【摘要】目的 探究布托啡諾聯(lián)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯（ESPB）在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2022年10月至2023年10月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院行ESPB的80例胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者采用右美托咪定行ESPB，觀察組患者采用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定行ESPB。比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、應(yīng)激指標[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）]水平、麻醉相關(guān)指標、術(shù)后40項恢復(fù)質(zhì)量評分（QoR-40）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異（F時間=21.469，P時間<0.05；F組間=18.861，P組間<0.05；F交互=11.256，P交互<0.05）。兩組患者蘇醒時（T1）、術(shù)后2 h（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6）的VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且觀察組變化幅度較對照組更平穩(wěn)（均P<0.05）。兩組患者NE、E水平均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異（NE：F時間=37.842，P時間<0.05；F組間=40.263，P組間<0.05；F交互=33.542，P交互<0.05。E：F時間=26.597，P時間<0.05；F組間=23.684，P組間<0.05；F交互=19.599，P交互<0.05）。兩組患者麻醉前（T0）、術(shù)后5 min（T7）、T4、T5的NE、E水平均呈現(xiàn)先升高后降低趨勢，且觀察組變化幅度較對照組均更平穩(wěn)（均P<0.05）。觀察組患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗量均少于對照組，術(shù)后ESPB阻滯消失時間長于對照組，自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間、首次下床時間均短于對照組，QoR-40分值高于對照組（均P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 布托啡諾聯(lián)合右美托咪定可有效提高ESPB在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，降低應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】布托啡諾；右美托咪定；豎脊肌平面阻滯；胸腔鏡肺葉切除術(shù)

【中圖分類號】R614.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.20.0038.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.013

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種微創(chuàng)胸外科手術(shù)，可用于治療肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌等肺部疾病[1]。該術(shù)式創(chuàng)傷較小，但術(shù)后有效的疼痛管理對促進術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥及改善預(yù)后至關(guān)重要。豎脊肌平面阻滯（ESPB）作為一種新興的神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過將局部注射麻醉藥物注射于豎脊肌與橫突間，可阻滯脊神經(jīng)后支，達到廣泛的神經(jīng)阻滯效果[2]。布托啡諾是一種合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有較強的鎮(zhèn)痛效果，且成癮性低；右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制焦慮作用[3-4]。這兩種藥物近年來被廣泛用于臨床麻醉和鎮(zhèn)痛中?；诖?，本研究探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定ESPB在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年10月至2023年10月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院行ESPB的80例胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性，見表1。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級Ⅰ～Ⅱ級；⑵首次行ESPB胸腔鏡肺葉切除術(shù)。排除標準：⑴存在穿刺部位感染者；⑵存在心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 治療方法 ⑴麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg]， 0.5 μg/kg，最大劑量50 μg；咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）， 0.05 mg/kg，最大劑量5 mg；依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg），0.3 mg/kg，最大劑量30 mg；苯磺順阿曲庫銨注射液[南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700，規(guī)格：5 mL∶10 mg]， 0.2 mg/kg，最大劑量20 mg。

⑵ESPB：兩組患者均接受超聲引導(dǎo)下患側(cè)ESPB，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，將超聲探頭縱向置于T5椎旁矢狀位，距后正中線患側(cè)作3.0～3.5 cm切口。解剖位置確認無誤后，于豎脊肌平面進針回抽無腦脊液和血液后，注射生理鹽水。對照組患者采用鹽酸右美托咪定注射液[四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20213533，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg]， 1 μg/kg，最大劑量50 μg，緩慢皮下注射至患者豎脊肌與橫突間。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合1 mL的0.1%酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg），注射操作同對照組。兩組患者均由同一名麻醉醫(yī)師操作。

⑶麻醉維持：術(shù)中根據(jù)患者情況靜脈推注追加注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg]，0.3～0.6 μg/（kg·h），最大劑量80 μg；追加丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g），4～12 mg/（kg·h），最大劑量1 500 mg。持續(xù)維持患者心率、血壓及腦電雙頻指數(shù)正常波動。術(shù)后，患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]>4分時，予以鎮(zhèn)痛藥物靜脈推注。

