【摘要】目的 分析D-二聚體（D-D）和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）對重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測價值，為臨床診療提供參考。

方法 選取2022年2月至2024年2月湄潭縣人民醫(yī)院收治的55例重癥肺炎患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)住院期間及出院后隨訪28 d內(nèi)患者預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組（48例）和預(yù)后不良組（7例）。比較兩組患者D-D、AT-Ⅲ水平，分析D-D、AT-Ⅲ各項單一檢測及二者聯(lián)合檢測對重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測價值。結(jié)果 預(yù)后不良組患者D-D水平高于預(yù)后良好組，AT-Ⅲ水平低于預(yù)后良好組（均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示：D-D聯(lián)合AT-Ⅲ預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的曲線下面積（AUC）為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項單一預(yù)測。結(jié)論 D-D、AT-Ⅲ水平與重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局關(guān)系密切，二者聯(lián)合預(yù)測價值較高，對臨床早期診斷和干預(yù)具有較大的參考價值。

【關(guān)鍵詞】D-二聚體；抗凝血酶Ⅲ；重癥肺炎；預(yù)后結(jié)局

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0098.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.030

重癥肺炎作為肺部炎癥中病情嚴重程度較高的一種疾病類型，是多種復(fù)雜因素共同作用形成的臨床綜合征，其致病原因主要為細菌、病毒、真菌、支原體等不同病原體對肺部侵襲，這些病原體侵入肺部會在機體免疫反應(yīng)及其他多種因素的協(xié)同作用下，導(dǎo)致肺部發(fā)生嚴重病變[1]。與普通肺炎相比，重癥肺炎具有更強的侵襲性和擴展性，可累及多個肺葉或肺段，進而引發(fā)一系列復(fù)雜的病理改變。廣泛的肺泡炎癥是其常見的病理表現(xiàn)之一，炎癥細胞在肺泡內(nèi)大量聚集，釋放出多種炎癥介質(zhì)，進一步加劇肺泡損傷[2]。同時，肺泡內(nèi)的滲出物會增多，這些滲出物包含血漿蛋白、炎癥細胞等成分，使肺泡的氣體交換功能受到嚴重阻礙。此外，肺實變也是重癥肺炎較為典型的病理改變，肺部組織失去正常的彈性，嚴重影響肺部的呼吸功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等嚴重癥狀。因此，盡早對重癥肺炎患者的預(yù)后進行準確、合理的評估，以此指導(dǎo)臨床實施個體化治療措施，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。有臨床研究指出，肺炎患者病情發(fā)展至重癥后，凝血功能異常情況更為顯著，這與患者預(yù)后密切相關(guān)[3]。 D-二聚體（D-D）是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)凝血功能和纖溶活性的重要指標之一[4]?？鼓涪螅ˋT-Ⅲ）是人體抗凝系統(tǒng)中的主要成分之一，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物，由肝臟和血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，通過與凝血因子形成不可逆的復(fù)合物，使凝血因子失去活性，進而發(fā)揮抗凝作用[5]?；诖耍狙芯糠治鯠-D和AT-Ⅲ對重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月至2024年2月湄潭縣人民醫(yī)院收治的55例重癥肺炎患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)住院期間及出院后隨訪28 d內(nèi)患者預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組（48例）和預(yù)后不良組（7例）。所有患者中男性31例，女性24例；年齡20～71歲，平均年齡（49.53±2.46）歲； BMI 17.0～24.9 kg/m2，平均BMI（21.35±0.78）kg/m2。本研究經(jīng)湄潭縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：⑴符合重癥肺炎的診斷標準[6]，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵臨床資料完整。排除標準：⑴合并惡性腫瘤者；⑵妊娠或哺乳期婦女；⑶合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑷合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑸合并血液系統(tǒng)疾病者；⑹合并認知功能障礙者。

1.2 研究方法 于入院第2天，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑10 cm）離心10 min，取血清，采用全自動凝血測試儀（北京賽科希德科技股份有限公司，京械注準20152220028，型號："SF-8200）檢測D-D、 AT-Ⅲ水平。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者D-D、 AT-Ⅲ水平。⑵以臨床診斷結(jié)果為金標準，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析D-D、 AT-Ⅲ單一檢測及二者聯(lián)合檢測對重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，行t檢驗；預(yù)測價值采用ROC曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D-D、 AT-Ⅲ水平比較 預(yù)后不良組患者D-D水平高于預(yù)后良好組，AT-Ⅲ水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 D-D聯(lián)合AT-Ⅲ預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示： D-D聯(lián)合AT-Ⅲ預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的曲線下面積（AUC）為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項單一預(yù)測，見圖1、表2。

3 討論

重癥肺炎是一種由病毒、細菌等病原體引發(fā)的嚴重肺部感染性疾病，患者臨床表現(xiàn)主要為嚴重的咳嗽、咳痰等。在重癥肺炎的發(fā)展過程中，患者機體因感染會分泌過量的炎癥介質(zhì)。這種過量的炎癥介質(zhì)不僅存在于肺部，還會累及多個器官和系統(tǒng)。若患者未得到及時有效的治療，隨著病情的持續(xù)進展，會引發(fā)多器官損傷、呼吸衰竭等嚴重后果，對患者的身體健康構(gòu)成嚴重威脅[7]。

