維護(hù)口腔健康的重要性

口腔菌群是人體的第二大菌群，由細(xì)菌、真菌、病毒、古菌組成。生物膜主要是由共生菌構(gòu)成的，通常被認(rèn)為是有益于宿主的，但生物膜微生態(tài)失衡會(huì)引起牙周炎、齲齒等口腔疾病。

牙周炎是由易感人群口腔內(nèi)厭氧細(xì)菌感染引起的一種慢性炎性疾病，其發(fā)病率很高，嚴(yán)重時(shí)約占總?cè)藬?shù)的1 0 %。另外，齲齒是由食物中的碳水化合物與口腔內(nèi)細(xì)菌代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)引起的。齲齒得不到治療，可能會(huì)引起牙髓炎、根尖周炎等疾病，并且會(huì)在支持組織里形成膿瘡，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致牙齒脫落。

已有研究表明，口腔局部疾病（如牙周炎、齲病導(dǎo)致的感染）與系統(tǒng)性疾病有關(guān)。致齲革蘭氏陽性菌變異鏈球菌侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞是導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎加重的重要原因。另外，金葡菌、血鏈球菌、糞腸球菌等口腔細(xì)菌也參與了感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

口腔衛(wèi)生不佳會(huì)增加感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。革蘭陰性口腔細(xì)菌感染和牙周炎引起的局部系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與心血管、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等慢性炎性疾病的發(fā)生有關(guān)。

重癥患者口腔健康評(píng)估

經(jīng)氣管插管的重癥患者，其口腔狀況隨住院時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸惡化，特別是有口腔疾病的患者。多項(xiàng)研究證實(shí)，重癥監(jiān)護(hù)病房患者的牙齒及口腔黏膜是致病菌定植的場(chǎng)所，其致病原主要分布在牙齒或義齒表面的菌斑上。原來口腔健康狀況不佳的患者（如患有牙周病、齲齒等），其菌斑可能已經(jīng)成熟，護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意清除。因此，開展口腔保健前的口腔健康評(píng)估，識(shí)別口腔疾病并提出相應(yīng)的護(hù)理要求是十分必要的。口腔健康評(píng)價(jià)是一種描述性健康檢查，用來確定患者在治療過程中口腔健康狀況的變化和對(duì)干預(yù)措施的響應(yīng)?？谇唤】禉z查主要包括全身檢查和口腔內(nèi)牙齒、軟組織、唾液等方面的檢查?？谇唤】翟u(píng)估是患者身體健康檢查的重要組成部分，應(yīng)定期檢查口腔，以便發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)口腔并發(fā)癥的患者。

重癥患者口腔護(hù)理的用物準(zhǔn)備和體位

治療盤準(zhǔn)備刷頭小且刷毛軟的牙刷、含氟牙膏、棉棒、溫水或漱口水、潤(rùn)唇膏、手電筒、治療巾、手套。根據(jù)患者的需要備好假牙容器、含氯己定溶液（口腔感染患者）、人工唾液（口腔干燥者）、負(fù)壓吸引器（易發(fā)生誤吸）、電動(dòng)牙刷（自愿選擇）、牙線（含口喂食）等。

協(xié)助患者采取坐臥位，如無法坐臥，可幫助患者取半坐臥位。

重癥患者常見的口腔護(hù)理方法

（一）牙刷刷洗

適應(yīng)人群：適合輕度吞咽困難者，即G U S S分值在1 5 ～ 2 0分之間（推薦等級(jí)3，B級(jí)推薦）。

具體操作：使用軟牙刷，用豌豆大小（約1厘米）含氟牙膏，刷口腔、齒齦、舌部2分鐘左右，最后涂上潤(rùn)唇膏?？砂匆韵虏襟E進(jìn)行：①握住牙刷柄，先將牙刷頭放在口腔內(nèi)側(cè)的后牙頸上，刷毛與牙長(zhǎng)軸約成4 5度角，刷毛朝向牙根方向（上頜牙朝上，下頜牙向下），輕輕按壓，使得刷毛部分進(jìn)入齒齦溝中，部分位于齒齦之上；②以2 ～ 3個(gè)為一組開始刷牙，用小幅度水平振動(dòng)來回刷同一處至少1 0次，再向冠部旋轉(zhuǎn)刷，持續(xù)刷齒的唇（頰）舌（腭）面；③刷完第一個(gè)區(qū)域后，將牙刷移到下一組2 ～ 3顆牙齒的位置，注意與第一個(gè)區(qū)域重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個(gè)區(qū)域；④刷上前牙的舌側(cè)時(shí)，刷頭垂直置于牙面上，使前牙刷毛與齦緣接觸，從上往下刷。刷前牙的舌面時(shí)，由下往上刷；⑤刷咬合面時(shí)，刷毛要朝向咬合面，用較小的力量來回刷。

（二）負(fù)壓吸入法（負(fù)壓抽吸法）

適應(yīng)人群：適合中、重度吞咽障礙者，即G U S S評(píng)分0 ～ 4分（推薦等級(jí)3，B級(jí)推薦）。

具體操作：護(hù)士開啟負(fù)壓抽吸管，調(diào)整壓力（3 0 ～ 5 5千帕），將抽吸式牙刷與生理鹽水相連接，浸濕牙刷，對(duì)患者的左側(cè)進(jìn)行刷洗，如牙外側(cè)、上牙面積、下牙面積、頰部、上顎、舌面和舌底等，同法刷洗右側(cè)；同時(shí)，用5 0毫升注射器將生理鹽水緩慢注入患者的口腔，一邊沖洗一邊刷洗，用抽吸式牙刷將沖洗液吸走，根據(jù)患者的口腔清潔程度，對(duì)其進(jìn)行反復(fù)沖洗和刷洗，直到?jīng)_洗液變清。

