[摘要] 目的探討亞甲基四氫葉酸還原酶（methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR）C677T基因多態(tài)性、血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者介入術(shù)后再狹窄的關(guān)系。方法選取2021年1月至2022年7月于溫州市中心醫(yī)院就診的92例下肢ASO患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后再狹窄情況分為未再狹窄組和再狹窄組。收集患者的一般資料和手術(shù)資料，并檢驗(yàn)術(shù)前中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白、Hcy、MTHFR C677T基因多態(tài)性等，采用²檢驗(yàn)及Logistic回歸分析比較下肢ASO介入術(shù)后再狹窄與MTHFR C677T基因多態(tài)性、血清Hcy的關(guān)系。構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)介入術(shù)后再狹窄，并評(píng)估其有效性。結(jié)果兩組患者的病變位置、支架置入、支架長(zhǎng)度、血清Hcy、MTHFR C677T基因多態(tài)性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示MTHFR C677T TT型、血清Hcy≥17.15μmol/L、病變位于股動(dòng)脈、無(wú)支架置入是下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05）。根據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)受試者操作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.818（95%：0.731～0.905），明顯高于其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較高的效能。結(jié)論MTHFR C677T基因多態(tài)性、血清Hcy與下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄密切相關(guān)?；贛THFR C677T基因多態(tài)性、血清Hcy、病變位置及支架置入構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)有助于預(yù)測(cè)下肢ASO患者再狹窄的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]基因多態(tài)性；同型半胱氨酸；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；再狹窄

[中圖分類號(hào)] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.002

Relationship between MTHFR C677T gene polymorphism and serumHcywith restenosis after intervention in lower limbarteriosclerosis obliterans

Dingli Clinical College of Wenzhou Medical University， Department of Vascular Surgery，WenzhouCentral Hospital， Wenzhou Pan VascularDisease Management CenterLaboratory，Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract]ObjectiveTo explore the relationship betweenmethylene tetrahydrofolate reductase（MTHFR） C677T gene polymorphism and serum homocysteine（Hcy） levels with postoperative restenosis in patients with lower limb arteriosclerosis obliterans （ASO） after intervention.MethodsA total of 92 patients with lower limb ASO treated in Wenzhou Central Hospital from January 2021 to July 2022 were divided into non-restenosis group and restenosis groupaccording to whether patients with postoperativerestenosis. General and surgical data from all patientswere collected， and preoperative neutrophils， lymphocytes， platelets， fibrinogen， D-dimer， C-reactive protein， low-density lipoprotein， homocysteine， MTHFR C677T gene polymorphism， etcwere tested.²test and Logistic regression analysis wereused to compare the relationship between lower limb ASO postoperative restenosisafter interventionand MTHFR C677T gene polymorphism and serum Hcy.Arisk scoring system was built to predict postoperative restenosis after interventionand evaluate its effectiveness.ResultsThere were significant differences （<0.05） between the two groups in terms of lesion location， stent placement， stent length， serum Hcy， and MTHFR C677T gene polymorphism.Multivariate Logistic regression analysis showed that MTHFR C677T TT type， serum Hcy ≥17.15μmol/L， lesion location in the femoral artery， and no stent placement were independent risk factors for postoperative restenosis in lower limb ASO patients （<0.05）. The area under the curve（AUC） of receiver operatingcharacteristiccurve of the risk scoring system constructed based on independent risk factors was0.818 （95%：0.731-0.905）， which was significantly higher than those other independent risk factors and hadhigh efficacy.ConclusionThe MTHFR C677T gene polymorphism and serum Hcy are closely related to postoperative restenosis in lower limb ASO patients.A risk scoring system based on MTHFRC677T gene polymorphism， serum Hcy， lesion location， and stent placement can help predict the occurrence of restenosis in lower limb ASO patients.

