【摘要】 目的 探討加味柴胡疏肝散治療慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）肝胃氣滯證的臨床效果。方法 采用信封法隨機將82例CAG肝胃氣滯證患者分為對照組和試驗組，各41例。對照組給予胃復春治療，試驗組給予加味柴胡疏肝散治療，觀察2組患者的中醫(yī)癥狀積分、胃鏡和組織病理檢查結果、臨床療效。結果 治療后，試驗組中醫(yī)癥狀積分、胃黏膜形態(tài)胃鏡評分均低于對照組（P<0.05）。胃黏膜組織病理檢查顯示，治療后，試驗組“炎癥反應”“炎癥活動性”“萎縮”和“腸化生”評分均低于對照組（P<0.05）。試驗組臨床總有效率為95.12%，高于對照組的78.05%（P<0.05）。結論 加味柴胡疏肝散能有效緩解CAG肝胃氣滯證患者的相關癥狀，促進胃黏膜修復，改善病理組織學表現(xiàn)，提高療效和降低癌變風險。

【關鍵詞】 慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)藥療法；肝胃氣滯證；加味柴胡疏肝散；胃鏡；病理組織學

文章編號：1672-1721（2024）30-0145-04 文獻標志碼：A 中國圖書分類號：R259；R573.3

CAG是臨床常見的慢性胃炎類型，是指患者受幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染、自身免疫性損傷或放射因素等病因影響，導致胃黏膜上皮反復損害和固有腺體減少的胃部疾患。臨床癥狀主要表現(xiàn)為胃脘部脹痛、餐后飽脹感、噯氣、反酸和納差，病情嚴重者可引起胃出血、胃潰瘍甚至進展為胃癌。目前西醫(yī)治療CAG主要采取對癥治療策略，對緩解CAG臨床癥狀和改善胃黏膜病變有積極作用。臨床實際表明，西醫(yī)常規(guī)療法的作用有限，仍有部分患者臨床獲益不充分，少數(shù)患者因療效欠佳且不注重定期復查而發(fā)展為胃癌。祖國中醫(yī)學認為，CAG可歸為“胃痞”“嘈雜”等范疇，歷代醫(yī)家多認為此病病位雖在胃，但與肝、脾等臟腑關系密切[1]，需具體辨證施治。本研究針對臨床中CAG比較常見的肝胃氣滯證進行論述，認為應重視從肝論治，故運用經方柴胡疏肝散并依據(jù)兼證加味治療此病，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心前瞻性隨機分組對照研究，研究對象為2019年2月—2022年5月金溪縣中醫(yī)院中醫(yī)內科收治的82例CAG肝胃氣滯證患者。采用信封法將患者隨機分為對照組和試驗組，各41例，分別收集2組CAG患者入組時的一般資料進行均衡性檢驗。

2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》[2]的醫(yī)學研究倫理學原則。

診斷標準：（1）符合《中國慢性胃炎共識意見（2017，上海）》[3]的CAG診斷標準，表現(xiàn)出上腹痛、飽脹感、燒心或食欲不振等癥狀，胃鏡檢查可見胃黏膜顏色呈紅白相間，且以白相為主，黏膜皺襞變平或者消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆粒或者結節(jié)狀表現(xiàn)；病理學檢查顯示，固有腺體萎縮即可診斷為CAG，而不必考慮活檢標本的萎縮塊數(shù)以及程度。（2）依據(jù)《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見（2017）》[4]，中醫(yī)辨證分型為肝胃氣滯證。主證，胃脘脹痛，脅肋脹痛；次證，情緒因素可誘發(fā)癥狀發(fā)作或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，納差；舌脈象，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦細。具備2項主證、任意≥2種次證并結合舌脈象即可確診。

納入標準：結合臨床癥狀、實驗室、胃鏡以及病理檢查，符合CAG西醫(yī)診斷標準和肝胃氣滯證辨證分型標準者；入組前接受13C尿素呼氣試驗檢查，提示陽性者需接受四聯(lián)方案抗Hp治療14 d，停藥4周后復查轉陰者；年齡20～65歲；入組前14 d未接受CAG相關治療者。

排除標準：早期胃癌、惡性潰瘍或合并肝腎功能不全、其他惡性腫瘤、精神疾患者；對本研究所用藥物過敏或處于妊娠哺乳期者。

1.2 方法

對照組給予胃復春膠囊（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，0.35 g×60粒，國藥準字Z20090697）治療，口服，4粒/次，3次/d。