病原體入侵機體會對機體產(chǎn)生強烈的刺激作用，進而導(dǎo)致多種細胞因子過度分泌，損傷血管內(nèi)皮細胞。隨著相關(guān)炎癥因子的過度表達，會進一步增強凝血功能，導(dǎo)致過量的纖維蛋白沉積，最終生成微血管血栓[8]。微血管血栓的形成會阻礙組織灌注，導(dǎo)致組織無法獲得充足的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，進一步加重器官功能衰竭[9]。因此，探尋有效措施及時地預(yù)測此類患者的預(yù)后，對于保障患者的生命安全至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者D-D水平高于預(yù)后良好組，AT-Ⅲ水平低于預(yù)后良好組；ROC曲線分析結(jié)果顯示：D-D聯(lián)合AT-Ⅲ預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的AUC為0.908，敏感度為85.70%，特異度為93.70%，均高于各項單一預(yù)測。分析原因為，重癥肺炎是一種嚴重的肺部疾病，會引發(fā)機體釋放大量炎癥介質(zhì)。重癥肺炎發(fā)病過程中，機體內(nèi)環(huán)境受到嚴重干擾，白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質(zhì)通過復(fù)雜的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，刺激凝血因子激活，進而促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白[10]。此時，肺部組織遭受嚴重破壞，肺泡結(jié)構(gòu)受損，血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，大量的凝血因子在局部聚集并持續(xù)激活[11]。機體為維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，纖溶系統(tǒng)會啟動代償機制應(yīng)對這種血栓形成傾向[12]。在纖溶過程中，纖維蛋白被降解，D-D作為纖維蛋白降解產(chǎn)物，其產(chǎn)生量會隨著纖溶系統(tǒng)的過度激活而大量增加[13]。重癥肺炎嚴重階段，凝血因子過度活化，AT-Ⅲ大量消耗。由于炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，凝血過程持續(xù)被激活，AT-Ⅲ與活化的凝血因子不斷結(jié)合，會抑制凝血過程，導(dǎo)致其自身在血漿中的濃度快速下降[14]。另外，重癥肺炎患者因病情嚴重出現(xiàn)休克、缺氧等情況，導(dǎo)致肝臟灌注不足，同時炎癥介質(zhì)對肝臟細胞的損害也會影響AT-Ⅲ的合成能力，進而導(dǎo)致AT-Ⅲ水平降低[15]。D-D和AT-Ⅲ聯(lián)合可較為全面地呈現(xiàn)重癥肺炎患者體內(nèi)凝血與抗凝的動態(tài)平衡狀態(tài)，能更準確地篩選出預(yù)后不良的患者，從而提高對重癥肺炎患者預(yù)后判斷的準確性。

根據(jù)本研究結(jié)果，現(xiàn)作如下建議：⑴建立動態(tài)監(jiān)測體系。D-D和AT-Ⅲ水平對于重癥肺炎患者預(yù)后具有重要意義，首先應(yīng)建立針對上述指標的動態(tài)監(jiān)測體系。對于確診為重癥肺炎的患者，在入院時立刻檢測D-D和AT-Ⅲ水平，記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病史等及入院時的生命體征、血氣分析結(jié)果等，以便綜合分析D-D和AT-Ⅲ水平與其他臨床指標的相關(guān)性。隨后，根據(jù)患者的病情嚴重程度和治療進展，定期進行復(fù)查。⑵設(shè)置監(jiān)測閾值與預(yù)警機制。需根據(jù)大樣本量、多中心研究中的數(shù)據(jù)，明確預(yù)后不良組和預(yù)后良好組D-D和AT-Ⅲ水平的差異界限，確定適合本地區(qū)或本醫(yī)療機構(gòu)的D-D和AT-Ⅲ預(yù)警閾值。建立動態(tài)監(jiān)測圖表，直觀展示D-D和AT-Ⅲ水平隨時間的變化情況，當D-D水平升高并接近或超過預(yù)后不良組的平均值、AT-Ⅲ水平降低并接近或低于預(yù)后良好組的平均值時，觸發(fā)預(yù)警提示醫(yī)護人員患者預(yù)后不良的風(fēng)險增加，結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果等密切關(guān)注患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。同時，D-D水平升高提示患者體內(nèi)可能存在高凝狀態(tài)或血栓形成，若D-D水平持續(xù)升高，在排除其他可能導(dǎo)致D-D升高的因素（如近期手術(shù)、創(chuàng)傷等）后，可結(jié)合AT-Ⅲ水平、患者的凝血功能及其他指標進行綜合判斷，適當加強抗凝治療。此外，當D-D、AT-Ⅲ水平提示預(yù)后不良風(fēng)險增加時，應(yīng)優(yōu)化抗感染治療方案，如根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果及時更換更有效的抗生素，加強呼吸道管理等。同時，加強營養(yǎng)支持治療，改善患者的營養(yǎng)狀況，維持水電解質(zhì)平衡，必要時給予呼吸支持等，提高患者的機體抵抗力，改善預(yù)后。⑶分層管理與個性化護理。根據(jù)D-D、AT-Ⅲ水平將患者進行分類，對于指標顯示預(yù)后良好可能性較大的患者，可予以常規(guī)治療和護理流程，但仍要保持定期監(jiān)測。

對于指標提示預(yù)后不良風(fēng)險較高的患者，密切觀察此類患者生命體征、癥狀變化等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。例如，對于存在高凝傾向（D-D水平升高）的患者，可在密切監(jiān)測凝血功能的前提下，適當給予抗凝治療，但需注意避免出血風(fēng)險；對于AT-Ⅲ水平降低的患者，可考慮補充外源性AT-Ⅲ制劑，以維持機體正常的凝血系統(tǒng)平衡，改善微循環(huán)灌注，減輕肺部組織損傷，從而改善患者預(yù)后。

綜上所述，D-D、AT-Ⅲ水平與重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局關(guān)系密切，二者聯(lián)合預(yù)測價值較高，對臨床早期診斷和干預(yù)具有較大的參考價值。

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