[摘 要]目的 探討在斷指再植術(shù)后的應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合三氧大自血對于預(yù)防血管危象發(fā)生及提高指體存活率的作用。方法 選取2021年2月-2022年6月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外科收治的40例斷指再植患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組20例。對照組術(shù)后給予常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合三氧大自血治療，比較兩組臨床療效、血管危象發(fā)生率、再植存活率、紅細(xì)胞（RBC）聚集指數(shù)及凝血酶原時(shí)間（PT）。結(jié)果 觀察組治療優(yōu)良率為90.00%，高于對照組的40.00%（P<0.05）；觀察組血管危象發(fā)生率為10.00%，低于對照組的55.00%（P<0.05）；觀察組再植存活率為92.59%，高于對照組的54.05%（P<0.05）；觀察組治療后RBC聚集指數(shù)、PT均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合三氧大自血治療可改善血液流變學(xué)和血液高凝狀態(tài)，可有效預(yù)防血管危象發(fā)生，有利于提高指體存活率，治療效果優(yōu)于常規(guī)三抗治療。

[關(guān)鍵詞] 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；三氧大自血治療；斷指再植；血管危象

[中圖分類號] R658.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）12-0106-04

基金項(xiàng)目：深圳市龍崗區(qū)科技局項(xiàng)目（編號：LGKCYLWS2020118）

Clinical Study of Ultrasound-guided Stellate Ganglion Block Combined with Ozone Autohemotherapy on Vascular Crisis After Replantation of Severed Fingers

LIU Liang-yi1， LI Mu-wei2， YUAN Lin-zhang1， LIU Hong-yu1， YE Wei-de2

（Department of Pain1， Department of Hand Surgery2， Longgang District Orthopedic Hospital， Shenzhen 518116， Guangdong， China）

[Abstract]Objective To investigate the effect of stellate ganglion block combined with ozone autohemotherapy on preventing vascular crisis and improving the survival rate of fingers after replantation of severed fingers. Methods A total of 40 patients with replantation of severed fingers admitted to the Department of Hand Surgery， Shenzhen Longgang District Orthopedic Hospital from February 2021 to June 2022 were randomly divided into control group and observation group， with 20 patients in each group. The control group was given routine anti-infection， anticoagulation and anti-spasm treatment after operation， and the observation group was given stellate ganglion block combined with ozone autohemotherapy on the basis of the control group. The clinical efficacy， incidence of vascular crisis， replantation survival rate， red blood cell （RBC） aggregation index and prothrombin time （PT） were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of treatment in the observation group was 90.00%， which was higher than 40.00% in the control group （P<0.05）. The incidence of vascular crisis in the observation group was 10.00%， which was lower than 55.00% in the control group （P<0.05）. The survival rate of replantation in the observation group was 92.59%， which was higher than 54.05% in the control group （P<0.05）. After treatment， RBC aggregation index and PT in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Stellate ganglion block combined with ozone autohemotherapy can improve hemorheology and hypercoagulability， effectively prevent vascular crisis， and improve the survival rate of fingers. The therapeutic effect is better than that of conventional three antibody therapy.

[Key words] Stellate ganglion block； Ozone autohemotherapy； Replantation of severed fingers； Vascular crisis