試驗組給予柴胡疏肝散治療，組方包括柴胡、炒枳殼、炒白術和黃芪各15 g，陳皮、川芎、香附、白芍各10 g，炙甘草6 g。根據(jù)兼證進行加味治療，腹痛者加延胡索、川楝子各10 g，噯氣頻作者加蘇梗10 g，脘腹脹者加砂仁10 g、佛手15 g，反酸者加海螵蛸20 g。上述藥物配伍由中藥房統(tǒng)一煎煮，取藥液300 mL，分2袋裝，早晚2次各150 mL溫服，3個月/療程。

2組患者均持續(xù)治療1個療程。

1.3 觀察指標

（1）中醫(yī)癥狀積分。參考胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表[5]的中醫(yī)癥狀量化評分方法，對主證采用0分、2分、4分、6分的評分標準，對次證采用0分、1分、2分、3分的評分標準，均依次表示“無”“輕”“中”“重”4個癥狀程度，中醫(yī)癥狀積分越高表示患者該項癥狀的程度愈明顯。各項癥狀積分相加之和即為總積分。（2）胃鏡檢查胃黏膜形態(tài)。根據(jù)治療前后胃鏡檢查結果對胃黏膜形態(tài)進行胃鏡評分，胃黏膜胃鏡評分標準為，胃黏膜形態(tài)正常計0分；胃黏膜紅白相間，大面積為白色，黏膜皺襞變平，部分血管網(wǎng)顯露，局部組織出現(xiàn)病理變化，計1分；胃黏膜顏色紅白相間，以白色為主，黏膜皺襞消失，部分血管網(wǎng)顯露，且呈彌漫性，計2分；在上述胃鏡表現(xiàn)基礎上，黏膜血管達表層，出現(xiàn)顆粒狀或結節(jié)狀征象，計3分。（3）病理組織學評分。通過胃黏膜病理活檢觀察炎癥反應、炎癥活動性、萎縮和腸化生4個病理表現(xiàn)，并按照《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》的病理評分標準進行病理評分，每項病理表現(xiàn)均采用0分、1分、2分、3分的4級評分法，依次表示“無（-）”“輕度（+）”“中度（++）”和“重度（+++）”4個程度等級，評分越高表示患者病理變化愈嚴重。（4）療效評價。治療結束后，采用尼莫地平法計算中醫(yī)癥狀積分的療效指數(shù)，參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]判斷療效，臨床痊愈為CAG主要臨床癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效為CAG主要臨床癥狀體征有顯著改善，療效指數(shù)70%～95%；有效為CAG主要臨床癥狀體征有所緩解，療效指數(shù)30%～70%；無效為未達到上述療效標準甚至病情加重者?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS.23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)癥狀積分

治療前，2組患者的中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，2組患者的中醫(yī)癥狀各項積分均明顯下降（P<0.05），且試驗組明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 胃黏膜形態(tài)胃鏡評分

治療前，2組患者的胃黏膜形態(tài)胃鏡評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，2組患者的胃黏膜形態(tài)胃鏡評分均明顯下降，且試驗組低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 胃黏膜病理組織學評分

治療前，2組患者的“炎癥反應”“炎癥活動性”“萎縮”和“腸化生”評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，2組患者的病理組織學評分均有明顯下降（P<0.05），且試驗組低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 臨床療效

試驗組總有效率高于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

CAG是流行病學形勢嚴峻且臨床治療相對棘手的胃部疾病，發(fā)病原因主要包括2點：（1）此病多與Hp感染有關，而我國Hp感染率較高，加之受不良生活/飲食方式、生活/工作壓力大、老齡化進程加快等因素影響，我國CAG發(fā)生率長期居高不下；（2）我國地

區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，較多基層地區(qū)的老年患者就診意識差，公眾疾病篩查意識也有待加強，加之常規(guī)胃鏡檢查診斷CAG的靈敏度低，一定程度上增加了及時確診的難度，因此部分患者確診時已伴有中重度不完全性腸上皮化生或輕度異型增生，癌變風險增加，治療難度也隨之增大。上述2點原因基本解釋了我國胃癌高發(fā)的原因[7]，針對癌前病變，在完善CAG疾病預防、篩查和診斷的基礎上，尋找可靠的治療策略意義重大。本研究結合臨床經驗和治療現(xiàn)狀，從中醫(yī)藥角度探討經方在CAG患者治療中的應用價值，為臨床制定更有效的治療方案提供參考依據(jù)。

