編者按：2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口達(dá)1.9億人，占總?cè)丝诘?3.5%，相較2010年時(shí)的占比增加了4.6個(gè)百分點(diǎn)，標(biāo)志著我國已進(jìn)入快速老齡化時(shí)代。隨著人口老齡化，我國慢性病等重大疾病管理形勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻。如何優(yōu)化健康管理模式，緩和人口快速老齡化對(duì)衛(wèi)生體系的沖擊，是新時(shí)代的重要命題。

我國傳統(tǒng)疾病管理流程中的預(yù)防端和治療端幾乎各自獨(dú)立，呈現(xiàn)“公共衛(wèi)生服務(wù)重前端（疾病早期篩查），基本醫(yī)療保險(xiǎn)重后端（患者待遇保障）”的防治脫節(jié)特征，不利于疾病全流程管理體系的構(gòu)建。對(duì)此，習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議上提出，要“統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用”。

本期專題文章聚焦基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌使用這一重要問題，通過對(duì)國內(nèi)外典型經(jīng)驗(yàn)的梳理與分析，提出我國現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌使用的兩種優(yōu)化模式：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向前協(xié)同重點(diǎn)疾病早期篩查，以提升疾病早診早治的能力；二是公共衛(wèi)生服務(wù)資金向后協(xié)同重點(diǎn)患者治療，以提升患者治療、康復(fù)的效果。希望通過對(duì)這兩種優(yōu)化模式的初步探索，引發(fā)更多思考，推動(dòng)更多探索，以助力健康中國建設(shè)。

摘 要 在健康中國背景下，實(shí)現(xiàn)疾病早診早治是健康管理的新目標(biāo)、新要求。本文通過對(duì)我國疾病早期篩查服務(wù)存在的病種覆蓋面小、人群覆蓋率低等關(guān)鍵問題進(jìn)行剖析，發(fā)現(xiàn)我國病種篩選方案還不完善，資金支付仍缺乏銜接，建議可從病種篩選標(biāo)準(zhǔn)和篩選流程兩方面來優(yōu)化病種篩選方案，同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金可采取“二次分類法”對(duì)不同類別的疾病實(shí)施不同的支付策略，加強(qiáng)支付銜接，為疾病早期篩查服務(wù)提供資金支持。

關(guān)鍵詞 疾病早期篩查 病種篩選 協(xié)同支付

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）17-0001-08

引用本文 馬龍浩， 劉成正， 陳燁， 等. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同視角下的疾病早期篩查機(jī)制優(yōu)化研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（17）： 1-8； 65.

Study on key issues of early diseases screening from the perspective of basic medical insurance and public health services coordination

MA Longhao， LIU Chengzheng， CHEN Ye， DING Jinxi

（China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT In the context of the Healthy China Initiative， early diagnosis and early treatment of diseases are new goals and requirements for health management. This article analyzes the key issues of early disease screening in China， such as small disease coverage and low population coverage and finds that the disease selection method of China’s disease screening projects is not yet perfect， and there is still a lack of connection in fund payment. Accordingly， it is suggested that the disease screening scheme can be optimized from the aspects of disease screening criteria and screening process and meanwhile， the basic medical insurance fund and public health service fund can adopt the “secondary classification method” to implement different payment strategies for different types of diseases， strengthen the payment connection and provide financial support for early disease screening.

KEY WORDS early disease screening； disease selection； coordinated payment

2017年10月，習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中明確提出，“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，堅(jiān)持預(yù)防為主，預(yù)防控制重大疾病”[1]。2019年7月，《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》[2]中指出，“為積極應(yīng)對(duì)當(dāng)前突出健康問題，必須關(guān)口前移，采取有效干預(yù)措施”，其基本路徑之一是提供健康服務(wù)?？梢?，今后我國在健康全流程管理中將愈加重視疾病的前端管理。其中，疾病早期篩查作為降低疾病負(fù)擔(dān)的有效策略之一，可通過“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的管理理念來有效防止疾病進(jìn)一步惡化，從而提高疾病治愈率，降低患者后續(xù)治療負(fù)擔(dān)。因此，通過進(jìn)一步優(yōu)化我國疾病早期篩查服務(wù)，推動(dòng)疾病前端管理的健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，對(duì)推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略具有重要意義。

