【摘要】目的 比較改良自動(dòng)彈力線痔瘡套扎（RPH）術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的效果，為臨床治療提供參考。

方法 選取2022年6月至2024年6月泰州市姜堰中醫(yī)院收治的68例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)手術(shù)方法不同分為傳統(tǒng)治療組和改良治療組，每組34例。傳統(tǒng)治療組及改良治療組患者分別采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)、改良RPH術(shù)治療。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、臨床癥狀評(píng)分、視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、臨床療效、肛門(mén)功能[肛管靜息壓（ARP）、直腸最大耐受量（MTT）、肛管最大收縮壓（AMSP）、肛管高壓帶長(zhǎng)度（HPZ）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 改良治療組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)治療組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)治療組（均Plt;0.05）。術(shù)后5 d，兩組患者排便費(fèi)力、便后肛門(mén)墜脹感、肛門(mén)阻塞感等癥狀評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均降低，且改良治療組均低于傳統(tǒng)治療組（均Plt;0.05）。兩組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。改良治療組患者治療總有效率高于傳統(tǒng)治療組（Plt;0.05）。術(shù)后5 d，兩組患者ARP、AMSP均降低，且改良治療組均低于傳統(tǒng)治療組；兩組患者M(jìn)TT均減少，且改良治療組少于傳統(tǒng)治療組；兩組患者HPZ均縮短，且改良治療組短于傳統(tǒng)治療組（均Plt;0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，改良RPH術(shù)耗時(shí)更短、出血量更少，可有效減輕患者癥狀，緩解疼痛，改善肛門(mén)功能，進(jìn)一步提高治療效果，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】改良自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)；傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)；混合痔

【中圖分類號(hào)】R712.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.24.0035.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.011

混合痔是肛腸科常見(jiàn)疾病，若病情進(jìn)展至Ⅲ、Ⅳ期，治療難度明顯增加，主要臨床表現(xiàn)為大便帶血、排便或長(zhǎng)時(shí)間站立痔瘡脫出等，甚至部分患者存在小血管裸露、肛裂等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是既往臨床治療痔瘡的經(jīng)典手術(shù)，雖可切除痔核且步驟簡(jiǎn)單，但治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的效果有限，極有可能破壞患者肛緣皮膚及齒線，導(dǎo)致肛管功能損壞，易引起肛緣水腫、疼痛、出血等并發(fā)癥，且術(shù)后創(chuàng)口愈合期較長(zhǎng)[2]。改良自動(dòng)彈力線痔瘡套扎（renal parenchymal hypertension， RPH）術(shù)是在外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合齒線生理特性及肛墊學(xué)說(shuō)的新型手術(shù)，該術(shù)式運(yùn)用高分子環(huán)套可避免膠圈材料易老化與脫落等問(wèn)題，促使套扎組織脫落，盡可能保留患者齒狀線，減少肛門(mén)直腸黏膜外翻、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，且操作簡(jiǎn)單、視野清晰，在Ⅲ、Ⅳ期混合痔治療中顯著效果，但臨床相關(guān)研究較少[3]。基于此，本研究選取68例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者的臨床資料，分析改良RPH術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年6月至2024年6月泰州市姜堰中醫(yī)院收治的68例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)手術(shù)方法不同分為傳統(tǒng)治療組和改良治療組，每組34例。傳統(tǒng)治療組患者中男性20例，女性14例；年齡20～76歲，平均年齡（50.45±7.65）歲；病程1～8年，平均病程（3.22±0.42）年；"BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（22.14±0.62）kg/m2；疾病分期[4]：Ⅲ期19例，Ⅳ期15例。改良治療組患者中男性18例，女性16例；年齡20～77歲，平均年齡（50.85±7.46）歲；病程1～9年，平均病程（3.26±0.44）年； BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（22.16±0.66）kg/m2；疾病分期：Ⅲ期17例，Ⅳ期17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)泰州市姜堰中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)痔病診療指南（2020）》[4]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵經(jīng)門(mén)診保守治療無(wú)效者；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在肛門(mén)手術(shù)史、內(nèi)痔注射治療史者；⑵存在重要臟器功能缺損者；⑶存在惡性腫瘤者；⑷存在肛周膿腫、肛裂、肛瘺者；⑸存在痔嵌頓反應(yīng)嚴(yán)重者；⑹妊娠、哺乳或月經(jīng)期女性；⑺存在嚴(yán)重精神異常者。

1.2 手術(shù)方法 患者均于術(shù)前完善檢查，包含視診及肛門(mén)鏡（上海掌動(dòng)醫(yī)療科技有限公司，滬虹械備20150032，型號(hào)： M50050）檢查等。重點(diǎn)檢查外痔位置、形狀、大小等情況，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)手術(shù)切口，確定皮橋及黏膜橋?qū)挾?、皮下靜脈曲張組織剝離方式、皮贅切除方式、縫合、切口走向及長(zhǎng)短等情況，以便進(jìn)行手術(shù)操作。