[Key words]Gene polymorphism; Homocysteine;Lower limb arteriosclerosis obliterans; Restenosis

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由于下肢動(dòng)脈硬化引起的退行性病變，出現(xiàn)肢端麻木、間歇性跛行、靜息痛，最終發(fā)生潰瘍壞死的慢性進(jìn)展性疾病^[1]。因中國(guó)人口老齡化的加快，ASO發(fā)病率持續(xù)上升，且具有較高的截肢率、致死率^[2]。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)介入手術(shù)因其較好的治療效果和較高的成功率，目前已成為血管外科醫(yī)生首選的治療方式^[3]。然而介入術(shù)后再狹窄發(fā)生率依然較高，其機(jī)制目前尚無(wú)明確定論。本研究擬探討亞甲基四氫葉酸還原酶（methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR）C677T基因多態(tài)性、血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）與下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄的關(guān)系，以期為介入術(shù)后再狹窄的早期預(yù)防及診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年7月于溫州市中心醫(yī)院就診的92例下肢ASO患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后再狹窄情況分為未再狹窄組（=57）和再狹窄組（=35）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯下肢ASO的癥狀及體征；②踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）<0.9；③下肢CT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）或下肢動(dòng)脈造影檢查確診為下肢ASO；④接受介入開通手術(shù)治療；⑤術(shù)后可遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗凝或抗血小板藥；⑥可協(xié)同完成相關(guān)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢動(dòng)脈急性血栓形成及急性栓塞者；②其他合并癥導(dǎo)致無(wú)法耐受手術(shù)者?；颊呔炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)溫州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：溫中心醫(yī)倫審2022研083號(hào)）。

1.2 臨床資料收集

收集患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、冠心病史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、病變位置、病變性質(zhì)、閉塞長(zhǎng)度、支架置入、藥物球囊使用及術(shù)前中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、血小板/淋巴細(xì)胞、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、Hcy等資料。復(fù)診行CTA或超聲檢查了解下肢ASO患者介入術(shù)后1年內(nèi)再狹窄情況。本研究以治療段血管腔狹窄率≥50%視為再狹窄。

1.3 MTHFR C677T基因多態(tài)性檢測(cè)

兩組患者的外周靜脈血白細(xì)胞脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）使用DNA提取試劑盒（購(gòu)自長(zhǎng)沙三濟(jì)生物科技有限公司）提取，采用由反應(yīng)底物、待測(cè)單鏈、測(cè)序引物和4種酶構(gòu)成的焦磷酸測(cè)序技術(shù)檢測(cè)基因型。聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）條件：50μl反應(yīng)體積中含10×Buffer 5μl、3μl dNTPs（each2.5mM），2μl DNA模板，0.5μl Taq DNA聚合酶（5U/μl），1μl正向引物和1μl反向引物（10μM）及部分無(wú)菌水，混勻后上機(jī)檢測(cè)。取PCR產(chǎn)物至焦磷酸測(cè)序儀（Pyro Mark Q24板）（購(gòu)自德國(guó)QIAGEN公司）中測(cè)序，根據(jù)測(cè)序結(jié)果呈現(xiàn)的A/G位點(diǎn)頻率明確基因型。堿基G的基因頻率85%～100%、堿基A的基因頻率0%～15%為CC型；堿基G、A的基因頻率35%～65%為CT型；堿基G的基因頻率0%～15%、堿基A的基因頻率85%～100%為TT型。引物序列見表1。

1.4 &nbsp;統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用²檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[（₁，₃）]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析探討影響下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制受試者操作特征曲線（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線），采用曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)診斷下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄的效能。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

納入的92例患者中男65例，女27例，平均年齡72（66，79）歲；其中31例狹窄，61例閉塞，79.3%的患者病變位于股動(dòng)脈，閉塞中位長(zhǎng)度8.5cm。48例患者術(shù)中使用藥物球囊，51例患者置入支架，平均置入支架1個(gè)，支架中位長(zhǎng)度4.0cm，發(fā)生再狹窄35例，見表2。

2.2 下肢ASO術(shù)后再狹窄患者術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、血小板/淋巴細(xì)胞、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表3。再狹窄組患者血清Hcy及MTHFRC677TTT型所占比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見圖1。

2.3 臨床及相關(guān)特征單因素及多因素分析

兩組患者的病變位置、支架置入、支架長(zhǎng)度、血清Hcy、MTHFR C677T基因型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表4。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，再狹窄情況作為因變量，行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)與病變股動(dòng)脈位置、無(wú)支架置入、血清Hcy≥17.15μmol/L和MTHFR C677T TT型顯著相關(guān)，見表5。