本文聚焦我國疾病早期篩查服務(wù)存在的關(guān)鍵問題，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同支付，為優(yōu)化我國疾病早期篩查服務(wù)提供現(xiàn)實(shí)途徑，助力實(shí)現(xiàn)疾病的早診早治。

1 我國疾病早期篩查服務(wù)存在的關(guān)鍵問題

在大力推進(jìn)疾病早診早治的背景下，我國居民健康素養(yǎng)水平從2012年的8.8%提升到2022年的27.8%[3]，我國疾病防控工作取得了一定進(jìn)展。但是，目前我國疾病早期篩查實(shí)施力度仍然不足，這是影響健康中國建設(shè)的重要因素。

1.1 存在的關(guān)鍵問題

1.1.1 病種覆蓋面小

當(dāng)前，我國主要通過公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展疾病的早期篩查工作，篩查病種包括糖尿病、高血壓、肺結(jié)核、乳腺癌、宮頸癌等重點(diǎn)疾病。但與發(fā)達(dá)國家相比，我國疾病早期篩查覆蓋的病種較少。

部分發(fā)達(dá)國家或地區(qū)疾病早期篩查覆蓋的病種范圍更廣（表1），并已取得了較好的疾病防治效果，篩查病種既包括糖尿病、高血壓、高脂血癥等慢性病，也包括乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、肺癌等惡性腫瘤。

另外，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人們生活方式改變，我國居民疾病譜也在發(fā)生變化（表2），但部分發(fā)病率高、疾病負(fù)擔(dān)重的病種，如精神障礙、血脂異常、肺癌、甲狀腺癌等，未能及時(shí)納入疾病早期篩查范圍，對(duì)這些疾病未能做到防治結(jié)合。我國疾病早期篩查的病種選擇與居民疾病譜的匹配度有待提高。

1.1.2 人群覆蓋率低

與發(fā)達(dá)國家相比，我國當(dāng)前疾病早期篩查的人群覆蓋率還處于較低水平。以惡性腫瘤篩查為例，由于我國居民惡性腫瘤篩查參與率不足，篩查效果難以實(shí)現(xiàn)最大化[4]。對(duì)于我國高發(fā)惡性腫瘤，我國每年有組織的肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌篩查總?cè)藬?shù)僅約為50萬人[5]。據(jù)估計(jì)，我國發(fā)病率排位前5的惡性腫瘤篩查人口覆蓋率不足1%[6]。2018—2019年，已納入我國農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目的宮頸癌和乳腺癌篩查率也僅分別為36.8%[7]和30.9%[8]。

相比之下，發(fā)達(dá)國家惡性腫瘤早期篩查的人群覆蓋率較高，對(duì)惡性腫瘤防治起到了重要作用。以韓國為例，在惡性腫瘤篩查計(jì)劃下，韓國常見惡性腫瘤篩查率由2002年TlZIgy7qAvbsm3VhkPEjjb6CkQHxKVLdeFi7UQoJYnU=的12.7%提高至2019年的55.6%，患者的5年生存率也隨之提高至70.4%[9]。此外，根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（經(jīng)合組織）數(shù)據(jù)，其成員國乳腺癌和宮頸癌的篩查率普遍處于較高水平（表3）。

1.2 不良結(jié)果

1.2.1 相關(guān)疾病知曉率、治療率、控制率均低

我國疾病早期篩查力度不足，其造成的直接結(jié)果就是我國的相關(guān)疾病知曉率、治療率和控制率均遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。

以高血壓和糖尿病為例，根據(jù)《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》，我國高血壓知曉率、治療率、控制率分別為51.6%、45.8%、16.8%[10]，而美國的高血壓知曉率、治療率、控制率分別為82.8%、73.3%、51.0%；根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)，2021年我國仍約有7 284萬未確診的糖尿病患者，占糖尿病總?cè)藬?shù)的51.7%，而美國約有403萬未確診的糖尿病患者，占糖尿病總?cè)藬?shù)的比例僅為12.5%。

1.2.2 初診患者的疾病惡化程度高

疾病早期篩查對(duì)于提升患者生存質(zhì)量、減緩疾病進(jìn)展具有重要意義。以結(jié)直腸癌為例，我國Ⅰ期結(jié)直腸癌患者的平均5年生存率為80%～90%，Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的平均5年生存率則降至10%左右[6]。

