【摘要】 目的 對(duì)老年腦梗死偏癱患者施以專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理，探討該護(hù)理方式對(duì)患者自我效能感和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。方法 回顧性分析2019年2月—2020年5月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院的96例老年腦梗死偏癱患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各48例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理，比較2組患者護(hù)理前后的自我效能感、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、生活質(zhì)量、認(rèn)知及神經(jīng)缺損狀態(tài)。結(jié)果 護(hù)理前，2組患者的自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)分和Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組GSES、FMA、BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理前，2組患者的生活質(zhì)量核心量表（quality of life core scale，QOL-30）評(píng)分、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分、神經(jīng)功能缺損量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組QOL-30評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)老年腦梗死偏癱患者施以專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理，可以更好地提升患者的自我效能感，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)一步改善患者的認(rèn)知及神經(jīng)功能狀態(tài)，提升患者的日常生活能力，優(yōu)化患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理；腦梗死；偏癱；自我效能；運(yùn)動(dòng)功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）30-0112-04 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R473.74

伴隨我國(guó)人口老齡化加劇，與之相關(guān)的各種功能障礙性疾病呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。腦梗死是常見(jiàn)的腦血管疾病之一，發(fā)病率為109.7/100 000～217/100 000，

50%～70%患者有不同程度的功能障礙殘留，造成較大負(fù)擔(dān)[1]。目前，醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，患者的病死率有所降低，但仍殘留不同程度的功能障礙，其中偏癱是最常見(jiàn)的后遺癥[2]。對(duì)于腦梗死偏癱患者，給予及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)可促使其受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)得以重塑，促進(jìn)部分神經(jīng)元再生，對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的早期恢復(fù)極為有益[3]。對(duì)于老年腦梗死偏癱患者，選擇哪種護(hù)理模式是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。在老年腦梗死偏癱患者中應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，并未取得較好的護(hù)理效果，主要原因在于常規(guī)護(hù)理注重疾病的治療干預(yù)，很大程度上忽視了護(hù)理過(guò)程中的細(xì)節(jié)部分，對(duì)于老年人這一特殊群體來(lái)說(shuō)，常規(guī)護(hù)理不足較多。

專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理模式為近年新型護(hù)理模式，該護(hù)理模式從統(tǒng)籌者的角度綜合評(píng)估護(hù)理人員的工作能力和護(hù)理質(zhì)量，建立層級(jí)梯度人才資源調(diào)配制度，使初級(jí)護(hù)士可盡快適應(yīng)自身角色，加強(qiáng)自身綜合素養(yǎng)，從而為患者提供更為規(guī)范、科學(xué)、高質(zhì)量的臨床護(hù)理[4-7]。本研究針對(duì)專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理模式在腦梗死偏癱患者中的應(yīng)用及對(duì)患者自我效能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果展開(kāi)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2020年5月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的96例老年腦梗死偏癱患者作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各48例。對(duì)照組男性27例，女性21例；年齡60～82歲，平均（69.94±3.58）歲；偏癱側(cè)，左側(cè)28例，右側(cè)20例；發(fā)病至入院時(shí)間3～54 h，平均（42.19±9.37）h；均為腦血栓型梗死，梗死部位，額葉6例，顳葉8例，頂葉7例，基底節(jié)17例，其他10例。試驗(yàn)組男性25例，女性23例；年齡61～81歲，平均（70.02±4.07）歲；偏癱側(cè)，左側(cè)29例，右側(cè)19例；發(fā)病至入院時(shí)間，3～53 h，平均（42.37±6.59）h；均為腦血栓型梗死，梗死部位，額葉7例，顳葉8例，頂葉9例，基底節(jié)16例，其他8例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)病學(xué)（第7版）》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單側(cè)肢體癱瘓；在無(wú)外力輔助下，患者保持平衡端坐狀態(tài)的時(shí)間可達(dá)15 min以上；年齡≥60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有聽(tīng)力或語(yǔ)言表達(dá)障礙；并發(fā)惡性腫瘤或嚴(yán)重冠心病、骨關(guān)節(jié)?。缓喜⒂行募」Ｋ?、心絞痛、心力衰竭和肺氣腫等可使患者活動(dòng)功能受限的病癥。

1.3 方法

2組患者均按照腦梗死偏癱的治療方案接受常規(guī)治療。

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。住院期間為患者提供營(yíng)養(yǎng)建議，以確?；颊攉@得必需的營(yíng)養(yǎng)支持；評(píng)估患者的心理狀況，安撫不良情緒，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的心理壓力；進(jìn)行常規(guī)的口頭健康宣教，告知患者及其家屬腦梗死偏癱的相關(guān)知識(shí)以及注意事項(xiàng)；為患者制定普適的康復(fù)功能訓(xùn)練方案，旨在恢復(fù)或提高患者的身體功能，提高患者的日常生活自理能力。