2.4 下肢ASO患者術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的構(gòu)建

選擇表5中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)每個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素值進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換并×100，進(jìn)行計(jì)算分配。每個(gè)變量的計(jì)算值相加構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。進(jìn)一步使用ROC曲線分析各風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值。相比其他獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)具有更高的AUC，顯示其具有更可靠的診斷效能，見表6。

3 討論

下肢ASO是目前導(dǎo)致中老年患者截肢的重要原因之一，可造成嚴(yán)重的下肢缺血，若不能得到及時(shí)有效的治療，截肢率可高達(dá)50%^[4]。目前腔內(nèi)介入治療已成為其首選治療方式，但介入術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)1年再狹窄率為15%～40%，5年再狹窄率可高達(dá)30%～50%^[5]。介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，可能與血管內(nèi)皮損傷、血栓形成、平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖、新生動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)^[6]。本研究中35例（38.0%）下肢ASO患者介入術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，與既往研究結(jié)果一致^[7]。

研究顯示下肢ASO患者血清Hcy水平升高，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)^[8]。Hcy是由肝臟、肌肉等在半胱氨酸和蛋氨酸代謝過(guò)程中形成的重要產(chǎn)物。正常情況下體內(nèi)血清Hcy水平相對(duì)較低，當(dāng)其水平明顯升高時(shí)可誘發(fā)氧化反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮功能，致使血管內(nèi)膜增厚、血管平滑肌增生等，最終導(dǎo)致血管狹窄或閉塞^[9-10]。本研究證實(shí)再狹窄組患者的血清Hcy水平顯著高于未再狹窄組。多因素Logistic回歸分析提示血清Hcy水平≥17.15μmo/L是影響下肢ASO介入術(shù)后患者再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

MTHFR基因主要編碼翻譯N₅，N₁₀-亞甲基四氫葉酸還原酶，處于常染色體1p36.3，是Hcy重要代謝酶^[11]。MTHFR基因存在多態(tài)性，現(xiàn)已證實(shí)多態(tài)位點(diǎn)近20種，C677T位點(diǎn)在臨床上被認(rèn)為最具有研究?jī)r(jià)值^[12]。研究表明MTHFRC677T基因多態(tài)性與全身多種血管性疾病密切相關(guān)^[13]。C677T基因的錯(cuò)位突變包括雜合突變（CT基因型）和純合突變（TT基因型），是由第4外顯子的第677位點(diǎn)核苷酸C基因突變?yōu)門基因。該突變使MTHFR酶活性中心位點(diǎn)發(fā)生改變，編碼產(chǎn)物由原始的丙氨酸變成纈氨酸，是MTHFR酶活性降低最重要的突變類型^[14]。研究顯示CT基因型人群MTHFR酶活性約為正常的65%，TT基因型人群MTHFR酶活性僅為正常的30%^[15]。MTHFR酶的生物催化活性降低后，對(duì)血清Hcy的代謝作用隨之減弱，導(dǎo)致血清Hcy水平升高，TT基因型人群具有更高的血清Hcy水平^[16-17]。本研究對(duì)兩組患者行MTHFRC677T基因多態(tài)性分析，結(jié)果顯示TT型在兩組的分布存在顯著差異，非TT型在兩組的分布無(wú)明顯差異。多因素Logistic回歸分析證實(shí)TT型是介入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)病變位于股動(dòng)脈、無(wú)支架置入是下肢ASO介入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。髂動(dòng)脈介入術(shù)后長(zhǎng)期通暢率較高，這與相關(guān)研究結(jié)果一致^[18]。但支架置入是介入術(shù)后再狹窄的保護(hù)因素，這與既往研究有所不同^[19]；考慮與本研究入組患者的平均病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)、閉塞范圍較廣相關(guān)。本研究對(duì)各獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)其對(duì)介入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)效能較低，而構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)具有更高的AUC值，顯示其具有更可靠的診斷效能，可作為下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄與MTHFRC677T基因多態(tài)性、血清Hcy水平、病變位置及支架植入明顯相關(guān)。基于獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)可用于預(yù)測(cè)下肢ASO患者介入術(shù)后再狹窄。由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間尚短，仍需多中心、大樣本量的長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組. 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）， 2016， 10（1）： 1–18.