手指離斷（finger amputation）是手外科的常見病，包括不全離斷、完全離斷，屬于一種意外傷害，可分為職業(yè)性損傷及生活性損傷，職業(yè)性損傷發(fā)生率更高，受傷原因主要為切割傷、擠壓傷等。左手比右手更易受傷，左手以食指和拇指受傷幾率最高，右手以中指和食指受傷幾率最高。手指離斷后可伴隨指骨骨折、血管、神經(jīng)、肌腱等的離斷或損傷，需進(jìn)行及時(shí)處理以提高斷指的存活率。血管縫合是決定斷指再植術(shù)成功與否的最重要的一環(huán)，但血管縫合成功后也會(huì)出現(xiàn)血管危象。斷指再植術(shù)后出現(xiàn)血管危象，指體缺血壞死一直以來都是困擾顯微外科離斷指體再植術(shù)后存活的難點(diǎn)與關(guān)鍵問題[1，2]。關(guān)于如何改善手術(shù)縫合小血管后產(chǎn)生吻合口痙攣或栓塞及器官或組織出現(xiàn)缺血或淤血，成為研究工作的重點(diǎn)。通過相關(guān)文獻(xiàn)已知星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可阻滯頸部交感神經(jīng)節(jié)，使上肢血管的交感神經(jīng)興奮性降低，開放上肢血管，從而緩解血管痙攣[3]。三氧大自血治療通過改善血管組織的通暢性，促進(jìn)微循環(huán)，能夠提高局部組織的氧交換緩解組織器官的缺血、缺氧情況。基于兩種方法對于改善血供的效果，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過解除交感神經(jīng)節(jié)興奮使痙攣的動(dòng)脈得到舒張，促使肢體組織的血流增加，而三氧大自血治療可改善血管通透性，幫助組織血氧交換[4，5]。本研究旨在探討在斷指再植術(shù)后的血管危象治療中應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合三氧大自血的效果，以期為提高斷指再植指體存活提供新方法和新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月-2022年6月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外科收治的40例手指完全離斷傷患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組20例。對照組男12例，女8例；損傷原因：壓砸傷8例、11指，切割傷12例、26指；離斷平面：近節(jié)10指，中節(jié)13指，末節(jié)14指；共37指。觀察組男6例，女14例；損傷原因：壓砸傷4例、7指，切割傷16例、20指；離斷平面：近節(jié)8指，中節(jié)10指，末節(jié)9指；共27指。兩組性別、損傷原因及離斷平面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顯微外科手術(shù)治療適應(yīng)證；年齡12～75歲；肢體再植條件充分；治療依從性良好；自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受顯微外科手術(shù)治療或存在相關(guān)禁忌證；體質(zhì)較差、免疫功能低下；存在嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全。

1.3 方法 斷指再植術(shù)后患者置于安靜整潔病房，室溫24～26 ℃，患肢用60 W烤燈，燈距40 cm照射保溫，絕對臥床7 d，患手平心位，禁煙，密切觀察手指血運(yùn)，避免局部指體受壓。

1.3.1對照組 斷指再植術(shù)后予以常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療：給予患者頭孢唑林鈉（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024912，規(guī)格：1 g）1 g，2次/d，靜滴抗炎3 d；鹽酸消旋山莨菪堿（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021707，規(guī)格：10 mg）10 mg，1次/d，靜滴抗痙攣7 d；氟比洛芬（遠(yuǎn)大生命科學(xué)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：50 mg）50 mg，2次/d，靜注3 d。

