[關(guān)鍵詞] 眼輪匝肌聚攏塑形；下瞼松弛伴臥蠶低平；眼袋美容術(shù)

[中圖分類號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1004-4949（2024）12-0122-03

人體面部表情豐富且復(fù)雜，當(dāng)面部進(jìn)行情感表達(dá)時(shí)，五官協(xié)調(diào)統(tǒng)一，相互襯托，既能夠直觀地表達(dá)總體情緒，也能夠細(xì)致地表達(dá)細(xì)微情緒，這些重點(diǎn)取決于眼部復(fù)雜的細(xì)節(jié)表達(dá)能力，尤其以下瞼區(qū)眼輪匝肌運(yùn)動(dòng)為主，其是表情運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的核心。下瞼區(qū)眼輪匝肌一旦發(fā)生松弛下垂，則會(huì)導(dǎo)致眼袋、皺紋、臥蠶低平等問題的出現(xiàn)。下瞼松弛伴有臥蠶低平可采取外科整形手術(shù)進(jìn)行矯治，該手術(shù)主要是對(duì)下瞼區(qū)的皮膚進(jìn)行收緊，同時(shí)還可以通過改變臥蠶形態(tài)來達(dá)到美容效果。隨著人們對(duì)手術(shù)接受度的不斷提升，眼袋美容手術(shù)也逐漸完善，從單純的去除眼袋轉(zhuǎn)向保護(hù)、重建臥蠶的綜合美容方向發(fā)展。治療下瞼松弛伴臥蠶低平對(duì)醫(yī)生技術(shù)和審美的要求極高，臨床上操作難度較大。目前，常規(guī)的美容方法不能徹底改善臥蠶的低平度，也不能確保該術(shù)式取得預(yù)期效果，需要探索更為有效的手術(shù)方法。眼輪匝肌聚攏塑形是一種對(duì)醫(yī)師水平及美學(xué)水平有極高要求的外科術(shù)式[1]，隨著該技術(shù)的逐漸推廣，其應(yīng)用越來越成熟?；诖?，本研究旨在探討眼輪匝肌聚攏塑形在下瞼松弛伴臥蠶低平的眼袋美容術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2022年8月-2023年7月于北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院整形科就診的40例下瞼松弛伴臥蠶低平的眼袋美容術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男10例，女30例，年齡32～65歲，平均年齡46.73歲。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估 根據(jù)患者下瞼區(qū)的具體情況進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括下瞼區(qū)的皮膚松弛情況，有無明顯皺紋；雙側(cè)臥蠶的靜態(tài)與動(dòng)態(tài)平衡情況；下瞼的肌肉收縮機(jī)能，由其收縮所致的下瞼形態(tài)等；壓迫上眼眶，觀察下瞼隆凸的大小，是否合并淚溝；淚溝的深度、范圍、最深部位；有無瞼后縮或外翻；牽引下瞼板，檢查下瞼板的回縮功能，并作好詳盡記錄。

1.2.2手術(shù)操作 配制2%利多卡因10 ml，羅哌卡因5 ml，腎上腺素0.2 mg進(jìn)行局部麻醉，從患者外下眥方向進(jìn)針，自瞼緣至下瞼部淚溝處進(jìn)行皮下局部浸潤(rùn)麻醉；麻醉起效后，平行于瞼緣，睫毛根下1.5～2 mm處切開3.5～4 mm的開口，由外眥向下120°沿著魚尾紋方向折彎；于切口下方5～6 mm剝離，電凝后充分止血；如果患者有退縮反應(yīng)，則應(yīng)放松調(diào)節(jié)；注意臥蠶是否下移，若下移，則需重新縫合；如果下瞼眼輪匝肌有明顯的松弛現(xiàn)象，則需在手術(shù)中對(duì)眼輪匝肌進(jìn)行外眥部錨定；在患者向上看或張口的情況下，去除下瞼多余皮膚，并用7-0固尼龍線將切口間斷縫合；雙側(cè)手術(shù)完成后，取坐位，觀察患者是否存在下瞼外翻、下瞼回縮、左右臥蠶形態(tài)不對(duì)稱等情況。

1.2.3術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng) 術(shù)后在臥蠶的下褶位置用膠帶塑形固定，持續(xù)3～4 d，若愈合情況較好，可于手術(shù)第4天取下膠帶，術(shù)后1周拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后采用本院自制滿意度問卷調(diào)查患者手術(shù)滿意情況，滿意（認(rèn)為塑形后形態(tài)優(yōu)美，達(dá)到期望）35例；比較滿意（認(rèn)為塑形后形態(tài)較好，和期望有稍有距離但尚可接受）5例；不滿意（認(rèn)為塑形后形態(tài)不美觀，未達(dá)到期望）0例；患者手術(shù)后均未出現(xiàn)下瞼外翻等并發(fā)癥。

