yīng)用，20 世紀(jì)80 年代起便有研究[25]開(kāi)始強(qiáng)調(diào)CR在咬合重建中的重要意義，CR在咬合重建修復(fù)治療中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。但是近年有學(xué)者[17]在有牙頜咬合重建中提出了全盤(pán)否定CR而完全圍繞MIP 行咬合重建的思路，引發(fā)了新的思考。具體爭(zhēng)議如下。

2.3.1 基于CR進(jìn)行咬合重建

對(duì)大部分學(xué)者而言，CR仍是有牙頜咬合重建首選目標(biāo)頜位。Kattadiyil 等[12]認(rèn)為仍需要基于CR確定有牙頜咬合重建參考頜位，認(rèn)同CR-MIP 差異與TMD 的相關(guān)性，CR-MIP 一致性需作為有牙頜咬合重建目標(biāo)之一；同時(shí)多年來(lái)也尚無(wú)證據(jù)表明CR 在有牙頜患者中使用會(huì)產(chǎn)生不良后果。Goldstein[26]認(rèn)為，需咬合重建的患者M(jìn)IP 雖在發(fā)揮一定功能，但處于病理狀態(tài)，可能對(duì)其未來(lái)健康造成損害，不應(yīng)作為咬合重建參考頜位，CR才是更好的選擇。美國(guó)口腔修復(fù)學(xué)會(huì)開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查[27]表明，在雙牙弓重建時(shí)95%的學(xué)者使用CR，在單牙弓重建時(shí)83%的學(xué)者使用CR。何凱訊等[28]認(rèn)為，CR 可滿足多數(shù)咬合重建病例的建需求。李波[29]也提出最適矯形位應(yīng)建立于CR。

針對(duì)需咬合重建的牙齒磨損患者，建議在CR中修復(fù)磨損的牙齒[30]。國(guó)內(nèi)外諸多咬合重建病例中，均圍繞CR選定建參考頜位，后續(xù)隨訪未發(fā)現(xiàn)患者新發(fā)口頜系統(tǒng)癥狀與功能障礙[31-34]。一項(xiàng)關(guān)于牙齒磨損治療方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[35]建議，對(duì)于廣泛磨損者，應(yīng)以CR作為咬合重建治療目標(biāo)頜位。

2.3.2 基于MIP 進(jìn)行咬合重建

Kandasamy 等[17]認(rèn)為，應(yīng)停止將CR 應(yīng)用于有牙頜患者的咬合重建。近九成的健康有牙頜個(gè)體MIP 與CR存在差異，但其并未表現(xiàn)出明顯TMJ 癥狀，也不必對(duì)這些患者進(jìn)行咬合重建以恢復(fù)CRMIP一致性；MIP 可視為有牙頜個(gè)體的功能運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，咬合管理需要圍繞這些個(gè)體的MIP 進(jìn)行，不應(yīng)一味追求缺乏生理意義的機(jī)械性CR。但這種僅圍繞MIP 建觀點(diǎn)的支持者似乎不多。當(dāng)前也僅有少數(shù)病例報(bào)道是基于原MIP 確定目標(biāo)頜位[36]。

對(duì)于建頜位選擇CR亦或MIP 這一爭(zhēng)議，金曉婷等[37]提出了一種較為可行的折中方案：當(dāng)原MIP 穩(wěn)定時(shí)，可于原肌力閉合道上尋找目標(biāo)頜位；當(dāng)原MIP 不穩(wěn)定時(shí)，需于CR 上確定新的目標(biāo)頜位。2020 年規(guī)劃教材《學(xué)》[38]也闡述了類(lèi)似觀點(diǎn)：原有頜位能維持正?？陬M系統(tǒng)功能時(shí)，利用原頜位在肌力閉合道上建。

