【摘要】目的 比較經(jīng)劍突下入路與經(jīng)側(cè)胸入路在胸腺瘤患者胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供參考。方法 選取2019年1月至2024年3月于鹽城市第一人民醫(yī)院行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的68例胸腺瘤患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為胸入路組（34例，采用經(jīng)側(cè)胸入路）和劍突下入路組（34例，采用經(jīng)劍突下入路）。比較兩組患者手術(shù)病理指標(biāo)、圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度、應(yīng)激指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后病理瘤體體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。劍突入路組患者縱膈脂肪組織展開最大長度、寬度均大于胸入路組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于胸入路組，引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于胸入路組（均Plt;0.05）。兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分比較，具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=226.551，P時(shí)間lt;0.001；F組間=221.888，P組間lt;0.001；F交互=201.389，P交互lt;0.001）。術(shù)后1～7 d，兩組患者VAS疼痛評分均呈降低趨勢，且劍突入路組術(shù)后1、3、7 d的VAS疼痛評分均低于胸入路組（均Plt;0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均上升，但劍突入路組升高幅度均小于胸入路組（均Plt;0.05）。劍突入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于胸入路組（Plt;0.05）。結(jié)論 與經(jīng)側(cè)胸入路相比，胸腺瘤患者經(jīng)劍突下入路行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)可有效擴(kuò)大縱膈脂肪組織清掃面積，減輕疼痛程度，抑制應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】劍突下入路；側(cè)胸入路；胸腺瘤；胸腺擴(kuò)大切除術(shù)

【中圖分類號】R459.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0045.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.014

胸腺瘤是最常見的前縱膈腫瘤，起源于胸腺上皮細(xì)胞或胸腺淋巴細(xì)胞[1]。完整纖維包膜下，胸腺瘤呈結(jié)節(jié)狀分葉型，瘤體大小懸殊，且有復(fù)發(fā)和局部轉(zhuǎn)移傾向，可引起膈肌麻痹、胸骨后疼痛、上腔靜脈阻塞綜合征等[2]。及時(shí)切除腫瘤及周邊脂肪組織對改善癥狀、根治疾病至關(guān)重要，病灶組織的完整切除是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，具有術(shù)野暴露良好、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛控制良好等優(yōu)勢[3]。傳統(tǒng)的經(jīng)側(cè)胸手術(shù)入路方式雖能切除同側(cè)葉內(nèi)包膜完整的胸腺瘤，但易損傷患者側(cè)胸腺及神經(jīng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯。而經(jīng)劍突下入路可充分暴露完整前縱膈手術(shù)區(qū)域，清晰術(shù)野下更利于徹底清除胸腺周圍病變脂肪組織[4]?；诖?，本研究探討經(jīng)劍突下入路與經(jīng)側(cè)胸入路在胸腺瘤患者胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2024年3月于鹽城市第一人民醫(yī)院行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的68例胸腺瘤患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為胸入路組（34例）和劍突入路組（34例）。胸入路組患者中男性18例，女性16例；年齡30～70歲，平均年齡（50.00±4.33）歲；腫瘤最大直徑： ≤3.0 cm 22例， gt;3.0～5.0 cm 12例；病理類型[5]： A型15例， AB型12例，B1～B3型7例。劍突入路組患者中男性20例，女性14例；年齡33～68歲，平均年齡（50.50±6.76）歲；腫瘤最大直徑： ≤3.0 cm 24例， gt;3.0～5.0 cm 10例；病理類型： A型17例， AB型11例， B1～B3型6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《胸腺上皮性腫瘤的病理學(xué)分型（WHO方案）》[5]中胸腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵符合胸腺擴(kuò)大切除術(shù)手術(shù)指征[6]；⑶瘤體最大直徑≤5 cm；⑷腫瘤無侵犯大血管、肺臟、心包傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并慢性疼痛、精神系統(tǒng)疾病、感染性疾病、凝血功能障礙者；⑵近期接受過化療、胸骨切開術(shù)、姑息切除術(shù)治療者；⑶術(shù)后出血再行手術(shù)者；⑷存在胸腺瘤復(fù)發(fā)、器質(zhì)性病變或其他胸部疾病者；⑸合并精神系統(tǒng)疾病者；⑹合并感染性疾病者；⑺合并凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 胸入路組患者采用經(jīng)側(cè)胸入路方式：協(xié)助患者取45 °半側(cè)臥位，進(jìn)行雙腔氣管插管、全身麻醉。全身麻醉后上肢前舉固定，于第6肋間腋中線作1.5 cm切口為觀察孔，第4肋間腋前線作3 cm切口為操作孔。從胸腺下極開始游離心包表面縱膈胸膜，沿膈神經(jīng)前、內(nèi)乳動(dòng)脈后向上游離至上腔靜脈與內(nèi)乳動(dòng)脈交界處。隨后游離并顯露左無名靜脈，使用鈦夾夾閉或超聲刀離斷胸腺動(dòng)靜脈，完整切除胸腺腫瘤，并清掃上縱膈及左右心膈角脂肪，行胸腔閉式引流，縫合操作孔。