3 典型案例

患者女，52歲，因下瞼松弛于我院行眼袋去除聯(lián)合眼輪匝肌聚攏塑形，治療前后對(duì)比圖見圖1。

4 討論

面部的表情和肌肉動(dòng)作精妙復(fù)雜，但是在表露情感時(shí)卻能保持統(tǒng)一，相互映襯，關(guān)鍵在于下瞼區(qū)眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)。配合提上唇肌、顴大肌、顴小肌、口輪匝肌等，在進(jìn)行表情動(dòng)作時(shí)，強(qiáng)調(diào)了臥蠶的動(dòng)態(tài)隆起，使面部神情富有神韻。中老年人由于重力和韌帶筋膜系統(tǒng)的彈性下降，導(dǎo)致眼輪匝肌松垮、下垂以及下瞼眶隔脂肪向前隆起，下瞼區(qū)整體松弛，出現(xiàn)皺紋、臥蠶低平，乃至凹陷。

下瞼區(qū)老化是一種病理變化，如果臥蠶低平向下移動(dòng)，導(dǎo)致下瞼區(qū)的皮膚松弛、產(chǎn)生細(xì)紋、眼袋、淚溝、顴骨的下移、法令紋的加重。當(dāng)患者微笑時(shí)，眼角下出現(xiàn)較多褶皺，檢查發(fā)現(xiàn)下瞼回縮能力降低。在手術(shù)過程中，對(duì)眼輪匝肌上緣與內(nèi)眥韌帶、下瞼緣和外眥韌帶之間的定位關(guān)系進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)是由內(nèi)眥到外眥逐漸加重的下移，眼輪匝肌與內(nèi)眥、淚小點(diǎn)周圍的瞼緣緊貼著。從下瞼緣中內(nèi)1/3開始到外眥部位眼輪匝肌上緣與瞼緣之間出現(xiàn)逐漸加寬的縫隙并呈現(xiàn)出一條溝壑狀的空洞，在該空洞中有較弱的淺筋膜，輕輕拉動(dòng)瞼緣部眼輪匝肌就會(huì)發(fā)生眼輪匝肌和瞼板的分離。尤其是下瞼松弛比較嚴(yán)重的患者，下瞼緣上1/3以下，瞼板的張力也會(huì)隨之下降。

臨床認(rèn)為下瞼眼輪匝肌與下瞼板共同構(gòu)成了下瞼的支撐與固定，而這種支撐與固定系統(tǒng)的松垮則是由于下瞼的松弛與下垂所致。在術(shù)中要由內(nèi)向外將眼輪匝肌上抬復(fù)位多點(diǎn)位固定，同時(shí)注意保持肌肉的水平拉伸與形態(tài)轉(zhuǎn)換，以眼眶外側(cè)為軸心，多點(diǎn)固定。如果眼輪匝肌水平松弛，內(nèi)眥到外眥的眼輪匝肌長(zhǎng)度大于下瞼緣長(zhǎng)度，可以將剩余的眼輪匝肌在外眥處進(jìn)行折疊固定；如果下瞼板過長(zhǎng)出現(xiàn)瞼球分離，則需要同時(shí)做下瞼板縮短術(shù)。隨著眼輪匝肌肌力減弱，下瞼區(qū)活動(dòng)范圍大，勢(shì)必產(chǎn)生較大的運(yùn)動(dòng)距離，運(yùn)動(dòng)距離增大則會(huì)出現(xiàn)下瞼區(qū)皺紋。眼輪匝肌是一種皮肌，由神經(jīng)控制，伸縮能力比皮膚強(qiáng)，但是其與皮膚是一種內(nèi)外支持的關(guān)系，當(dāng)膠原蛋白失去彈性，眼輪匝肌隨面部表情變化，不斷的摩擦、伸縮，從而導(dǎo)致眼輪匝肌的松弛[2]。

術(shù)中觀察到下瞼區(qū)嚴(yán)重松弛的患者皮膚變薄，與眼輪匝肌之間的皮下脂肪層完全消失，皮膚和肌肉之間有一種類似于滑膜的結(jié)構(gòu)。眼輪匝肌是松弛狀態(tài)，肌束之間的間隙很大。在坐位時(shí)，可以看到有組織的肌肉向下移動(dòng)。將外眥處的眼輪匝肌往顳側(cè)和眉峰的方向牽引，下瞼松弛、皺紋、淚溝、眼袋等都得到了改善。如果有淚溝、眶間隔的脂肪膨出，行眼輪匝肌的小切口，眶隔脂肪釋放[3]。因此，對(duì)于眶隔脂肪釋放術(shù)，臨床并不推薦對(duì)下瞼區(qū)進(jìn)行大面積的剝離及眶隔脂肪和骨膜的內(nèi)固定，而是提倡將眶隔切開后，將脂肪直接穿過皮下，在皮膚側(cè)固定。在完成眼袋、淚溝等手術(shù)之后，對(duì)眼輪匝肌的松弛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)于較弱且松弛的眼輪匝肌矯治，需要將其向顳側(cè)展開折疊。此外，為了避免下瞼外翻，還需要進(jìn)行骨膜錨定。

