[摘要]本文報(bào)道1例以意識(shí)障礙伴左側(cè)肢體無(wú)力為主要癥狀的高齡多基礎(chǔ)疾病的急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸，為臨床上治療高齡AIS后意識(shí)障礙及出血性轉(zhuǎn)化防治提供參考。

[關(guān)鍵詞]醒腦陰陽(yáng)透刺法；急性缺血性腦卒中；替羅非班

[中圖分類號(hào)]R743.33；R245.31[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.033

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS），是常見(jiàn)的腦血管急癥、神經(jīng)系統(tǒng)急癥，多發(fā)于高齡人群，而意識(shí)障礙是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的意識(shí)障礙可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至危及生命。臨床應(yīng)用靜脈溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）后可出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagictransformation，HT），應(yīng)用替羅非班后也可出血，影響患者預(yù)后。對(duì)高齡AIS患者，由于其血管彈性差，并可能存在多種慢性基礎(chǔ)病，多因素作用下可致HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)漸增。目前治療AIS后急性意識(shí)障礙及HT防治尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療方案。故臨床上尋找防治AIS后HT及改善意識(shí)障礙的治療手段是十分必要的。本文報(bào)道1例以意識(shí)障礙伴左側(cè)肢體無(wú)力為主要癥狀的高齡多基礎(chǔ)疾病的AIS患者的治療及轉(zhuǎn)歸。

1病例資料

患者，女，81歲，高血壓、房顫。2023年10月11日因突發(fā)AIS收住貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，入院時(shí)患者意識(shí)障礙，呈嗜睡狀，呼之不應(yīng)，左側(cè)肢體無(wú)力，咳嗽，咯白色稀痰，面白唇暗，肢體軟癱，手足不溫，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩滑。查體：血壓153/86mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸頻率132～163次/min；心率125次/min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。?？撇轶w：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在，壓眶有反應(yīng)，四肢肌張力減弱，左側(cè)上肢、下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)；左側(cè)指鼻試驗(yàn)、誤指試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不能完成，四肢腱反射（+），左側(cè)巴彬斯基征、查多克征、奧本海姆征（+），腦膜刺激征陰性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）評(píng)分25分。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.56×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.60%，血小板計(jì)數(shù)346×109/L；D-二聚體9.22mg/L。心電圖檢查示：心房顫動(dòng)伴快速心室率165次/min。頭顱MRI+MRA+DWI檢查示：雙側(cè)小腦半球急性期梗死，右側(cè)范圍較大。左側(cè)枕葉軟化灶并膠質(zhì)增生。T2/flair腦白質(zhì)高信號(hào)（Fazekas評(píng)分1級(jí)），見(jiàn)圖1?？紤]雙側(cè)額部硬膜下積液。腦萎縮，部分空泡蝶鞍。考慮雙側(cè)大腦后動(dòng)脈重度狹窄-閉塞，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、雙側(cè)椎動(dòng)脈V4重度狹窄可能，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3～C5段、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1輕-中度狹窄可能。右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支減少。

中醫(yī)治療上予醒腦陰陽(yáng)透刺法，5次/周，并辨證取穴配極泉、尺澤、委中、印堂、足三里等。采用以下操作步驟進(jìn)行治療：患者取仰臥位，首先進(jìn)行局部皮膚的常規(guī)消毒。采用斜刺法對(duì)水溝穴進(jìn)行針刺，針尖朝向鼻中隔方向，深度0.3～0.5寸，運(yùn)用重雀啄手法，直至患者眼球濕潤(rùn)或出現(xiàn)流淚反應(yīng)。再進(jìn)行透刺操作，包括少海穴透至曲池穴、內(nèi)關(guān)穴透至外關(guān)穴、陽(yáng)陵泉穴透至陰陵泉穴、懸鐘穴透至三陰交穴。對(duì)發(fā)病15d以內(nèi)的患者，先采用直刺法對(duì)雙側(cè)的少海、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉、懸鐘穴進(jìn)行針刺，深度0.5～1.0寸，并結(jié)合捻轉(zhuǎn)提插瀉法進(jìn)行治療。當(dāng)針刺得氣后，繼而透刺至對(duì)應(yīng)的曲池、外關(guān)、陰陵泉、三陰交穴，旨在通過(guò)透刺法保持較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)而作用較大范圍，有利于激發(fā)經(jīng)氣加快功能恢復(fù)。印堂平刺0.5寸，極泉斜刺0.5寸，尺澤、委中、足三里直刺1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法。