劍突入路組患者采用經(jīng)劍突下入路方式：患者雙腿外展取仰臥位，進(jìn)行單腔氣管插管、全身麻醉。于劍突下3 cm作縱行切口，分離皮下組織至劍突，沿劍突、胸骨后鈍性分離肌層至胸骨后間隙，于兩側(cè)鎖骨中線肋弓下緣作0.5 cm切口為操作孔。于劍突下切口置入胸腔鏡，連接氣腹機(jī)調(diào)壓至8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）建立人工氣胸。右側(cè)操作孔置入抓鉗，左側(cè)操作孔置入超聲刀，打開雙側(cè)縱膈胸膜，充分暴露胸腺下級，切除左、右側(cè)心膈角脂肪。超聲刀沿雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)向上游離，暴露左無名靜脈，離斷胸腺動(dòng)靜脈，游離胸腺上極，清掃前上縱膈脂肪，完整切除胸腺組織。通過劍突下切口將胸腺及脂肪組織置于標(biāo)本袋內(nèi)，標(biāo)本取出后送檢，自肋緣下操作孔置入胸腔引流管，沖洗胸腔，縫合操作孔。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)病理指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者術(shù)后病理瘤體體積、縱膈脂肪組織展開最大長度、縱膈脂肪組織展開最大寬度。⑵圍手術(shù)期指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。⑶疼痛程度。于術(shù)后1、 3、 7 d，采用視覺模擬評分量表（VAS）[7] 疼痛評分評估兩組患者疼痛程度，分值均為整數(shù)，滿分10分， 0分、 1～3分、 4～6分、 7～10分表示無痛、輕微疼痛、明顯疼痛（尚可忍受）、強(qiáng)烈疼痛（難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠及食欲），分值越高提示患者疼痛越強(qiáng)烈。⑷應(yīng)激指標(biāo)。于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d，采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，以4 200 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑10 cm）離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質(zhì)醇（Cor） 水平，檢測試劑盒由上海瑞番生物科技有限公司生產(chǎn)，檢測過程嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。⑸并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液、切口愈合不良、腹膜損傷、心律失常的例數(shù)。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)資料比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)病理指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后病理瘤體體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。劍突入路組患者縱膈脂肪組織展開最大長度、寬度均大于胸入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 劍突入路組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于胸入路組，引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于胸入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分比較，具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。術(shù)后1～7 d，兩組患者VAS疼痛評分均呈降低趨勢，且劍突入路組術(shù)后1、 3、 7 d的VAS疼痛評分均低于胸入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后，兩組患者ACTH、 AngⅡ、 Cor水平均上升，但劍突入路組升高幅度小于胸入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 劍突入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于胸入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

胸腺瘤多為生長于前縱膈的實(shí)質(zhì)性腫瘤，具有潛在惡性特征，隨著瘤體生長，合并肌無力患者會出現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會影響呼吸功能甚至危及生命安全[8]。明確診斷、及時(shí)治療是控制胸腺瘤疾病發(fā)展的關(guān)鍵，目前外科手術(shù)是臨床治療胸腺瘤的首選方式[9]。