1.3.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上予以星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合三氧大自血治療：每次均采集肘部靜脈血150 ml至一次性使用塑料血袋（型號：南格爾S-200）中，使用醫(yī)用臭氧治療儀（德國卡特 Ozomed Smartline）制備同靜脈血體積的三氧氣體150 ml注入血袋中，濃度分別為第1天30 μmol/L，第2天40 μmol/L，第3～7天維持50 μmol/L，使用搖血機(jī)將三氧氣體在血袋中與靜脈血充分混合4 min，然后將混合均勻的含三氧的靜脈血先慢后快，以40～60 gtt/min，在25～40 min內(nèi)回輸至體內(nèi)，術(shù)后觀察15 min。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：患者取仰臥位，頸后墊薄枕。頭稍后仰，面部向正前方，要求患者微張口使頸部肌肉放松，用彩超檢查確定平第6頸椎橫突，用5 ml注射器抽取2%利多卡因5 ml，在超聲引導(dǎo)下行平面內(nèi)進(jìn)針，避開頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及其靜脈到達(dá)頸長肌筋膜前方星狀神經(jīng)節(jié)附近，回吸無血，無聲嘶后注入2%利多卡因5 ml，觀察患者是否出現(xiàn)Horner征、眼瞼下垂、面部潮紅、瞳孔縮小。1次/d，7 d為1個(gè)療程，總療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1評估兩組臨床療效 優(yōu)：術(shù)后未見血管危象，傷口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染，手部皮膚溫度及顏色正常；良：術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染，但出現(xiàn)輕度血液循環(huán)障礙，局部皮膚溫度、膚色、張力等接近正?；蛭⒓t；可：術(shù)后出現(xiàn)較明顯血液循環(huán)障礙，局部皮膚溫度、膚色、張力等明顯異常；差：術(shù)后出現(xiàn)血管危象，指體發(fā)黑變硬，皮膚冰冷。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2記錄兩組血管危象發(fā)生率 血管危象判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：動(dòng)脈血管危象發(fā)生時(shí)再植指體的顏色蒼白，皮溫降低，相比健指下降3 ℃以上，傷口吻合處放血時(shí)血流緩慢或無出血，指腹張力低，毛細(xì)血管指壓試驗(yàn)陽性；靜脈血管危象發(fā)生時(shí)再植指體的顏色暗紫，皮溫低，放血時(shí)流出暗紫色的血液，指腹飽滿，皮膚張力高，毛細(xì)血管指壓試驗(yàn)陽性。

1.4.3記錄兩組再植存活率 指體紅潤，皮溫及指腹皮膚張力與正常手指相同判定為再植指體存活。

1.4.4檢測兩組RBC聚集指數(shù)及PT 分別于治療前后抽血化驗(yàn)以檢測患者的RBC聚集指數(shù)、PT指標(biāo)。RBC聚集指數(shù)能反映血流學(xué)的變化及血液粘稠度，PT反映血液是否處于高凝狀態(tài)，對是否會(huì)出現(xiàn)血管危象具有指導(dǎo)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血管危象發(fā)生率比較 觀察組血管危象發(fā)生率為10.00%（2/20），低于對照組的55.00%（11/20）（χ2=3.968，P=0.046）。

2.3 兩組再植存活率比較 對照組接受手術(shù)共37指，存活20指；觀察組接受手術(shù)共27指，存活25指。觀察組再植存活率為92.59%（25/27），高于對照組的54.05%（20/37）（χ2=4.852，P=0.028）。

2.4 兩組RBC聚集指數(shù)及PT比較 觀察組治療后RBC聚集指數(shù)、PT均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