S20160055，生產(chǎn)單位：BoehringerIngelheimPharmaGmbH&CO.KG.公司，規(guī)格：50mg）30mgIVT（首推3ml/min，剩余1h滴完）。丁苯酞氯化鈉注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041，生產(chǎn)單位：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100ml）100ml靜脈滴注bid靜脈滴注，改善腦側(cè)支循環(huán)。阿托伐他汀鈣片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163270，生產(chǎn)單位：樂(lè)普制藥科技有限公司，規(guī)格：20mg）20mg每晚口服，調(diào)脂穩(wěn)斑。琥珀酸美托洛爾緩釋片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213593，生產(chǎn)單位：合肥合源藥業(yè)有限公司，規(guī)格：47.5mg）47.5mg/d口服穩(wěn)定心律，注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990187，生產(chǎn)單位：海南通用三洋藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.25g）4.5gq12h抗感染等?；颊呷芩ê?h仍呈嗜睡狀，呼之可應(yīng)，可簡(jiǎn)單對(duì)答，可自主睜眼，NIHSS評(píng)分18分；因患者高齡，溶栓后肢體功能、NIHSS評(píng)分改善不明顯，予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183517，生產(chǎn)單位：四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100ml）以3ml/h持續(xù)泵入48h抗血小板治療、減小腦梗死區(qū)域，停用替羅非班前6h橋接阿司匹林腸溶片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，生產(chǎn)單位：BayerHealthCareManufacturing公司，規(guī)格∶100mg）100mg/d口服抗血小板聚集；停用替羅非班后復(fù)查頭顱CT示：①右側(cè)小腦半球、枕葉、丘腦多發(fā)腦梗死；②左側(cè)枕葉軟化灶；③腦白質(zhì)脫髓鞘改變；④雙側(cè)額部硬膜下積液；⑤腦萎縮。

2023年10月18日，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后患者神志清楚，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)。NHISS評(píng)分10分。2023年10月22日，復(fù)查D-二聚體3.30mg/LFEU；血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)177×109/L；頭顱CT示：①考慮右側(cè)小腦半球、枕葉、丘腦多發(fā)亞急性期腦梗死。②腦萎縮；部分性空泡蝶鞍。③雙側(cè)額頂部硬膜下積液。④雙側(cè)額部硬膜下積液。⑤腦白質(zhì)脫髓鞘改變。⑥左側(cè)枕葉軟化灶，見(jiàn)圖2。AIS第12天，頭顱CT檢查結(jié)果未提示HT，排除相關(guān)禁忌證，采用利伐沙班片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213184，生產(chǎn)單位：浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，規(guī)格：10mg）15mg/d口服抗凝，停用阿司匹林腸溶片。

2023年10月24日，患者左側(cè)肢體無(wú)力好轉(zhuǎn)。查體：神清，四肢肌張力減弱，左上肢、下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、誤指試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)完成欠準(zhǔn)確，余同前。NHISS評(píng)分7分。患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2討論

AIS是常見(jiàn)的腦血管急癥、神經(jīng)系統(tǒng)急癥，由于各種腦血管病理性改變導(dǎo)致的腦部血液供應(yīng)障礙，使腦組織發(fā)生缺血和缺氧，最終致局部腦組織壞死而迅速出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能損害的一類臨床綜合征。目前AIS主要治療方法有IVT、血管內(nèi)治療、抗血小板聚集治療，關(guān)鍵在于開(kāi)通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶。

腦卒中在全球范圍內(nèi)造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)，在中國(guó)，它不僅是導(dǎo)致死亡的首要原因，也是導(dǎo)致成年人殘疾的主要原因，腦卒中以其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特征對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)[1]。研究顯示超過(guò)80%的腦梗死病例出現(xiàn)在老年人群中，且高齡腦梗死患者與人口老齡化呈正相關(guān)，約30%的腦梗死患者超過(guò)80歲[2]。高齡（即年齡≥80歲）腦梗死患者發(fā)病常具有神經(jīng)功能缺損癥狀重、房顫比例高、合并基礎(chǔ)病、危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥多的臨床特征[3]。意識(shí)障礙是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是急診室最常見(jiàn)的3種意識(shí)障礙原因之一；35%的缺血性卒中患者在發(fā)病24h內(nèi)發(fā)生意識(shí)障礙，而超過(guò)1/3的大面積腦梗死患者在起病時(shí)已發(fā)生意識(shí)障礙[4]。嚴(yán)重的意識(shí)障礙可導(dǎo)致腦卒中的預(yù)后不良，甚至危及患者生命。臨床為達(dá)血管再通效果，常使用溶栓或血管內(nèi)治療，但可能出現(xiàn)血管再通后轉(zhuǎn)歸不良、HT等不良反應(yīng)。相較于<80歲的患者，高齡AIS患者血管彈性減弱，伴有多種基礎(chǔ)病，IVT治療后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差，病死率更高。而采用替羅非班治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)為出血和血小板減少[5]。