不過，由于我國疾病早期篩查覆蓋的病種和人群有限，相關(guān)病種和人群應(yīng)篩未篩，導(dǎo)致較多患者的疾病在初次確診時(shí)就已處于惡化階段。有研究顯示，在我國5種常見惡性腫瘤（肺癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌）患者中，初次確診時(shí)疾病為Ⅰ～Ⅳ期的患者比例分別為19.9%、27.3%、29.2%、23.6%，即52.8%患者的疾病在初次確診時(shí)便已處于惡性腫瘤晚期階段[11]。我國惡性腫瘤早期診斷率顯著低于發(fā)達(dá)國家，如我國Ⅰ期結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌的確診率分別為15.2%、17.3%和27.6%，而美國分別為24.1%、25.3%和51.2%，其中Ⅰ期乳腺癌的確診率相差23.6個(gè)百分點(diǎn)。

1.2.3 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高

由于缺乏疾病早期篩查，相關(guān)疾病患者在疾病早期往往得不到有效干預(yù)，在治療率低的情況下，疾病多不受控制，致使疾病易于進(jìn)展，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。根據(jù)《中國死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集2019》，2019年我國因非傳染性慢性病而死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的90.91%（表4），高于75%的世界平均水平。我國非傳染性疾病導(dǎo)致的過早死亡率（30～70歲人群因心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病或慢性呼吸系統(tǒng)疾病而死亡的概率）為16%。

在所有死因中，心血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病是我國的主要死因，它們?cè)斐傻乃劳鋈藬?shù)占總死亡人數(shù)的比例高達(dá)80%。與世界平均水平相比，我國惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病導(dǎo)致的死亡率均處于較高水平（表5）。

1.2.4 治療費(fèi)用增加

一般而言，有效的疾病早期篩查可以幫助實(shí)現(xiàn)疾病的早診斷、早治療，從而降低病情惡化帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，晚期惡性腫瘤患者的治療費(fèi)用通常是早期確診患者的2～4倍[12]；有慢性并發(fā)癥糖尿病患者的直接治療費(fèi)用是無并發(fā)癥患者的3.46倍[13]。

另外，根據(jù)艾昆緯（IQVIA）數(shù)據(jù)，我國每年與2型糖尿病相關(guān)的直接治療費(fèi)用約為6 210億元，其中降糖藥和心血管危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)藥的費(fèi)用僅280億元，而相關(guān)并發(fā)癥的治療費(fèi)用為5 930億元，在2型糖尿病直接治療費(fèi)用中的占比高達(dá)95.49%。

1.3 原因分析

我國疾病早期篩查服務(wù)存在覆蓋的病種少且與居民疾病譜的匹配度不高、人群覆蓋率低等關(guān)鍵問題，這些問題的產(chǎn)生主要與公共衛(wèi)生服務(wù)前端的病種篩選方案和后端的資金支付有關(guān)。

1.3.1 病種篩選方案不完善

現(xiàn)階段，我國疾病早期篩查等公共衛(wèi)生服務(wù)主要由相關(guān)部門根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求、衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、財(cái)政預(yù)算情況等研究確定，在病種篩選方面還缺乏針對(duì)性的方案設(shè)計(jì)。換言之，我國疾病早期篩查在病種篩選標(biāo)準(zhǔn)、篩選流程等方面均還不明確，相關(guān)病種篩查策略的科學(xué)性和適用性尚待考量。同時(shí)，在病種篩選過程中也未建立篩查病種的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，無法確保我國疾病早期篩查服務(wù)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居民健康水平等相適應(yīng)，最終導(dǎo)致產(chǎn)生篩查效率低、相關(guān)病種和人群應(yīng)篩未篩等問題。

以乳腺癌為例，我國以往在農(nóng)村地區(qū)采用臨床乳腺檢查和超聲檢查相結(jié)合的方式對(duì)適齡婦女進(jìn)行乳腺癌篩查。但有研究顯示，這種篩查方式并不具有成本效益，原因在于篩查成本高，而農(nóng)村地區(qū)的乳腺癌發(fā)病率又相對(duì)較低[14]。

1.3.2 資金支付缺乏銜接

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定：“應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍?！笨梢?，我國疾病早期篩查經(jīng)費(fèi)主要由公共衛(wèi)生服務(wù)資金承擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，二者缺乏資金銜接。