術(shù)后血管危象是斷指再植手術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不能及時(shí)處理或處理不當(dāng)，往往會(huì)導(dǎo)致再植指體缺血性壞死，造成手術(shù)失敗，嚴(yán)重者甚至可能誘發(fā)死亡。有學(xué)者認(rèn)為[6，7]，血管危象的發(fā)生與血管痙攣、血液流動(dòng)、血漿粘度密切相關(guān)。斷指再植手術(shù)后患者會(huì)因手術(shù)后疼痛、失血、炎癥、精神刺激等不良因素而誘發(fā)機(jī)體相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)，從而使機(jī)體的血管處于神經(jīng)-血管平滑肌緊張狀態(tài)，血液流動(dòng)性降低，凝血機(jī)能向高凝狀態(tài)發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體紅細(xì)胞沉降率增快，血漿粘度提高，從而誘使血管危象發(fā)生。臨床上常規(guī)使用藥物及物理治療方法處理，仍有部分血管危象難以解除。石衛(wèi)軍等[8]認(rèn)為，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可通過降低其支配區(qū)域的交感神經(jīng)張力，降低腎上腺素和去甲腎上腺素水平，繼而產(chǎn)生同側(cè)上肢的血管擴(kuò)張，增加該區(qū)域血流灌注，進(jìn)而可能打斷發(fā)生于斷指再植術(shù)后的應(yīng)激——患指血流灌注障礙惡性循環(huán)。趙麗陽等[9]研究發(fā)現(xiàn)，VAS≥7分時(shí)患者疼痛難以忍受，會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機(jī)體中兒茶酚胺釋放量增加，導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)減慢，移植皮膚血氧供給不足，極易誘發(fā)平滑肌血管持續(xù)性痙攣，出現(xiàn)血管危象。臨床研究顯示[10]，三氧大自血治療在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥能夠緩解下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的疼痛程度，并緩解局部組織缺氧情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率、再植存活率均高于對照組（P<0.05）；觀察組治療后RBC聚集指數(shù)、PT均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明此聯(lián)合治療方法的應(yīng)用能利用臭氧改善血液流變學(xué)，增加組織的血氧，降低血液高凝狀態(tài)；支配區(qū)域的交感神經(jīng)阻滯使得同側(cè)上肢的血管擴(kuò)張，增加該區(qū)域血流灌注，手部皮溫正?；蛭⒓t，可有效預(yù)防血管危象發(fā)生，提高指體存活率，較常規(guī)三抗治療的效果更好。分析原因，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是一項(xiàng)常用于頸部的交感神經(jīng)阻滯技術(shù)，臨床上主要用于治療慢性疼痛、缺血性疾病及雷諾氏病等血管痙攣性疾病[11]，星狀神經(jīng)節(jié)由頸6、7及胸1交感神經(jīng)節(jié)融合形成，被阻滯后，其交感神經(jīng)所支配上肢區(qū)域的血管擴(kuò)張，使得血管痙攣緩解，血流灌注量隨之增加。另外，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯引起去甲腎上腺素和腎上腺素水平也隨之降低，有助于上肢的血管舒張，減小灌注阻力，有利于血流循環(huán)，從而使斷指再植術(shù)后的血管痙攣，血流灌注不足，再植指體組織缺氧得以恢復(fù)或提高。觀察組血管危象發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明三氧大自血治療對于能降低斷指再植術(shù)后的血管危象發(fā)生率。原因考慮是三氧進(jìn)入人體內(nèi)擴(kuò)散和充當(dāng)化學(xué)信使引起的生物反應(yīng)，有以下幾點(diǎn)：①抗凝、抗痙攣：○a 紅細(xì)胞內(nèi)2，3-DPG的水平增加，紅細(xì)胞表面極性和脆性改善，紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管的能力提高，血液循環(huán)改善，并將氧氣輸送到缺血組織；○b 氧合血紅蛋白的結(jié)合程度降低，氧解離曲線右移，有助于氧從血液中釋放到缺血組織，微循環(huán)改善，利于氧氣輸送；○c 醫(yī)用臭氧在合適的濃度下能降低血小板的聚集，加快血栓的溶解；○d 降低血脂、血糖值，降低血液粘稠度，導(dǎo)致血液流動(dòng)方式發(fā)生改變，使血液流動(dòng)性增強(qiáng)；②抗感染：誘導(dǎo)并激活機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)，使機(jī)體對慢性氧化應(yīng)激無反應(yīng)性得到逆轉(zhuǎn)，機(jī)體氧化-抗氧化失衡狀態(tài)得到改善[12]；③促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，改善睡眠質(zhì)量，提高患者的精神狀態(tài)[13]；④清除體內(nèi)過量的自由基，減輕自由基損傷，從而避免急性或遠(yuǎn)期損害發(fā)生。

綜上所述，通過阻滯星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)合三氧大自血治療，可使得患者上肢的血管擴(kuò)張，增加肢體血氧供應(yīng)，并可改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括降低RBC聚集指數(shù)及改善血液高凝狀態(tài)等而加快血液循環(huán)，有助于解除血管危象的血管痙攣造成的缺血、缺氧狀態(tài)，降低斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生率，提高斷指再植術(shù)后指體存活幾率。

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收稿日期：2024-3-4 編輯：扶田