祖國中醫(yī)學將CAG歸為“胃脘痛”“胃痞”“嘈雜”和“痞滿”等范疇，比如《靈柩邪氣藏府病形》記載，“胃病者，腹嗔脹，胃脘當心而痛”，即描述的以胃脘部疼痛為主要表現(xiàn)的“胃脘痛”，不同中醫(yī)病名的癥狀表現(xiàn)側重點不同，但均具有“不通則痛”的病機共同點。CAG病位在胃，與肝、脾臟腑關系密不可分，可辨證為肝胃氣滯證（肝胃不和證）、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證和脾胃虛弱證。肝胃氣滯證是CAG最為常見的中醫(yī)證型，故本研究選取此類患者為研究對象，其臨床表現(xiàn)以胃脘脹滿/脹痛、胸脅疼痛為主，可伴有噯氣、胸悶不舒、反酸等癥狀。肝郁是CAG肝胃氣滯證的病機特點，貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展全過程。胃以和降為順，因滯而病，胃脘痛的基本病機是氣滯。肝主疏泄，調暢全身氣機，若肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁滯，則橫逆犯胃，胃失和降，不通則痛，引起胃脘痛、噯氣等表現(xiàn)。同時胃失和降，會進一步影響肝臟的疏泄功能，加重肝氣郁結，表現(xiàn)為肝胃氣滯。由此可見，肝郁與胃病發(fā)展是相互影響、相互促進的關系[8]，因此歷代醫(yī)家多認為“胃病多抑郁”并提出從肝論治的CAG治則思路。柴胡疏肝散是中醫(yī)疏肝解郁方劑，出自于《醫(yī)學統(tǒng)旨》，擅治肝失疏泄、44iKjs+OLf3nKOlbAghry6fezO08mFRweAD5DVbZQn8=肝氣郁結、情志損傷所致肝氣郁滯證，組方構成體現(xiàn)出“木郁達之”的配伍思路，其中柴胡為君藥，可調肝氣、散郁結，通暢氣機；川芎、香附共為臣藥，川芎能開郁行氣、活血止痛，香附疏肝解郁、理氣止痛，川芎與香附配伍可增益疏肝理氣止痛之功；佐以枳殼、陳皮，枳殼理氣寬中、行氣消脹，陳皮理氣行滯和胃，枳殼與陳皮配伍能理氣行滯調中；白芍可養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡配伍養(yǎng)肝調肝效果更佳，甘草調和諸藥，二者共為使藥。方中加黃芪、白術，可補虛運脾?？v觀全方配伍，可起到疏肝解郁、行氣止痛的效果。同時根據(jù)兼證進行加味，對緩解CAG癥狀效果更佳，比如腹痛嚴重者延胡索、川楝子配伍具有活血散瘀、理氣止痛的作用，非常適合肝郁氣滯所造成的脅肋脹痛?，F(xiàn)代藥理學[9-10]證實，柴胡具有鎮(zhèn)痛、抗感染、護肝和抗腫瘤的作用；白術具有抗?jié)兒蜏p輕胃黏膜損傷的作用；黃芪具有增強免疫、促進受損胃黏膜修復再生的作用等。本研究顯示，治療后，試驗組的中醫(yī)癥狀評分、胃黏膜胃鏡檢查評分和病理活檢評分均明顯低于對照組（P<0.05），總有效率95.12%，高于對照組的78.05%（P<0.05），與鮑小鳳等[11]報道相符，驗證了加味柴胡疏肝散在CAG治療中的臨床優(yōu)勢。

綜上所述，依據(jù)CAG肝胃氣滯證的中醫(yī)病機特點可從肝論治，注重疏肝理氣，應用加味柴胡疏肝散進行治療。本研究論證了應用加味柴胡疏肝散治療CAG肝胃氣滯證，在緩解CAG臨床癥狀、改善胃黏膜胃鏡和病理活檢結果方面有明顯優(yōu)勢，增益臨床療效，可作為理想治療方案。

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（編輯：郭曉添）