腦梗死患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，主要由腦干中的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p傷或大腦皮質(zhì)遭受廣泛的損害進(jìn)而影響大腦的正常功能所致[6]。且與最初腦卒中嚴(yán)重程度和心房顫動(dòng)有關(guān)，心源性腦梗死的發(fā)生率是動(dòng)脈粥樣硬化性的3.2倍[4]。目前西醫(yī)治療急性意識(shí)障礙主要采用對(duì)因、對(duì)癥處理及藥物促醒、高壓氧或神經(jīng)刺激技術(shù)等，中醫(yī)治療包括中醫(yī)藥治療及針刺治療如醒腦開(kāi)竅針刺法等，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療方案[7]。HT是AIS中最易致死的并發(fā)癥之一，其機(jī)制通常是血-腦脊液屏障的破壞和再灌注損傷引起外周血細(xì)胞的滲漏[8]。高血壓、房顫、大面積AIS、IVT和抗凝治療均可增加中老年患者AISHT的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而高齡患者重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包含糖尿病、房顫、發(fā)病至溶栓的時(shí)間及入院時(shí)NIHSS評(píng)分[10]。

臨床上對(duì)HT常個(gè)體化治療，而對(duì)AIS患者防治HT則重在控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。及時(shí)復(fù)查顱腦CT或MRI，以便采取有效預(yù)防措施或調(diào)整治療方案，降低HT發(fā)生率。只要符合rt-PA溶栓指征，高齡已不再是IVT的禁忌證[5]。中國(guó)高齡患者使用0.6mg/kg劑量同樣可達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg的療效[11]。而rt-PA治療AIS在改善神經(jīng)功能的同時(shí)，也增加HT風(fēng)險(xiǎn)。rt-PA治療AIS患者的HT發(fā)生率為23.9%[12]；而合并房顫患者的HT發(fā)生率為45.0%[13]。對(duì)處于溶栓時(shí)間窗內(nèi)的AIS患者，專家共識(shí)認(rèn)為使用替羅非班作為IVT輔助治療是合理的，且與單用IVT藥物相比，聯(lián)合用藥可減小顱內(nèi)病灶體積，更好地改善神經(jīng)功能缺損癥狀[5]。rt-PA聯(lián)合小劑量替羅非班治療AIS是安全、有效的，可在不增加不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分及臨床療效[14]。

AIS屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，該例患者因風(fēng)、火、痰、虛、瘀等病理因素致陰陽(yáng)氣機(jī)失調(diào)，氣血逆亂，上擾腦竅，致腦竅閉阻、神明失守而發(fā)病。其病變?cè)谀X，涉及心、肝、脾、腎等臟腑。

醒腦陰陽(yáng)透刺法由醒腦法及陰陽(yáng)透刺法組成，其根據(jù)“醒腦開(kāi)竅”和中醫(yī)的“陰陽(yáng)平衡”理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)理論﹣腦梗死后肢體癱瘓分期理論形成的一種針?lè)?，以醒腦開(kāi)竅、調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀立法取穴，主穴以督脈、陰陽(yáng)經(jīng)穴為主，選取水溝、內(nèi)關(guān)透刺外關(guān)，少海透刺曲池，懸鐘透刺三陰交，陽(yáng)陵泉透刺陰陵泉[15]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“故善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”[16]。根據(jù)該理論，腦梗死急性期上肢取陰經(jīng)透陽(yáng)經(jīng)，下肢取陽(yáng)經(jīng)透陰經(jīng)。研究顯示陰陽(yáng)經(jīng)穴透刺較獨(dú)取陽(yáng)明經(jīng)穴更能有效改善患者運(yùn)動(dòng)能力，降低其痙攣程度[17]。

醒腦陰陽(yáng)透刺法發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用可通過(guò)降低血清中的一氧化氮（nitricoxide，NO）含量與提高血清中的鈣離子濃度，減少NO引起的神經(jīng)毒性，防止鈣超載現(xiàn)象，阻斷或減弱腦缺血引發(fā)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，改善腦部的血液循環(huán)，進(jìn)而減少腦梗死面積及腦組織損傷，從而促進(jìn)患者神經(jīng)缺損的恢復(fù)。朱廣旗等[18]通過(guò)應(yīng)用醒腦陰陽(yáng)透刺法治療AIS，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法、單純藥物治療，可有效減少神經(jīng)功能缺損，改善臨床神經(jīng)癥狀，提高生活質(zhì)量，總有效率高達(dá)95%。一項(xiàng)Meta分析顯示針灸治療卒中后意識(shí)障礙患者較西醫(yī)常規(guī)治療的療效顯著，可明顯改善格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分，提高清醒率及有效率，減少意識(shí)恢復(fù)時(shí)間[19]。而醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合IVT治療AIS有著獨(dú)到之處。宋揚(yáng)揚(yáng)[20]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)醒腦開(kāi)竅早期針刺可提高AIS患者IVT的療效及安全性，降低HT風(fēng)險(xiǎn)。且早期針刺可通過(guò)促血管新生途徑顯著減輕腦梗死IVT后腦水腫和HT[21]。醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合rt-PA較單用rt-PA治療AIS療效更顯著，可降低溶栓后HT風(fēng)險(xiǎn)，更有效改善神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力，有較好的安全性及遠(yuǎn)期療效[22]。