傳統(tǒng)治療組患者行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)：患者行全身麻醉后，取側(cè)臥位，對(duì)病灶行常規(guī)消毒、鋪巾。完全暴露齒線上黏膜，以無(wú)菌棉簽涂擦糜爛處取樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，消毒肛管及直腸下端。經(jīng)指診、擴(kuò)肛處理，以彎鉗提起外痔頂部，做“V”形切口，逐層分離皮膚及皮下組織，鈍銳性分離皮下靜脈叢，直至剝離到齒線上0.5 cm處。采用彎鉗將游離的部分外痔提起，再借助另一彎鉗夾住內(nèi)痔基底部，沿鉗下采用7號(hào)絲線結(jié)扎并將部分殘端剪除，保留0.5 cm結(jié)扎組織。確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，在肛內(nèi)塞入部分凡士林紗條，剩余部分覆蓋創(chuàng)面，最后采用外敷塔形紗布?jí)浩裙潭ā?/p>

改良治療組患者行改良RPH術(shù)：常規(guī)操作與傳統(tǒng)治療組患者一致，待指診、擴(kuò)肛處理后，置入肛門(mén)鏡，拔除鏡芯，暴露齒線及痔上黏膜，通過(guò)負(fù)壓抽吸系統(tǒng)操作。待負(fù)壓表指針上升至-0.08 MPa時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)對(duì)棘輪，釋放彈力線圈，助手牽拉彈力線尾部使痔組織扎緊，確認(rèn)后打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，并將多余彈力線剪斷。同樣方法繼續(xù)選擇2～3個(gè)點(diǎn)位套扎，通常選擇母痔區(qū)及糜爛出血的痔核，套扎后，精細(xì)化切口設(shè)計(jì)處理對(duì)應(yīng)的外痔。同時(shí)，注意與套扎處需保持距離，減少?gòu)埩?，術(shù)畢用紗布?jí)浩裙潭ā?/p>

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍手術(shù)期指標(biāo)。觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。⑵臨床癥狀評(píng)分及視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分。①臨床癥狀評(píng)分[5]：于術(shù)前及術(shù)后5 d，觀察并記錄兩組患者臨床癥狀評(píng)分，包括排便費(fèi)力（排便通暢為0分，需用力為1分，需口服通便藥物為2分，需灌腸為3分）、便后肛門(mén)墜脹感（無(wú)為0分，片刻后消失為1分，排便后消失為2分，如廁頻繁但仍有墜脹感為3分）、肛門(mén)阻塞感（無(wú)為0分，輕度為1分，明顯為2分，嚴(yán)重為3分）；②VAS疼痛評(píng)分[6]：于術(shù)前及術(shù)后5 d，采用VAS疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，無(wú)痛～劇烈疼痛計(jì)為0～10分，分值越高疼痛程度越重。

⑶臨床療效。若患者痔核消失或完全萎縮，且排便順暢即為治愈；若癥狀改善，痔核縮小明顯，且排便順暢，即為顯效；若癥狀輕度，痔核略有縮小，在便后稍有墜脹感，即為有效；癥狀無(wú)改善，或手術(shù)創(chuàng)面未愈，即為無(wú)效[7]。治療總有效率=[（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑷肛門(mén)功能。于術(shù)前及術(shù)后5 d，采用肛腸壓力檢測(cè)儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，皖械注準(zhǔn)20172070021，型號(hào)： ZGJ-D2）測(cè)定兩組患者肛管靜息壓（ARP）、直腸最大耐受量（MTT）、肛管最大收縮壓（AMSP）、肛管高壓帶長(zhǎng)度（HPZ）。⑸并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括肛緣水腫、疼痛、尿潴留、便血、皮贅殘留。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 改良治療組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)治療組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床癥狀評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分比較 術(shù)后5 d，兩組患者排便費(fèi)力、便后肛門(mén)墜脹感、肛門(mén)阻塞感等癥狀評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均降低，且改良治療組均低于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。改良治療組患者治療總有效率高于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者肛門(mén)功能比較 術(shù)后5 d，兩組患者ARP、 AMSP均降低，且改良治療組均低于傳統(tǒng)治療組；兩組患者M(jìn)TT均減少，且改良治療組少于傳統(tǒng)治療組；兩組患者HPZ均縮短，且改良治療組短于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

Ⅲ、Ⅳ期混合痔是臨床較難治的痔瘡類型，既往多以外剝內(nèi)扎術(shù)治療，該手術(shù)可有效切除患者病變壞死組織，改善病情，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，可能損傷肛墊結(jié)構(gòu)、肛周黏膜，常引起尿潴留、肛緣水腫等并發(fā)癥，效果欠佳[8]。因此，積極尋求更加安全且高效的手術(shù)治療方法尤為重要。RPH是一種新型手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[9]。