根據(jù)財(cái)政部數(shù)據(jù)，2022年我國公共衛(wèi)生支出中用于疾病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)的資金為592.6億元，僅占全部財(cái)政支出的0.23%，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為0.70%。在這種單一的資金來源渠道下，我國疾病早期篩查資金投入較少，導(dǎo)致我國疾病早期篩查覆蓋的病種少、人群覆蓋率低。

總體來看，我國公共衛(wèi)生服務(wù)前端的病種篩選方案設(shè)計(jì)不完善，后端的資金支付缺乏銜接，資金和服務(wù)雙重不足的問題較為突出[15]。

因此，我國需從病種篩選和資金協(xié)同支付兩方面出發(fā)，優(yōu)化相關(guān)機(jī)制，解決我國當(dāng)前疾病早期篩查服務(wù)存在的關(guān)鍵問題，助力健康中國背景下健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。

2 完善疾病早期篩查的病種篩選機(jī)制

2.1 篩選標(biāo)準(zhǔn)

考慮到疾病早期篩查資金有限和疾病本身的地域性特點(diǎn)，我國可通過構(gòu)建病種篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)篩查病種進(jìn)行遴選評(píng)估。在這方面，發(fā)達(dá)國家的疾病早期篩查通常會(huì)考慮多個(gè)維度和多種因素，并形成了較為成熟的病種篩選標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，政府層面主導(dǎo)的國家疾病篩查計(jì)劃與基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入的疾病篩查服務(wù)各有側(cè)重，前者如瑞典、澳大利亞、新西蘭等國，通常從疾病情況、篩查技術(shù)、干預(yù)措施、篩查方案、實(shí)施條件等多個(gè)維度來考慮、制定篩選標(biāo)準(zhǔn)[16-18]；后者如美國、德國、澳大利亞等國，在決定某疾病篩查服務(wù)是否納入報(bào)銷范圍時(shí)，與一般的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類似，仍將臨床需求、有效性、安全性、成本效益等作為主要的考慮因素[19-21]。

基于上述國際經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為篩查病種應(yīng)當(dāng)符合以下3個(gè)條件：①疾病有臨床篩查需求，即疾病發(fā)病率/患病率較高，或疾病負(fù)擔(dān)較重；②疾病可篩查、可治療，即現(xiàn)有篩查手段對(duì)疾病篩查有高特異性、高敏感性，且該疾病有相應(yīng)的有效治療措施；③早期篩查具有成本效益，即通過早篩早診早治可以減少疾病后期的巨額治療費(fèi)用支出和患者痛苦。這樣，我們便初步確定了我國疾病早期篩查病種篩選的標(biāo)準(zhǔn)（表6）。

2.2 篩選流程

在疾病早期篩查的病種篩選流程方面，英國、德國等發(fā)達(dá)國家往往通過建立嚴(yán)密的證據(jù)審查流程來完成疾病篩查項(xiàng)目評(píng)估，以確保整個(gè)病種篩選過程的標(biāo)準(zhǔn)化和透明度[22-23]。關(guān)鍵篩選流程主要包括篩查病種識(shí)別/申請(qǐng)、病種評(píng)估、決策建議、現(xiàn)有病種再評(píng)估等。其中，病種識(shí)別/申請(qǐng)是指評(píng)估機(jī)構(gòu)主動(dòng)識(shí)別擬篩查的病種或其他任何組織、個(gè)人等向評(píng)估機(jī)構(gòu)提交的病種篩查申請(qǐng)，可充分了解臨床篩查需求；現(xiàn)有病種再評(píng)估是指評(píng)估機(jī)構(gòu)定期對(duì)現(xiàn)有篩查病種進(jìn)行重新評(píng)估和調(diào)整，或者現(xiàn)有篩查病種受到新的證據(jù)的質(zhì)疑時(shí)進(jìn)行的再評(píng)估。英國國家疾病篩查委員會(huì)（National Screening Committee， NSC）通常每3年定期進(jìn)行1次疾病篩查項(xiàng)目評(píng)估。當(dāng)現(xiàn)有篩查病種受到新的證據(jù)的質(zhì)疑時(shí)，NSC也會(huì)對(duì)這些證據(jù)進(jìn)行評(píng)估。截至目前，NSC已就100多種疾病是否引入疾病早期篩查提出了自己的建議。