（三）漱口方法

適應(yīng)人群：適合輕度及中度吞咽障礙者，即G U S S分值在1 0 ～ 2 0分之間（推薦等級(jí)3，B級(jí)推薦）。

具體操作：當(dāng)吞咽功能異常時(shí)，進(jìn)入嘴里的水很難吐出來，因此每次含漱的量要少一些，可以用專用的漱口杯，身體前傾，喝完水之后把頭向左右兩邊甩動(dòng)兩下，張開嘴，讓水自然流出。當(dāng)嘴唇合不上時(shí)，嘴里的水就會(huì)順著嘴巴流出來，這時(shí)要用手指捂住嘴唇，讓患者漱口。

出現(xiàn)并發(fā)癥重癥患者的口腔護(hù)理

（一）口腔黏膜損害

成因：①清潔口腔護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員粗暴地操作，露出的止血鉗尖端將口腔黏膜和牙齦刮傷。尤其是癌癥患者在接受放射治療時(shí)，由于口腔感染和凝血功能不佳，極易造成口腔黏膜和牙齦的損害。②昏迷患者口腔護(hù)理過程中，使用開口器輔助開口方式不當(dāng)或用力不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者的嘴唇、牙齦或口腔黏膜造成損害。③漱口液的溫度和濃度不適當(dāng)，引起口腔黏膜的燒傷。

臨床癥狀：口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥反應(yīng)，形成潰瘍，口腔疼痛，頜下淋巴結(jié)腫大。

預(yù)防和治療：①在給患者做口內(nèi)護(hù)理時(shí)，注意動(dòng)作要輕，防止鉗頭與患者口腔黏膜直接接觸。②對(duì)于有出血傾向和凝血機(jī)制不佳的患者，在擦洗時(shí)應(yīng)特別注意避免刮破黏膜和牙齦。③對(duì)于需用開口器輔助開口的患者，應(yīng)將開口器用紗布包好，然后由臼齒插入，以免損傷患者的口腔黏膜和牙齒，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其開口。④根據(jù)不同的口腔條件，選用合適溫度和濃度的漱口液。⑤口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)密切關(guān)注口腔黏膜的變化。如果出現(xiàn)口腔黏膜損傷，可以用呋喃西林、多貝爾氏液、0 .1 % ～ 0 .2 %過氧化氫等漱口；如果出現(xiàn)口腔潰瘍，可以用西瓜霜或者錫類散將潰瘍面吹開，也可以用利多卡因噴霧止痛，還可以直接用洗必泰的漱口液，每天3 ～ 4次。

（二）吸入性肺炎和呼吸道感染

發(fā)病原因：以意識(shí)障礙為主，口腔護(hù)理中的洗液、口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物等誤入氣道是引起呼吸道感染的重要因素。

臨床征象：①發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸悶，叩診濁音，聽診肺內(nèi)濕性啰音；②胸部X片表現(xiàn)為斑片狀陰影；③實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞增加。

預(yù)防和治療：①給患者做口腔護(hù)理時(shí)，要幫助患者取仰臥位，避免頭部偏向一側(cè)，避免口腔內(nèi)的漱口液進(jìn)入呼吸道。②口腔護(hù)理使用的棉球要擰干，不能過于潮濕，神志不清的患者不能漱口，以免誤吸。③對(duì)于已有肺炎癥狀的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬?。同時(shí)，需要根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行針對(duì)性治療。

（三）窒息

成因：①護(hù)理人員在對(duì)神志不清、吞咽障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，因疏忽而將棉球留于口中而造成窒息。②戴假牙的患者在手術(shù)前沒有取出假牙，操作過程中因假牙脫落而造成窒息。③在做口腔護(hù)理時(shí)，由于激動(dòng)、躁動(dòng)和行為異常患者的不配合，使棉球因落入氣管或支氣管而造成窒息。

臨床表現(xiàn)：患者在口腔護(hù)理期間，突然出現(xiàn)吸氣、呼吸困難、面色發(fā)紺、坐式呼吸、三凹征陽性等癥狀。病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰冷、大小便失禁、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止的癥狀。

預(yù)防和治療：①嚴(yán)格遵守口腔護(hù)理規(guī)范，每次只取一只棉球，避免將棉球留在口腔內(nèi)。②仔細(xì)檢查牙齒。術(shù)前檢查牙齒是否松動(dòng)，如果是活動(dòng)義齒，手術(shù)前要將其取出。③對(duì)激動(dòng)、躁動(dòng)和行為異常的患者，應(yīng)盡量選擇安靜的環(huán)境進(jìn)行口腔護(hù)理。④一旦發(fā)生窒息，要及時(shí)處理，盡快將吸入的異物取出，恢復(fù)有效通氣。如果異物已經(jīng)進(jìn)入氣管、支氣管，患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸障礙，就要馬上用大穿刺針做環(huán)甲膜穿刺，改善通氣狀況，為氣管或氣道切開爭(zhēng)取時(shí)間。

編輯：張宇