2.3.3 基于每位患者特定頜位進(jìn)行咬合重建

Koyano 等[39]認(rèn)為：尚無(wú)研究表明某一特定頜位在咬合重建的臨床效果上優(yōu)于其他頜位。近來(lái)有不少學(xué)者另辟蹊徑，為建頜位的選擇開(kāi)拓了新思路。劉洋[40]認(rèn)為在CR建不是必須，只要選定頜位能達(dá)到功能良好、長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果，就可定為治療性頜位。他進(jìn)一步提出了一種技術(shù)路線，以改良下頜參考位為起點(diǎn)頜位，咬合分析后獲得治療頜位，經(jīng)試錯(cuò)調(diào)整確定建頜位[41]。金曉婷等[37]也認(rèn)為，不必苛求某一具體目標(biāo)頜位，應(yīng)關(guān)注咬合重建后咀嚼系統(tǒng)協(xié)調(diào)性。而早在2015 年姜婷等[42]就在專(zhuān)著《全口咬合重建》中提出，對(duì)于生理性咬合的重建，在原頜位進(jìn)行即可；對(duì)于病理性咬合的重建，應(yīng)尋求最適下頜位。在每個(gè)患者特有的最適下頜位建更符合個(gè)體生理功能特點(diǎn)，療效可能會(huì)更佳。但值得注意的是，尋找最適下頜位的操作流程復(fù)雜，相較于獲取技術(shù)成熟的CR，存在技術(shù)敏感性高而不易推廣等難題。

綜上所述，咬合重建目標(biāo)頜位選擇CR或MIP尚存爭(zhēng)議，主要原因是髁突位置在TMD病因?qū)W中的作用仍不明確。目前比較基于不同頜位的咬合重建療效的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)仍不足。具體到臨床應(yīng)用時(shí)，筆者認(rèn)為，對(duì)伴與不伴T(mén)MD的廣泛牙體缺損或牙列缺損患者，分別選擇不同建頜位似乎更合理。

2.4 有牙頜的正畸治療

傳統(tǒng)的正畸治療只關(guān)注牙列與關(guān)系，只需達(dá)到靜態(tài)咬合目標(biāo)。20 世紀(jì)70 至80 年代Roth[43]提出了功能理論，要求正畸結(jié)束時(shí)MIP 與CR 一致，最終需達(dá)到動(dòng)態(tài)咬合目標(biāo)。這種功能學(xué)觀點(diǎn)促進(jìn)了CR在正畸治療中的應(yīng)用。但仍有不少學(xué)者質(zhì)疑CR作為正畸目標(biāo)頜位的合理性。

2.4.1 以CR為正畸目標(biāo)頜位

在咬合因素和TMD發(fā)病相關(guān)的學(xué)觀點(diǎn)影響下，Roth[44-45]將學(xué)理論納入正畸診療中。他認(rèn)為，正畸治療結(jié)束時(shí)若CR 與MIP 未調(diào)整至一致，將增大TMD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。他還提出質(zhì)疑，若髁突位置不重要，為何正畸后患者會(huì)出現(xiàn)雙重咬合？認(rèn)為咬合與TMD 無(wú)關(guān)的醫(yī)生為何仍用板治療TMD？他進(jìn)一步列舉了20 世紀(jì)70 年代以來(lái)諸多文獻(xiàn)來(lái)佐證咬合與TMD的相關(guān)性。

受到功能理論的長(zhǎng)久影響，目前以CR作為正畸治療目標(biāo)頜位的觀點(diǎn)，受到許多學(xué)者推崇。學(xué)者等[46]提出以CR作為正畸治療目標(biāo)，治療前應(yīng)恢復(fù)頜位至CR，治療中盡量減少CR-MIP 不調(diào)。熊暉等[47]認(rèn)為，以CR為中心的動(dòng)態(tài)咬合理念有利于防范治療后風(fēng)險(xiǎn)；而靜態(tài)咬合理念忽視關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，治療穩(wěn)定性存疑。而早在2012 年陳揚(yáng)熙[48]在專(zhuān)著《口腔正畸學(xué)——基礎(chǔ)、技術(shù)與臨床》中主張以CR作為正畸目標(biāo)頜位，每次復(fù)診以CR作為檢查頜位，治療結(jié)束時(shí)對(duì)咬合不穩(wěn)定者基于CR 制作保持器。許多伴T(mén)MD 的錯(cuò)畸形病例中，圍繞CR 或適應(yīng)性正中狀態(tài)治療TMD 并確定正畸治療目標(biāo)，隨訪后發(fā)現(xiàn)療效較好[49-50]。