試驗(yàn)組采用專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理，包括小組的組建、個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的制定以及實(shí)施。（1）組建專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理小組。依據(jù)護(hù)理人員綜合情況實(shí)施級(jí)別劃分，其中，N3級(jí)為主管護(hù)師或護(hù)師以上，其綜合業(yè)務(wù)和技術(shù)考核均為優(yōu)秀，工齡>10年；N2級(jí)為護(hù)士或護(hù)師，專(zhuān)科技術(shù)熟練，工齡>5年；N1級(jí)則為進(jìn)修護(hù)師或低年資護(hù)士。各組搭配N(xiāo)2、N3級(jí)人員各2名，N1級(jí)人員1名，以保證護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化和護(hù)理質(zhì)量。定期組織培訓(xùn)，就腦梗死偏癱常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題、康復(fù)鍛煉要點(diǎn)等進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，以進(jìn)一步提升護(hù)理小組的綜合能力。（2）小組工作內(nèi)容?；颊呷朐汉蟮?天向患者及其家屬實(shí)施相應(yīng)宣教，依據(jù)患者學(xué)歷、偏癱程度、年齡等綜合因素施以個(gè)性化宣教，內(nèi)容包括腦梗死偏癱發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床所采取治療措施的目的與優(yōu)勢(shì)以及盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練的重要性等，協(xié)助患者建立正確信念，并通過(guò)目標(biāo)設(shè)定、恢復(fù)較好案例為榜樣等，激發(fā)患者的自我效能感。進(jìn)行康復(fù)治療前，依托患者肌力評(píng)定、Barthel指數(shù)等制定個(gè)性化康復(fù)方案，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行患肢擺放、自主翻身、肌肉牽伸和橋式運(yùn)動(dòng)等，依據(jù)患者肌力恢復(fù)情況施以坐位關(guān)節(jié)自主活動(dòng)和平衡訓(xùn)練，并對(duì)簡(jiǎn)單的洗漱、吃藥、如廁等自理活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)；患者接受康復(fù)治療后，評(píng)估患者Brunnstrom分期、肌張力評(píng)定和自理能力等，依據(jù)此合理調(diào)整康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并逐漸增加患肢上肢伸展和抗阻訓(xùn)練，下肢屈膝與負(fù)重訓(xùn)練，以及行走、步態(tài)訓(xùn)練等。患者入院當(dāng)天施以心理評(píng)估，據(jù)此給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，并加強(qiáng)家庭和社會(huì)支持，使患者在家屬及親友的理解、尊重和關(guān)愛(ài)下堅(jiān)定康復(fù)信心。其他護(hù)理措施，老年腦梗死患者入院當(dāng)天評(píng)估其語(yǔ)言功能受損程度，并安排專(zhuān)人每日對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言方面的功能訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)要為患者創(chuàng)造安靜、適合練習(xí)的環(huán)境，訓(xùn)練初期應(yīng)從簡(jiǎn)單詞語(yǔ)開(kāi)始，耐心教導(dǎo)患者，給予患者鼓勵(lì)，由此提升患者的訓(xùn)練信心，在心理上產(chǎn)生愉悅感，進(jìn)一步提升訓(xùn)練效果。在語(yǔ)言功能訓(xùn)練過(guò)程中，可定期指導(dǎo)患者進(jìn)行伸舌和張嘴等相關(guān)動(dòng)作，以促進(jìn)發(fā)音肌的恢復(fù)。為促進(jìn)發(fā)音肌以及音準(zhǔn)的恢復(fù)，可在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者面部或軟腭處進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇碳?，增加軟腭的靈活性，對(duì)大腦中樞起到反復(fù)刺激的作用。此外，護(hù)理人員還應(yīng)按照個(gè)體情況的差異對(duì)患者實(shí)施被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)其大小關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨Γ偈够颊咧鲃?dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者完成手指交叉和握拳等動(dòng)作，注重對(duì)患者下肢的訓(xùn)練，并逐步過(guò)渡到全身運(yùn)動(dòng)。

2組患者的干預(yù)周期均為8周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）自我效能感。采用GSES量表[8]施以自我效能感評(píng)測(cè)，該量表包含10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，賦分范圍1～40分，分值越高提示患者的自我效能感越理想。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.87。（2）運(yùn)動(dòng)功能。采用FMA量表[9]施以運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng)，其中上肢66分、下肢34分，越趨近于總分100分提示患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)呈理想狀態(tài)。（3）日常生活能力。采用BI指數(shù)施

以日常生活能力評(píng)定，包括自我照護(hù)活動(dòng)、日常生活活動(dòng)動(dòng)作和行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)，總分100分，所獲分值與患者的日常生活能力呈正相關(guān)。（4）生活質(zhì)量。采用QOL-30量表施以生活質(zhì)量測(cè)評(píng)，包括軀體、心理、認(rèn)知、生活等維度，總分100分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量越理想。（5）認(rèn)知及神經(jīng)缺損狀態(tài)。采用MMSE量表、NIHSS量表施以認(rèn)知和神經(jīng)缺損狀態(tài)測(cè)評(píng)，前者總分30分，分值與測(cè)評(píng)情況呈正相關(guān)；后者總分42分，分值與測(cè)評(píng)情況呈負(fù)相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GSES、FMA、BI評(píng)分