本研究結(jié)果顯示，改良治療組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)治療組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)治療組；改良治療組患者治療總有效率高于傳統(tǒng)治療組。這提示與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，改良RPH術(shù)具有耗時(shí)短、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效提高治療效果。分析原因?yàn)?，改良RPH術(shù)以彈力線環(huán)套代替膠圈可有效避免老化、脫落等問(wèn)題，且彈力線多由高分子材料制成，性能獨(dú)特，可進(jìn)一步提高套扎效果。彈力線被套扎在目標(biāo)組織上后，通過(guò)持續(xù)縮小環(huán)套內(nèi)孔徑有效減小組織脫落后潰瘍面積，促使痔血管完全閉塞，促進(jìn)患者術(shù)后盡快轉(zhuǎn)歸，有效提高治療效果[10]。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后5 d，兩組患者排便費(fèi)力、便后肛門(mén)墜脹感、肛門(mén)阻塞感等癥狀評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均降低，且改良治療組均低于傳統(tǒng)治療組。這提示改良RPH術(shù)可有效改善患者排便費(fèi)力、便后肛門(mén)墜脹感等癥狀，緩解患者疼痛。分析原因?yàn)椋牧糝PH術(shù)借助瘢痕收縮，以彈力線絞勒內(nèi)痔，阻斷內(nèi)痔血管而使其壞死、脫落，減輕患者疼痛程度，且術(shù)中對(duì)患者肛門(mén)括約肌功能的影響較小，可促使患者術(shù)后順利排便，加速患者康復(fù)[11]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后5 d，改良治療組患者ARP、AMSP均低于傳統(tǒng)治療組，MTT少于傳統(tǒng)治療組，HPZ短于傳統(tǒng)治療組。分析原因?yàn)?，ARP為肛墊血管內(nèi)壓與括約肌張力之和，當(dāng)括約肌壓力下降時(shí)，肛墊脹大，反之肛墊則被壓縮，其可反映患者肛墊功能；AMSP則為肛門(mén)外括約肌收縮力，可反映肛門(mén)收縮能力；ASP是指括約肌功能障礙，可反映患者肛門(mén)功能異常情況。經(jīng)改良RPH術(shù)治療后，患者上述指標(biāo)均降低，術(shù)后肛門(mén)括約肌痙攣得到有效緩解，其括約肌功能得到恢復(fù)。且兩組患者并發(fā)癥未見(jiàn)明顯差異，提示改良RPH術(shù)治療的安全性較高。分析原因?yàn)?，改良RPH術(shù)對(duì)牽引力度進(jìn)行量化處理，準(zhǔn)確定位痔上黏膜切除范圍，采用合理荷包縫合有效固定縫合高度維持在齒狀線上方的3～4 cm處，以達(dá)最佳懸吊作用，避免發(fā)生切除黏膜不完整情況，減少肛緣水腫、便后出血等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，套扎可有效促使黏膜皺縮、肛墊上提，避免損傷肛墊，還可阻斷痔瘡血供或減少靜脈倒流，避免痔的充血肥大或血流淤滯，促使痔塊萎縮、脫落，減少并發(fā)癥發(fā)生，效果較好[12]。

綜上所述，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，改良RPH術(shù)耗時(shí)更短、出血量更少，可有效減輕患者癥狀，緩解疼痛，改善肛門(mén)功能，進(jìn)一步提高治療效果，且安全性較高，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

倪永忠，惠小蘇，周守芝，等.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)對(duì)Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者肛門(mén)功能和機(jī)體應(yīng)激的影響及手術(shù)效果的影響因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2023， 23（3）： 565-569， 514.

唐茂山.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的對(duì)照研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2016， 14（3）： 397-398， 467.

林生泉，李翠艷.自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)與傳統(tǒng)痔瘡手術(shù)臨床療效比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2023， 33（19）： 94-96.

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì).中國(guó)痔病診療指南（2020）[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科， 2020， 26（5）： 519-533.

陳凱迪，嚴(yán)建.參茋槐榆湯治療痔瘡患者的臨床療效及對(duì)中醫(yī)證候的影響[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)， 2021， 16（5）： 95-99.

詹宜，王煒.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合閉合性痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效及視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分的改善效果觀察[J].貴州醫(yī)藥， 2021， 45（6）： 938-939.

舒子龍，徐亞宏，汪明，等.高位多點(diǎn)懸吊加改良外剝內(nèi)扎術(shù)與RPH術(shù)治療混合痔的效果對(duì)比分析[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科， 2020， 26（5）： 589-593.

陳正升. 內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)對(duì)Ⅲ～Ⅳ期混合痔患者疼痛程度及肛門(mén)功能的影響[J/CD].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究（電子版）， 2024， 8（5）： 51-53.

黃兆健，楊克敏，方軍，等.自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥， 2022， 48（4）： 364-367.

劉慶圣，張衡，張志云.自動(dòng)彈力線套扎術(shù)治療痔瘡的臨床效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2023， 18（16）： 70-73.

蘇其玲.自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的臨床效果對(duì)比[J].吉林醫(yī)學(xué)， 2022， 43（2）： 346-347.

張海江，衛(wèi)軍波.自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)配合外痔減壓術(shù)對(duì)嵌頓痔患者臨床療效、圍手術(shù)期指標(biāo)及安全性觀察[J].四川生理科學(xué)雜志， 2023， 45（3）： 528-530.