2.4.2 不應(yīng)以CR為正畸目標(biāo)頜位

目前仍有部分學(xué)者對(duì)動(dòng)態(tài)咬合目標(biāo)持懷疑態(tài)度。一些學(xué)者認(rèn)為該目標(biāo)忽視了髁突生理改建能力。王美青等[51]認(rèn)為，將具有改建能力的髁突固定于特定位置上，讓改建能力有限的牙齒適應(yīng)該位置的做法并不科學(xué)。丁寅[52]指出兩種治療理論各有弊端，靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)忽略關(guān)節(jié)適應(yīng)能力限度，易導(dǎo)致下頜位置不穩(wěn)定；動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)一味強(qiáng)調(diào)CR是確定目標(biāo)咬合的關(guān)鍵，反對(duì)功能矯治。

此外，還有不少研究結(jié)果間接反對(duì)動(dòng)態(tài)咬合目標(biāo)。Kandasamy 等[53] 使用核磁共振成像觀察MIP、傳統(tǒng)CR （髁突“后退位”）、Roth 提出的新式CR （髁突“前上位”） 記錄時(shí)的髁突位置，發(fā)現(xiàn)3 種頜位的髁突基本在同一位置，提示動(dòng)態(tài)咬合目標(biāo)無(wú)法改變髁突位置，更無(wú)法防治TMD。趙賀劍[54]發(fā)現(xiàn)，以靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束正畸治療的患者，存在一定的CR-MIP 髁突位置差異，經(jīng)6 個(gè)月保持后此差異基本保持穩(wěn)定，說(shuō)明不刻意使CR-MIP 一致預(yù)后也較好。更重要的是，咬合及髁突位置已不再被視為T(mén)MD 的主要病因，CR-MIP 差異和TMD的相關(guān)性備受質(zhì)疑，因此專(zhuān)門(mén)調(diào)整MIP 與CR一致的動(dòng)態(tài)咬合目標(biāo)似乎對(duì)患者無(wú)益。

正畸治療的確需達(dá)到合理的上下頜關(guān)系，但CR并未成為共識(shí)性目標(biāo)。有學(xué)者提出以原MIP 為正畸目標(biāo)頜位。Kandasamy 等[17，55]指出，維持正畸患者原有的MIP與髁突位置才最具生理意義。Zonnenberg等[56]同樣認(rèn)為，多數(shù)健康有牙頜患者的MIP 在生物學(xué)上是可接受的。對(duì)于正畸患者，無(wú)須將具體髁—窩關(guān)系作為治療結(jié)束的標(biāo)志。但目前少有圍繞MIP 行正畸治療的病例及其效果評(píng)估。

綜上所述，由于尚未明確髁突位置和TMD發(fā)病的相關(guān)性，目前難以明確某一頜位作為正畸治療目標(biāo)。比較基于不同頜位的正畸治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍匱乏。筆者認(rèn)為，與咬合重建類(lèi)似，對(duì)伴與不伴T(mén)MD的錯(cuò)畸形患者，分別選擇不同目標(biāo)頜位似乎更有臨床實(shí)操價(jià)值。

3 CR臨床應(yīng)用的決策樹(shù)

不可否認(rèn)的是，基于CR 的治療方案對(duì)部分TMD具有一定效果，同時(shí)在MIP 不確定時(shí)仍需要CR 作為參考頜位。綜合當(dāng)前CR 應(yīng)用范圍的爭(zhēng)議和已有臨床證據(jù)，針對(duì)不同主訴患者，結(jié)合現(xiàn)有認(rèn)知，筆者嘗試總結(jié)提出CR應(yīng)用時(shí)的決策樹(shù)（圖1），以供口腔各科室臨床應(yīng)用時(shí)參考。

