關(guān)鍵詞：盆腔異物；腹腔鏡；微創(chuàng)；爆炸傷；外科手術(shù)

中圖分類號(hào)：R699"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.11.019

盆腔異物特別是碎小異物的取出多采取開放手術(shù)，創(chuàng)傷較大。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得腹腔鏡逐漸被廣泛應(yīng)用于盆腔異物的取出手術(shù)。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院泌尿外科近期通過腹腔鏡結(jié)合C型臂X線定位技術(shù)成功取出1例爆炸傷患者的盆腔異物，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，26歲，因“爆炸傷后右下腹外傷出血伴疼痛2 h”就診。既往體健，無手術(shù)史。查體生命體征無明顯異常，急性病容，頭、胸部查體未見異常。腹部平軟，右下腹部可見一長徑約1.5 cm的條形傷口，滲血明顯，伴壓痛。行計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查示盆腔右側(cè)可見一直徑約1.2 cm×1.2 cm×0.2 cm的金屬樣異物（圖1A），腹腔及盆腔臟器未見明顯異常。血清學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性炎癥標(biāo)志物。

行腹腔鏡下盆腔異物取出術(shù)。全身麻醉下建立經(jīng)腹腔氣腹，分別于臍下及左、右下腹部穿刺置入12、10、5 mm的Trocar，術(shù)中打開盆底筋膜，探查右側(cè)盆底肌肉可見明顯血腫及血性滲出。在C型臂X線透視下，分別在體表及手術(shù)區(qū)域內(nèi)以手術(shù)器械和金屬線進(jìn)行定位（圖1B），鈍、銳游離，于盆腔右側(cè)盆底近外環(huán)口的肌肉層內(nèi)發(fā)現(xiàn)異物（圖1C），其周圍肌肉組織暗紅，并可見水腫及血性滲出，范圍約4 cm×3 cm，通過Trocar將異物取出體外。右側(cè)穿刺口處放置盆腔引流管，將原傷口及盲管給予雙氧水沖洗并清創(chuàng)，切口未縫合，留置引流條。取出異物為一黃褐色片狀金屬，約1.2 cm×1.2 cm×0.2 cm?；颊咝g(shù)后給予肌注破傷風(fēng)抗毒素及抗生素抗感染治療，術(shù)后24 h拔除盆腔引流管及引流條，腹部無明顯不適，切口愈合良好。術(shù)后3及6個(gè)月復(fù)查均未見異常。

2 討 論

盆腔異物在臨床上較為少見，其來源為以下3種：①經(jīng)身體自然通道進(jìn)入[1]，如陰道、直腸、尿道等；②外傷導(dǎo)致的外來異物進(jìn)入；③醫(yī)源性植入物或者遺留物。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)取出體內(nèi)異物較少見，而且多局限于醫(yī)源性異物。對(duì)于盆腔內(nèi)爆炸異物，應(yīng)用腹腔鏡處理國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。由于外傷性金屬異物有游動(dòng)性，較難對(duì)其進(jìn)行定位，因而既往多采取開放手術(shù)取出。雖然開放手術(shù)具有直接、快速等優(yōu)勢，但是其缺點(diǎn)同樣明顯，如創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、切口不美觀等。

本例患者通過全腹腔鏡手術(shù)取出盆腔金屬異物，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀。金屬異物遇到恥骨后，運(yùn)行軌跡出現(xiàn)變化，術(shù)前通過盆腔CT三維重建檢查顯示異物位于前列腺與盆底肌肉之間，術(shù)中再次利用C型臂X線透視確定異物具體位置，并且通過放置金屬絲線或腹腔鏡手術(shù)器械，從矢狀位、冠狀位等多維度進(jìn)行立體定位，較快確定異物位置。同時(shí)通過腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在盆底肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)異物并順利取出，術(shù)中未造成鄰近臟器的損傷，出血量僅20 mL。術(shù)前三維成像能夠使術(shù)者對(duì)于異物的位置及臟器毗鄰關(guān)系有較為詳細(xì)的了解，給手術(shù)方案的制定提供保障[2]。而利用C型臂X線透視和術(shù)中標(biāo)志物從多維度對(duì)異物進(jìn)行定位，可以縮小手術(shù)范圍。有報(bào)道采用三維超聲準(zhǔn)確診斷和識(shí)別骨盆內(nèi)異物，減少患者射線輻射的暴露，且可以降低成像成本[3]。也有通過軟內(nèi)窺鏡結(jié)合腹腔鏡技術(shù)成功取出盆腔異物腹室分流導(dǎo)管的報(bào)道[4]，為筆者采取微創(chuàng)技術(shù)取出本例患者的盆腔異物提供了新的思路。同時(shí)，有學(xué)者采取內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)處理位于消化道的較大、不可延展的異物，該方法具有創(chuàng)新性，并且安全可行[5]。然而腹腔鏡技術(shù)也具有一定的局限性。由于使用手術(shù)器械，在探查過程中，缺乏術(shù)者肢體對(duì)于異物的感知能力；多次X線透視使患者暴露于射線。建立氣腹過程中，由于腹腔空間的變化，異物的相對(duì)位置也隨之發(fā)生改變。

因此術(shù)前應(yīng)對(duì)異物進(jìn)行定位以縮小術(shù)中探查范圍、減少手術(shù)創(chuàng)傷及輻射暴露。術(shù)中應(yīng)根據(jù)局部組織損傷的外觀變化，結(jié)合異物屬性判斷異物位置，尤其是當(dāng)異物位于肌肉組織時(shí)，異物位置往往會(huì)隨著肌肉的活動(dòng)變化，定位困難。隨著檢查技術(shù)與手術(shù)設(shè)備的升級(jí)，利用腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)取出體腔內(nèi)異物將成為一種高效的治療方式。

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