護(hù)理前，2組患者的GSES、FMA和BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組的GSES、FMA和BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 QOL-30、MMSE、NIHSS評(píng)分

護(hù)理前，2組患者的QOL-30、MMSE、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組QOL-30、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

腦梗死為老年高發(fā)性疾病，是腦組織在長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧下結(jié)構(gòu)遭遇破壞，腦部高級(jí)中樞功能出現(xiàn)障礙導(dǎo)致的后續(xù)肢體功能異常。偏癱作為腦梗死的主要后遺癥，以肌力減退、痙攣、協(xié)調(diào)和控制能力下降等為主要表現(xiàn)，使患者的生活質(zhì)量急驟下降[10]。目前，手術(shù)或藥物治療可對(duì)該病理過(guò)程起到抑制作用，使腦部血液循環(huán)得到改善，同時(shí)改善腦缺血再灌注損傷，能在一定程度上減輕腦部受損程度，但并沒(méi)有顯著降低致殘率[11-12]。

常規(guī)護(hù)理中，因護(hù)理人員年資、經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)水平等存在差異，患者獲得的護(hù)理服務(wù)亦有所不同，護(hù)理效果不甚理想[13]。分層護(hù)理即依據(jù)各層次護(hù)士準(zhǔn)入及能力標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)相應(yīng)崗位的工作內(nèi)容，并通過(guò)相應(yīng)的績(jī)效考核和激勵(lì)制度等促使患者對(duì)護(hù)理滿意度提升的同時(shí)，為患者提供更為專(zhuān)業(yè)和人性化的護(hù)理服務(wù)。

有研究表明，專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理強(qiáng)調(diào)，在為患者提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，明確分工，確保護(hù)理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)，護(hù)理人員的操作水平更高。腦梗死偏癱患者，在接受了高質(zhì)量、規(guī)范的早期康復(fù)干預(yù)后，可刺激患者各個(gè)運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元，使腦組織殘存細(xì)胞表現(xiàn)出高興奮性，誘發(fā)新生突觸，形成新的通路，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)功能的目的。專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理依據(jù)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平、執(zhí)行能力和年資等予以分級(jí)劃分，為每組配備不同級(jí)別的護(hù)理人員，使低年資護(hù)士獲得更好的成長(zhǎng)，進(jìn)而提升整個(gè)團(tuán)隊(duì)的護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)定期開(kāi)展培訓(xùn)，分析既往護(hù)理問(wèn)題，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，獲取新的護(hù)理知識(shí)，使護(hù)理人員綜合素養(yǎng)呈螺旋式上升。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，試驗(yàn)組自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組，這與專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理從健康宣教入手，著眼于患者認(rèn)知意識(shí)的改變，在完善患者疾病知識(shí)體系的同時(shí)，以恢復(fù)良好病例施以榜樣激勵(lì)，促使患者建立信心，從而激發(fā)患者自我效能感有關(guān)。同時(shí)，本研究結(jié)果還表明，護(hù)理后，試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量、自理生活能力、認(rèn)知等評(píng)分均高于對(duì)照組，NIHSS量表評(píng)分低于對(duì)照組，這可能與試驗(yàn)組進(jìn)行個(gè)體化、有計(jì)劃的、循序漸進(jìn)的康復(fù)指導(dǎo)與功能訓(xùn)練有關(guān)，患者在有序康復(fù)中收獲信心，并結(jié)合目標(biāo)策略再次強(qiáng)化患者的主觀能動(dòng)性。除此之外，患者家屬及其朋友的關(guān)懷是有效的心理疏導(dǎo)手段，通過(guò)營(yíng)造溫馨的氛圍使患者感受到來(lái)自親屬的理解、支持和關(guān)愛(ài)，進(jìn)而強(qiáng)化患者的康復(fù)信心，以更積極的態(tài)度配合醫(yī)護(hù)治療，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，從而促使患者各方面功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。試驗(yàn)組采取專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理，將所屬的護(hù)理人員依據(jù)資歷進(jìn)行層級(jí)劃分，在不同的級(jí)別中給予相應(yīng)的責(zé)任，并依據(jù)護(hù)理人員的資格水平在研究前對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，以確保每一層級(jí)的護(hù)理人員在腦梗死偏癱患者中充分發(fā)揮自身的作用，最大限度保證患者獲得質(zhì)量較佳的護(hù)理效果。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員各司其職，完善自身所分管的工作內(nèi)容，這不僅對(duì)患者的恢復(fù)有著重要意義，還在很大程度上確保了護(hù)理的有序性，避免了重復(fù)工作影響護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，在老年腦梗死患者中應(yīng)用專(zhuān)職化層級(jí)護(hù)理有較高的使用價(jià)值。

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（編輯：郭曉添）