基于上述國際經(jīng)驗(yàn)，我們建議我國可通過構(gòu)建“病種識(shí)別、開展評(píng)估、決策建議”的病種篩選流程（圖1），對(duì)疾病早期篩查的病種篩選進(jìn)行流程化管理。同時(shí)，考慮建立再評(píng)估觸發(fā)機(jī)制，當(dāng)現(xiàn)有篩查病種受到新的證據(jù)的質(zhì)疑時(shí)，及時(shí)對(duì)該篩查病種進(jìn)行再評(píng)估，并根據(jù)再評(píng)估結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以確保疾病早期篩查與我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居民健康水平等相適應(yīng)。

鑒于嚴(yán)峻的慢性病、惡性腫瘤防控形勢(shì)，我國可將疾病篩查聚焦于這兩類疾病，優(yōu)先將糖尿病、高血壓、高脂血癥、抑郁癥等慢性疾病，以及乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、肺癌等惡性腫瘤納入疾病早期篩查病種考慮范圍，并通過上述病種篩選標(biāo)準(zhǔn)及流程進(jìn)行評(píng)估、篩選。

2.3 病種篩選目錄

結(jié)合上述病種篩選標(biāo)準(zhǔn)及流程，梳理國內(nèi)典型城市公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)同篩查的病種，將多數(shù)城市均納入篩選的病種歸為核心病種，僅有少數(shù)幾個(gè)城市納入篩選的病種歸為可選病種，便可得到核心和可選病種篩選目錄，主要包括一些重點(diǎn)慢性病、傳染病和惡性腫瘤等（表7）。對(duì)于尚未開展疾病早期篩查的地區(qū)，可先依據(jù)核心和可選病種篩選目錄選擇某些核心病種進(jìn)行早期篩查；對(duì)于已開展核心病種早期篩查的地區(qū)，也可依據(jù)核心和可選病種篩選目錄適時(shí)增加可選病種的早期篩查。

3 加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同支付銜接

3.1 協(xié)同支付模式

在疾病預(yù)防、疾病早期篩查等初級(jí)保健服務(wù)的資金支付方面，部分發(fā)達(dá)國家或地區(qū)通常采取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公共衛(wèi)生服務(wù)資金和個(gè)人自付等多方協(xié)同支付的方式，以確保有充足的資金開展相關(guān)服務(wù)，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金是主要的資金來源[24]。

此外，部分發(fā)達(dá)國家還通過相關(guān)法律明確將疾病早期篩查服務(wù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，如德國《社會(huì)保障法》第5卷中就明確規(guī)定，將成人健康體檢，乳腺癌、宮頸癌、皮膚癌、直腸癌等惡性腫瘤篩查，以及青少年的牙科檢查納入法定健康保險(xiǎn)的保障范圍。

總體來看，在疾病早期篩查的資金支付方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同支付的具體銜接方式有4種，即按病種銜接、按人群銜接、按階段銜接和按服務(wù)包銜接。

3.1.1 按病種銜接

按病種銜接是指將篩查病種按某種特征進(jìn)行分類，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金分別支付不同類型疾病的篩查費(fèi)用。

我國臺(tái)灣地區(qū)就采取這種篩查費(fèi)用支付模式。臺(tái)灣地區(qū)將篩查疾病分為傳染病和非傳染病兩類，其中傳染病篩查由臺(tái)灣衛(wèi)生福利部疾病管制署負(fù)責(zé)管理，根據(jù)臺(tái)灣地區(qū)傳染病防治規(guī)定，傳染病篩查費(fèi)用納入當(dāng)?shù)禺?dāng)局預(yù)算管理；而非傳染病篩查和特殊人群的健康體檢由臺(tái)灣衛(wèi)生福利部中央健保署負(fù)責(zé)管理，相關(guān)費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)明確公布于《醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理預(yù)防保健服務(wù)注意事項(xiàng)》[25]中，如肺癌的低劑量CT檢查篩查補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為4 000新臺(tái)幣/人。