[2] 蔣國(guó)軍， 唐龍， 王紅， 等. 血清瘦素、Apelin、Vaspin水平對(duì)老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者介入治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2021， 41（19）： 4287–4289.

[3] 葉志東， 張建彬. 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療熱點(diǎn)話題[J]. 中華血管外科雜志， 2023， 8（3）： 253–256.

[4] LONDERO L S， HOEGH A， HOULIND K， et al. Major amputation rates in patients with peripheral arterial disease aged 50 years and over in denmark during the period 1997—2014 and their relationship with demographics， risk factors， and vascular services[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2019， 58（5）： 729–737.

[5] SCHUL M W， SCHLOERKE B， GOMES G M. The refluxing anterior accessory saphenous vein demonstrates similar clinical severity when compared to the refluxing great saphenousvein [J]. Phlebology， 2016， 31（9）： 654–659.

[6] 張承圣， 謝銳， 文飛. 下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞支架術(shù)后再狹窄研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志， 2018， 26（5）： 525–530.

[7] RENCUZOGULLARI I， ?INAR T， KARABAG Y. Endothelin-1 and C reactive protein as potential biomarkers for restenosis in patients with arteriosclerosis obliterans[J]. J Invest Surg， 2021， 34（7）： 771–772.

[8] 董昀， 胡欣， 莫子韶. 血清Hcy和RBP4水平與2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變的相關(guān)性研究[J]. 慢性病學(xué)雜志， 2017， 18（9）： 989–991.

[9] 沈超， 朱云祥. 血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和同型半胱氨酸在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中的表達(dá)水平和臨床意義[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2022， 35（2）： 309–311.

[10] GUO G， SUN W， LIU G， et al. Comparison of oxidative stress biomarkers in hypertensive patients with or without hyperhomocysteinemia[J]. Clin Exp Hypertens， 2018， 40（3）： 262–266.

[11] 張靈， 袁小飛， 李琦， 等. 血清Hcy、MTHFR基因多態(tài)性與血液病患者并發(fā)冠心病的相關(guān)性[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志， 2022， 30（1）： 305–309.

[12] 李娟， 喻明. MTHFR基因多態(tài)性及Hcy與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性研究進(jìn)展[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2022， 33（19）： 2573–2577.

[13] HOU J， ZHONGZ， DENGQ， etal. Theroleof MTHFR C677T and ALDH2 Glu504Lys polymorphism in acutecoronary syndrome inaHakkapopulationinSouthernChina[J]. BMC Cardiovasc Disord， 2020， 20（1）： 127.

[14] 王子文， 高娟， 趙小妹， 等. 亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性與動(dòng)脈粥樣硬化及相關(guān)疾病的基因環(huán)境交互作用研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2021， 133wrSwJHBEwSSKm5V14hHkg==（7）： 133–136.

[15] RAGHUBEER S， MATSHA T E. Methylenetetrahydrofolate （MTHFR）， the one-carbon cycle， and cardiovascular risks[J]. Nutrients， 2021， 13（12）： 4562.

[16] KARGERAB， STEFFENBT， NOMURASO， et al. Association between homocysteine and vascular calcification incidence， prevalence， andprogression in the MESA cohort[J]. J Am Heart Assoc， 2020， 9（3）： e013934.

[17] 程丹， 袁紅. MTHFR C677T基因多態(tài)性及血漿同型半胱氨酸水平與動(dòng)脈硬化的相關(guān)性[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2020， 31（12）： 1510–1513.

[18] 孫波， 胡濰青， 尚遂源， 等. 腔內(nèi)介入治療在髂動(dòng)脈閉塞性病變的臨床應(yīng)用效果[J]. 中華老年多器官疾病雜志，2020，19（1）： 47–49.

[19] 張何欣， 葉蘇虹， 朱楚琪. 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者介入術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2023， 30（11）： 1634–1639.

（收稿日期：2024–05–19）

（修回日期：2024–09–06）