1.3 觀察指標 ⑴VAS疼痛評分。于蘇醒時（T1）、術(shù)后2 h（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6），采用VAS疼痛評分[6]評估兩組患者疼痛程度，總分0～10分，分值越低提示患者疼痛程度越輕微。⑵應(yīng)激指標水平。于麻醉前（T0）、術(shù)后5 min（T7）、 T4、 T5，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑15 cm）離心20 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。⑶麻醉相關(guān)指標。觀察并記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚消耗量、術(shù)后ESPB效果消失時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間、首次下床時間。⑷術(shù)后40項恢復(fù)質(zhì)量評分（QoR-40）[7]。術(shù)后24 h，采用QoR-40評估患者恢復(fù)質(zhì)量，總分0～200分，分值越低提示患者恢復(fù)質(zhì)量越差。⑸不良反應(yīng)（惡心嘔吐、鎮(zhèn)痛補救、呼吸抑制、出血）發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗，多時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T1～T6的VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且觀察組變化幅度較對照組更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者應(yīng)激指標水平比較 兩組患者NE、 E水平均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0、T7、 T4、 T5的NE、 E水平均呈先升高后降低趨勢，且觀察組變化幅度較對照組均更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者麻醉相關(guān)指標比較 觀察組患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗量均少于對照組，術(shù)后ESPB阻滯消失時間長于對照組，自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間、首次下床時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者QoR-40比較 觀察組患者QoR-40為（186.81±8.66）分，高于對照組的（177.65±8.52）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值=4.769， P<0.05）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的疼痛管理十分關(guān)鍵，傳統(tǒng)的疼痛管理方式包括靜脈鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥物等，但上述方式均存在藥物不良反應(yīng)較多、鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定等不足。外周神經(jīng)阻滯是一種通過引起同側(cè)多個皮膚區(qū)域感覺阻滯，從而達到麻醉效果的麻醉技術(shù)，具有減輕術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐等風(fēng)險的優(yōu)點[8]。目前，臨床常采用右美托咪定進行局部麻醉，其外周鎮(zhèn)痛機制為通過激動α2腎上腺素受體減少傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及對神經(jīng)纖維動作JDexOa2+IcorPHAq8q/YpA==電位的獨立抑制，阻滯效果及鎮(zhèn)痛作用相較于其他佐劑更好。但有研究顯示，右美托咪定劑量的增加雖能降低患者的血壓及心率，但無法延長鎮(zhèn)痛時間[9]。布托啡諾具有μ受體部分激動和κ受體完全激動的雙重作用，能有效緩解中度至重度疼痛，常用于外周神經(jīng)阻滯[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T1～T6的VAS疼痛評分變化幅度較對照組更平穩(wěn)；觀察組患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗量均少于對照組，自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間、首次下床時間均短于對照組，術(shù)后ESPB阻滯消失時間長于對照組，QoR-40分值高于對照組。分析原因為，布托啡諾作為混合型激動劑-拮抗劑，與右美托咪定聯(lián)用可增強鎮(zhèn)痛效果，從而降低術(shù)后疼痛水平，促進恢復(fù)。此外，右美托咪定不僅具有鎮(zhèn)痛效果，還具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，有助于改善術(shù)后早期的疼痛管理[11]。手術(shù)后會引發(fā)患者創(chuàng)傷、疼痛、負面情緒等，從而導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為腎上腺髓質(zhì)分泌的NE、E水平顯著升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T0、T7、T4、T5的NE、E水平變化幅度較對照組均更平穩(wěn)。分析原因為，布托啡諾提供早期鎮(zhèn)痛效果，可幫助患者抑制中樞敏化和刺激傳導(dǎo)，從而減輕術(shù)后引起的應(yīng)激反應(yīng)。此外，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示布托啡諾聯(lián)合右美托咪定不會明顯增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定可有效提高ESPB在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，降低應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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