胸腔鏡下胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，該術(shù)式主要存在兩種手術(shù)入路方式。其中，經(jīng)側(cè)胸入路較為常見，術(shù)中選擇一側(cè)胸壁入路雖可減少手術(shù)創(chuàng)傷，但入路視野受限，胸腺上級、氣管及大血管暴露困難，易影響對側(cè)心包外脂肪清掃[10-11]。而劍突下入路可在完整切除胸腺瘤的同時(shí)，完成縱膈脂肪清掃，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后病理瘤體體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；劍突入路組患者縱膈脂肪組織展開最大長度、寬度均大于胸入路組；劍突入路組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于胸入路組，引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于胸入路組；兩組患者VAS疼痛評分比較，具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；術(shù)后1～7 d，兩組患者VAS疼痛評分均呈降低趨勢，且劍突入路組術(shù)后1、3、7 d的VAS疼痛評分均低于胸入路組。分析原因?yàn)?，安全情況下盡可能多切除胸腺周圍脂肪組織是胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的目的，經(jīng)劍突下入路術(shù)野更廣，雙側(cè)膈神經(jīng)可完整顯露，縱膈脂肪組織清掃更徹底。經(jīng)側(cè)胸入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù)需在胸壁上進(jìn)行更大范圍的切開操作，會造成更多的組織創(chuàng)傷和損傷，可能會引起更強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛。經(jīng)劍突下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)操作切口相對較小，避免直接損傷肋骨和胸壁的肌肉，可減少患者術(shù)后疼痛，有助于患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)而縮短住院時(shí)長[13]。此外，經(jīng)劍突下入路可保持胸壁完整性，從而保護(hù)患者的呼吸功能，有效縮短引流管留置時(shí)間，降低術(shù)后引流量，利于患者康復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者ACTH、Cor、AngⅡ水平均上升，但劍突入路組升高幅度小于胸入路組；劍突入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于胸入路組，與彭凱[15]研究結(jié)果相似。這提示胸腺瘤患者經(jīng)劍突下入路行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)可減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全性較高。分析原因?yàn)?，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)為侵入式操作，可刺激機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，對肺部造成損傷，增加低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)。ACTH、AngⅡ、Cor是反映機(jī)體基礎(chǔ)機(jī)能的重要指標(biāo)，其水平越高表示機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)越強(qiáng)烈。劍突下入路式手術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式，在劍突及兩側(cè)肋弓創(chuàng)建小切口，術(shù)中視野清晰，不會對患者胸、肋骨及胸背部肌肉造成損傷，可有效控制機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，術(shù)中出血量的減少可避免術(shù)中輸注血制品引發(fā)的炎癥反應(yīng)及相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，有效降低患者術(shù)后肺部感染、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與經(jīng)側(cè)胸入路相比，胸腺瘤患者經(jīng)劍突下入路行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)可有效擴(kuò)大縱膈脂肪組織清掃面積，減輕疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

藺曉婷，薛銀萍，王雅璇，等.手術(shù)對胸腺瘤合并重癥肌無力的療效[J].河北醫(yī)藥， 2023， 45（17）： 2620-2623.

王曉敏，陳亞龍，雷光焰，等.胸腺瘤組織Slug、TdT、SOX9蛋白表達(dá)與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2024， 24（11）： 2062-2067.

修語池，劉博，孟浩，等.無管化三孔與傳統(tǒng)單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療胸腺腫瘤的回顧性隊(duì)列研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2024， 31（4）： 546-550.

李濘甫，李智可，陳旭瀾，等. 1例復(fù)發(fā)性胸腺瘤患者信迪利單抗治療過程中出現(xiàn)心肌損傷的原因及處理[J].山東醫(yī)藥， 2023， 63（33）： 76-79.

翁陽，崔巖，高子芬.胸腺上皮性腫瘤的病理學(xué)分型（WHO方案）[J].中國腫瘤臨床， 2003， 30（1）： 71-74.

章雪飛，谷志濤，茅騰，等.胸腺腫瘤規(guī)范化外科治療[J].中華胸心血管外科雜志， 2020， 36（11）： 641-646.

嚴(yán)廣斌.視覺模擬評分法[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 34.

潘相龍，李志華，吳衛(wèi)兵，等.單純胸腺瘤與胸腺瘤合并重癥肌無力的外科治療及預(yù)后分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2023， 43（10）： 1423-1426.

鄭睿，房雷，岳耀先，等.電壓門控鉀離子通道復(fù)合物抗體相關(guān)臨床綜合征合并伴胸腺瘤的重癥肌無力患者2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華神經(jīng)科雜志， 2023， 56（3）： 269-277.

孫耀光，田文鑫，于瀚博，等.人工氣胸聯(lián)合劍突肋緣下小切口與右側(cè)胸腔入路胸腔鏡下胸腺切除手術(shù)安全性對照研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 41（10）： 1187-1190.

井淼，蔡文涵，溫佳新，等.全胸腺切除與胸腺瘤切除治療早期非重癥肌無力胸腺瘤的圍術(shù)期指標(biāo)和預(yù)后比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2022， 43（5）： 502-506.

楊興國，于磊，余振，等.單孔與單操作孔胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)的臨床療效比較：一項(xiàng)傾向性評分匹配研究[J].中國肺癌雜志， 2022， 25（4）： 253-258.

廖高橙，黃海波，彭笑怒.達(dá)芬奇機(jī)器人胸腺切除術(shù)在伴胸腺增生/胸腺瘤重癥肌無力手術(shù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥， 2023， 63（33）： 112-114.

盧恒孝，王昊，王江，等.經(jīng)劍突下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療胸腺瘤的臨床療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志， 2021， 30（3）： 242-245.

彭凱.劍突下入路與單側(cè)胸入路胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)在治療胸腺瘤中的臨床療效對比[D].南昌：南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部， 2021.