3.1 無(wú)牙頜的全口義齒修復(fù)治療

無(wú)牙頜的全口義齒修復(fù)治療在CR范圍內(nèi)選定建頜位。

3.2 有牙頜的TMD治療

咬合紊亂是TMD最可能的病因時(shí)：建議先行可逆治療，可逆治療后未能顯著緩解癥狀及功能障礙時(shí)，可考慮行不可逆咬合治療，包括圍繞CR的咬合重建、圍繞CR的正畸治療、拔除干擾性第三磨牙、調(diào)等。

其他因素是TMD最可能的病因時(shí)：建議先行可逆治療，必要時(shí)再行咬合調(diào)整。

3.3 有牙頜的咬合重建修復(fù)治療

伴T(mén)MD的廣泛牙體缺損與牙列缺損患者：咬合是TMD最可能的病因。建議先行可逆治療，而后基于CR確定無(wú)臨床癥狀體征的建頜位，再行咬合重建。

無(wú)TMD的廣泛牙體缺損與牙列缺損患者：原MIP 不穩(wěn)定時(shí)，推薦在CR 范圍內(nèi)確定建頜位，再行咬合重建；原MIP 穩(wěn)定時(shí)，宜圍繞MIP 在原肌力閉合道內(nèi)確定建頜位，再行咬合重建。

3.4 有牙頜的正畸治療

伴T(mén)MD 的錯(cuò)畸形患者：咬合是TMD 最可能的病因。建議先行可逆治療，而后基于CR確定無(wú)臨床癥狀體征的正畸目標(biāo)頜位，再行矯治。

無(wú)TMD 的錯(cuò)畸形患者：推薦在CR 范圍內(nèi)或圍繞MIP 在原肌力閉合道內(nèi)確定正畸目標(biāo)頜位，再行矯治。目前認(rèn)為兩種頜位的療效相當(dāng)。

綜上，本文針對(duì)不同臨床情況，總結(jié)提出了CR應(yīng)用時(shí)的決策樹(shù)，可幫助口腔各科室建時(shí)的臨床決策。但也應(yīng)注意，由于目前高質(zhì)量臨床證據(jù)依然匱乏，本文所提出的CR臨床應(yīng)用決策樹(shù)尚有不足之處，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其適用前提和相關(guān)診療規(guī)范的落實(shí)。

正中關(guān)系為咬合重建中范圍最大的幾何量，但一直缺乏相關(guān)的可測(cè)量的并有臨床或生理意義更多幾何量的共識(shí)性定義，也沒(méi)有明確所有參與方間的動(dòng)態(tài)空間幾何位置關(guān)系、空間位置差與不對(duì)稱(chēng)等對(duì)雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)功能的多因素耦合影響，以及極限幾何量間相互作用機(jī)制，學(xué)術(shù)紛爭(zhēng)看似比較深入，整體上看缺乏的是空間邏輯秩序，至今還未形成深入討論的精密邏輯基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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于海洋，二級(jí)教授、博士研究生導(dǎo)師、一級(jí)臨床專(zhuān)家。擅長(zhǎng)顯微美容修復(fù)、數(shù)字種植修復(fù)和數(shù)字化可摘局部義齒修復(fù)等?，F(xiàn)任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心修復(fù)分中心副主任、國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè)副組長(zhǎng)、口腔修復(fù)國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科負(fù)責(zé)人，主編出版規(guī)劃教材《口腔固定修復(fù)學(xué)》《口腔醫(yī)學(xué)美學(xué)》以及專(zhuān)著《數(shù)字引導(dǎo)式顯微修復(fù)學(xué)》《引導(dǎo)式精準(zhǔn)植入術(shù)》《口腔微距攝影速成》等30 部。提出口腔TRS 數(shù)論、美學(xué)修復(fù)形—色—心三要素四維辯證論，發(fā)明了“TRS 可測(cè)量種植導(dǎo)板”“備牙定深孔導(dǎo)板”等多項(xiàng)臨床技術(shù)方案；研發(fā)的多項(xiàng)軟件及醫(yī)療器械產(chǎn)品已經(jīng)成功轉(zhuǎn)化臨床。

（本文編輯 李彩）