本病例采用醒腦陰陽(yáng)透刺法，根據(jù)辨證取穴，配伍極泉、尺澤、委中、印堂、足三里。印堂為督脈之穴，可通督醒神；極泉、尺澤、委中為“醒腦開(kāi)竅針刺法”之輔穴，合用可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)肢體氣血運(yùn)行和功能恢復(fù)。極泉穴屬心經(jīng)，針刺可調(diào)神定智、疏通經(jīng)絡(luò)，且瀉心陰起始穴可治療卒中后肢體功能障礙；尺澤乃肺經(jīng)合穴，委中乃膀胱經(jīng)合穴，兩穴一上一下、一陰一陽(yáng)，刺之可激發(fā)兩經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，疏筋通絡(luò)。水溝穴是常用的“急救要穴”，屬督脈，督脈入絡(luò)腦，且為陽(yáng)脈之海，刺之可調(diào)督脈之陽(yáng)氣而醒腦神、開(kāi)清竅。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為手厥陰經(jīng)通陰維脈之穴，與三焦經(jīng)相表里，可通調(diào)上焦、中焦、下焦之氣，故針刺該穴可調(diào)節(jié)兩經(jīng)經(jīng)氣及氣血?！夺樉募滓医?jīng)》認(rèn)為：“人失智，內(nèi)關(guān)主之”[23]。故內(nèi)關(guān)穴能調(diào)“神”。足太陰與足厥陰、少陰交會(huì)穴之三陰交，可聯(lián)絡(luò)此三經(jīng)氣血以調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾益氣。同時(shí)，水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交可湊“大醒腦”之效。外關(guān)穴為三焦經(jīng)絡(luò)穴，三焦為原氣之別始；又為八脈交會(huì)穴，通陽(yáng)維脈，陽(yáng)維脈通一身之陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血。內(nèi)關(guān)透刺外關(guān)，可醒腦開(kāi)竅、益氣活血，連接兩經(jīng)氣血，增強(qiáng)兩穴功效?！饵S帝名堂灸經(jīng)》提出“十經(jīng)氣血，皆出于井，而入于合”[23]。合穴深入臟腑，可調(diào)節(jié)全身氣血。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，曲池為大腸經(jīng)合穴，可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)和協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，刺之可治卒中之中經(jīng)絡(luò)及中臟腑。少海為心經(jīng)合穴，少海透曲池可通暢氣血，疏利關(guān)節(jié)。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，是脾經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處。筋會(huì)、膽經(jīng)合穴之陽(yáng)陵泉，其經(jīng)脈循行從頭走足，且膽經(jīng)為少陽(yáng)樞機(jī)，與腦的聯(lián)系較為密切。通過(guò)陽(yáng)陵泉透刺陰陵泉可從陽(yáng)引陰，從陰引陽(yáng)，調(diào)和氣血，促進(jìn)陰陽(yáng)的平衡，又可健脾化痰、疏通經(jīng)絡(luò)。脾胃乃氣血生化之源、氣機(jī)升降樞紐，而足三里為胃經(jīng)合穴、胃下合穴，可調(diào)和氣血、強(qiáng)健脾胃。且內(nèi)關(guān)配伍足三里，兩者一陰一陽(yáng)，一升一降，為調(diào)節(jié)氣機(jī)、醒神開(kāi)竅之要穴。委中為膀胱下合穴，可治療半身不遂。膽經(jīng)之懸鐘穴為髓會(huì)，腦為髓海，懸鐘透刺三陰交可生髓醒腦、健脾及補(bǔ)肝腎。針刺足三里、懸鐘可補(bǔ)髓海之不足，有效恢復(fù)神經(jīng)功能。諸穴合用共湊醒腦開(kāi)竅、補(bǔ)益肝腎、調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之效。

綜上，對(duì)本例多基礎(chǔ)疾病的高齡AIS患者予醒腦陰陽(yáng)透刺法，結(jié)合rt-PA溶栓后使用小劑量替羅非班治療及西醫(yī)基礎(chǔ)治療后，患者神志轉(zhuǎn)清，神經(jīng)功能缺損癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT結(jié)果均未提示HT，并于AIS第12天啟動(dòng)抗凝治療。提示醒腦陰陽(yáng)透刺法治療高齡AIS意識(shí)障礙患者及防治HT具有良好療效。本例為個(gè)案，后期需進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2024–10–16）