臥蠶是下瞼緣眼輪匝肌加厚形成的肌性凸起，又叫眼臺(tái)，由于種族、基因等原因，導(dǎo)致臥蠶的形狀各不一樣。增厚的眼輪匝肌和下瞼板緊緊地結(jié)合在一起，并且兩個(gè)部分之間通過內(nèi)外眥韌帶的連接和固定，從而對(duì)下瞼板起到了一種貫穿式的支持。而眼輪匝肌松弛下垂是引起老年人下瞼外翻的主要原因，如果在下瞼袋整形手術(shù)時(shí)對(duì)上述組織造成損害，也會(huì)引起下瞼回縮和外翻，因此，臥蠶的作用不可忽略[4]。臥蠶塑形時(shí)，固定點(diǎn)不能向上超過外眥隱裂，如果過分上抬下瞼區(qū)的肌肉，其回降力就會(huì)增加，術(shù)后初期雖然有不錯(cuò)的效果，但6個(gè)月后效果不理想。通過眼輪匝肌解剖復(fù)位并重構(gòu)均衡的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，可以達(dá)到更好的穩(wěn)定性，而不是單一位置的強(qiáng)力牽引來抵抗下行的力量。至于抬升的程度，通常是在手術(shù)中拉動(dòng)下瞼區(qū)，看其低平程度與緊致程度即可估計(jì)[5]。

臥蠶的形狀是由眼輪匝肌的收縮和匯聚而成的，而臥蠶下襞是臥蠶形狀出現(xiàn)的必要條件[6]。對(duì)于假性臥蠶，大部分患者術(shù)前的皮膚都是松弛的，臥蠶并不豐滿。觀察微笑動(dòng)作時(shí)的臥蠶局部動(dòng)態(tài)變化，可見眼輪匝肌上緣輪廓在微笑出現(xiàn)時(shí)距離瞼緣很遠(yuǎn)，中間有較大寬度的皮膚存在，隨著微笑加大，眼輪匝肌上緣上移推擠這些褶皺形態(tài)，促使其堆積到瞼緣，實(shí)現(xiàn)皮膚隆起。因此，臥蠶美容術(shù)的重點(diǎn)在于眼輪匝肌聚攏和臥蠶下皺襞的形成。

眼輪匝肌聚攏塑形的關(guān)鍵是注意肌肉的松弛程度，松弛多少便聚攏多少。聚攏方法是把臥蠶下皺襞上推后觀察肌肉的張力，間斷縫掛瞼板固定，臥蠶肌肉下方打結(jié)，該方法能使眼輪匝肌在瞼緣處增厚，凸顯臥蠶形狀。此外，眼輪匝肌多點(diǎn)位縫合，能使眼輪匝肌更加穩(wěn)定，從而延緩其進(jìn)行性的松弛和下降。另外，術(shù)中要避免縫合太緊導(dǎo)致肌肉產(chǎn)生凹陷溝，同時(shí)要小心避免凸起的臥蠶肌肉下垂超過臥蠶下褶，形成下瞼雙眼皮[7，8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪3個(gè)月，下瞼松弛改善良好，臥蠶形態(tài)飽滿生動(dòng)，下瞼區(qū)松弛改善滿意率100%，臥蠶形態(tài)改善滿意率100%。表明該手術(shù)能夠很好地改善下瞼松弛，豐滿臥蠶形態(tài)，預(yù)防眼袋的形成，提高了下瞼區(qū)的美容效果。這是由于眼輪匝肌聚攏塑形能解決下瞼區(qū)域的松弛和臥蠶低平等問題，其主要依靠改善肌張力、對(duì)眼輪匝肌進(jìn)行合理的復(fù)位術(shù)和對(duì)眼瞼邊緣的支持作用進(jìn)行鞏固。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)針對(duì)患者的具體情況，選擇相應(yīng)的外科處理方式，相對(duì)于傳統(tǒng)的治療方式，眼輪匝肌聚攏塑形能夠在術(shù)后同步改善下瞼區(qū)的松弛程度，實(shí)現(xiàn)對(duì)肌肉的修復(fù)，使臥蠶更加明顯，對(duì)于延緩面部的老化，預(yù)防下瞼外翻等并發(fā)癥都有著重要意義[9，10]。

綜上所述，將眼輪匝肌聚攏塑形方法應(yīng)用于下瞼松弛伴臥蠶低平的眼袋美容手術(shù)，可以提高臨床療效，改善面部美觀程度。

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收稿日期：2024-3-25 編輯：吳含