3.1.2 按人群銜接

按人群銜接是指將篩查人群按年齡、收入、是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等分類，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金分別承擔(dān)不同人群的疾病篩查費(fèi)用。例如，新疆持續(xù)優(yōu)化全民健康體檢項(xiàng)目，2020年新增45歲及以上男性前列腺B超檢查項(xiàng)目，以期盡早發(fā)現(xiàn)前列腺癌并及時(shí)進(jìn)行治療。新疆全民健康體檢資金原則上按照100元/人的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，根據(jù)個(gè)體年齡、是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等，前列腺B超檢查資金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公共衛(wèi)生服務(wù)資金、財(cái)政和民政等多部門共同支付（表8）[26]。

3.1.3 按階段銜接

按階段銜接是指將疾病篩查分為初始篩查和精細(xì)化篩查兩類，公共衛(wèi)生服務(wù)資金支付初始篩查費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按政策支付進(jìn)一步的精細(xì)化篩查費(fèi)用。

以我國廣州市大腸癌篩查為例，2015年起廣州市針對(duì)45～74歲的社區(qū)居民開展大腸癌篩查，居民首先到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行大腸癌初篩（糞便隱血試驗(yàn)），初篩費(fèi)用由公共衛(wèi)生服務(wù)資金支付；初篩結(jié)果為陽性的居民再到定點(diǎn)腸鏡檢查醫(yī)院接受進(jìn)一步的精細(xì)化篩查，精細(xì)化篩查費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷[27]。

3.1.4 按服務(wù)包銜接

2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，家庭醫(yī)生簽約制度開始全面實(shí)施。依托家庭醫(yī)生簽約制度，可同時(shí)向居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生可提供的服務(wù)包包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)包和健康管理綜合服務(wù)包?；竟残l(wèi)生服務(wù)包中包括《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》規(guī)定的12項(xiàng)內(nèi)容，其資金來源為公共衛(wèi)生服務(wù)資金。部分地區(qū)如江蘇省常州市，除基本公共衛(wèi)生服務(wù)包外，還提供健康管理綜合服務(wù)包，增加了肝癌和消化道腫瘤篩查項(xiàng)目，其資金由公R+8/vClyl/w8MCTEq6dnbQ==共衛(wèi)生服務(wù)資金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例分擔(dān)（表9）[28]。

3.2 完善協(xié)同支付銜接的建議

雖然實(shí)踐中已探索形成了上述4種公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)同支付模式，為疾病早期篩查提供資金支持，但目前并未明確何類疾病篩查應(yīng)當(dāng)采取哪種協(xié)同支付模式。因此，我們建議可采用“二次分類法”，根據(jù)疾病類型決定如何由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金來支付疾病篩查的費(fèi)用。其中，第一次分類按照疾病類型分類，將疾病分為傳染性疾病和非傳染性疾病。傳染性疾病篩查的費(fèi)用由公共衛(wèi)生服務(wù)資金支付。對(duì)非傳染性疾病則進(jìn)行第二次分類，根據(jù)非傳染性疾病的嚴(yán)重程度分為重大疾病和慢性病。重大疾病篩查的費(fèi)用再根據(jù)個(gè)體是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步分類，其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體的費(fèi)用由公共衛(wèi)生服務(wù)資金支付。慢性病篩查的費(fèi)用可依據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同支付（圖2）。

4 結(jié)語

實(shí)現(xiàn)疾病早診早治對(duì)推動(dòng)健康中國戰(zhàn)略發(fā)展具有重大意義。我國疾病早期篩查服務(wù)存在病種覆蓋面小、人群覆蓋率低兩大問題，而篩查病種篩選方案不完善、資金支付缺乏公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的協(xié)同銜接是重要原因。

為進(jìn)一步優(yōu)化我國疾病早期篩查服務(wù)，建議前端通過構(gòu)建病種篩選標(biāo)準(zhǔn)和篩選流程來完善篩查病種的篩選機(jī)制，建立國家級(jí)的核心和可選病種篩選目錄，為各地區(qū)進(jìn)行疾病早期篩選提供篩查病種選擇；后端則采取“二次分類法”，根據(jù)疾病類型、嚴(yán)重程度等決定如何由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金來支付疾病篩查的費(fèi)用，提升協(xié)同支付效果，以助力實(shí)現(xiàn)疾病早診早治的健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)，促進(jìn)我國醫(yī)療保障向健康保障發(fā)展。

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