Research progress on intestinal tract management after anterior resection of rectal cancer

CAO Kaikai1， SHI Xiaoyan2*

1.The Second Clinical Medical School of Zhengzhou University， Henan 450003 China；2.The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University

*Corresponding Author" SHI Xiaoyan， E?mail： yan285111@126.com

Abstract" This article reviewed the evaluation tools for intestinal function and intervention plans for intestinal symptoms after anterior resection of rectal cancer，providing reference for subsequent intestinal management plans.

Keywords" rectal cancer； anterior resection surgery； low anterior resection syndrome； intestinal management； bowel assessment；review

摘要" 對(duì)直腸癌前切除術(shù)后腸道功能的評(píng)估工具和腸道癥狀的干預(yù)方案進(jìn)行綜述，為后續(xù)腸道管理方案提供參考。

關(guān)鍵詞" 直腸癌；前切除術(shù)；低位前切除綜合征；腸道管理；腸道評(píng)估；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.03.025

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。2020年我國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，在全部惡性腫瘤中結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位居第2位和第5位[1]，其中直腸癌的發(fā)病率高于結(jié)腸癌[2]。目前，直腸低位前切除術(shù)和全直腸系膜切除術(shù)等保肛手術(shù)成為直腸癌根治術(shù)的首選術(shù)式[3]，可在切除癌變組織的同時(shí)保留肛門及肛門括約肌，已逐漸取代經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除，避免病人永久性攜帶造口[4]。但70%～80%的病人在接受保肛手術(shù)后由于結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的改變、新直腸的建立、骶神經(jīng)和盆底肌肉損傷等原因發(fā)生不同程度的腸道功能障礙[5]，即低位前切除綜合征（LARS）。目前，這些腸道功能障礙尚無(wú)特異度評(píng)估工具和治療方法，一般只在癥狀出現(xiàn)后憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥處理。因此，本研究基于低位前切除綜合征最新進(jìn)展，對(duì)前切除術(shù)后腸道功能的評(píng)估和腸道管理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員制訂綜合腸道管理方案提供參考。

1" 低位前切除綜合征的定義

相關(guān)學(xué)者將直腸癌前切除術(shù)后出現(xiàn)的腸道功能改變稱為低位前切除綜合征。目前低位前切除綜合征的定義隨著對(duì)其研究的不斷深入日益明確。1994年，Williamson等[6]將直腸癌前切除術(shù)后肛門直腸功能變化所出現(xiàn)的一系列癥狀稱為前切除綜合征，其主要表現(xiàn)為大便頻次增加、大便急迫以及大便失禁等，并指出前切除綜合征的嚴(yán)重程度與吻合口高度相關(guān)，后因前切除綜合征的癥狀在低位直腸癌前切除術(shù)后更加顯著，亦稱為低位前切除綜合征。2012年，Bryant等[7]指出，低位前切除綜合征臨床癥狀十分廣泛，難以對(duì)其進(jìn)行定義，因此提出低位前切除綜合征的實(shí)用性定義，即直腸癌切除術(shù)后腸功能紊亂導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，并將其臨床表現(xiàn)大體分為便急或便失禁和排空功能障礙兩大類（盡管2種類型經(jīng)常重疊）。2017年，Keane等[8]系統(tǒng)回顧了128篇關(guān)于低位前切除綜合征的研究，明確了低位前切除綜合征定義相關(guān)的重要主題，如大便失禁、大便頻繁、大便急迫、排空功能障礙及與生活質(zhì)量相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，并建議低位前切除綜合征的初步共識(shí)應(yīng)納入該研究涉及的重要主題，以促進(jìn)低位前切除綜合征共識(shí)定義的討論。2020年，低位前切除綜合征國(guó)際合作小組發(fā)表了低位前切除綜合征國(guó)際共識(shí)的定義，指出低位前切除綜合征在定義和評(píng)估時(shí)不僅要考慮其癥狀還要關(guān)注其后果，并將低位前切除綜合征癥狀及影響后果分開(kāi)。共識(shí)指出，低位前切除綜合征的八大癥狀包括便頻、便急、便失禁、糞污、排空困難、大便稠度改變、反復(fù)肛門疼痛、腸功能改變，8種后果包括如廁依賴、過(guò)度關(guān)注腸道功能、腸功能不滿意、尋找對(duì)策和妥協(xié)、影響精神和情緒、影響社交日?；顒?dòng)、影響親密關(guān)系、影響形象與責(zé)任[9]。低位前切除綜合征的定義為病人必須接受過(guò)前切除術(shù)（保留肛門括約肌的直腸切除術(shù)）并且經(jīng)歷至少1種以上癥狀，導(dǎo)致至少1種以上后果。這是對(duì)低位前切除綜合征定義共識(shí)制定的首次嘗試。

2" 腸道功能的評(píng)估工具

2.1 低位前切除綜合征評(píng)分（LARS?Q）

低位前切除綜合征評(píng)分量表是由Emmertsen等[10]于2001—2007年經(jīng)國(guó)家結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫(kù)確定，向所有符合條件的1 143例接受根治性低位前切除術(shù)病人發(fā)送的關(guān)于腸道功能的問(wèn)卷，最終對(duì)961例參與者進(jìn)行量表的開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證，對(duì)重度低位前切除綜合征的敏感度（72.54%）和特異度（82.52%）較高，該量表包括排氣失禁、液體大便失禁、頻率、聚集性和緊迫性5個(gè)項(xiàng)目，總分0～42分，根據(jù)評(píng)分將病人分為無(wú)低位前切除綜合征（0～20分）、輕度低位前切除綜合征（21～29分）、重度低位前切除綜合征（30～42分）3個(gè)等級(jí)。Juul等[11]研究表明，瑞典、西班牙、德國(guó)和丹麥版本的低位前切除綜合征評(píng)分已被證明是測(cè)量歐洲直腸癌病人低位前切除綜合征評(píng)分的有效和可靠的工具。閆晶晶等[12]應(yīng)用中文版低位前切除綜合征評(píng)分評(píng)估108例直腸癌低位前切除術(shù)后病人排便失調(diào)嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，該量表敏感度為93.8%，特異度為76.7%，具有良好的信效度。低位前切除綜合征評(píng)分最初是作為篩查工具而不是評(píng)估工具設(shè)計(jì)的，需要完整的臨床評(píng)估和其他相關(guān)問(wèn)卷共同評(píng)估腸道功能。低位前切除綜合征評(píng)分用于評(píng)估直腸癌保留括約肌手術(shù)后聯(lián)合或不聯(lián)合放療后的腸道功能，并不能涵蓋低位前切除綜合征病人的所有癥狀，使評(píng)估存在一定局限性，但是低位前切除綜合征評(píng)分簡(jiǎn)單、易懂、易操作，且能評(píng)估病人的生活質(zhì)量，在臨床應(yīng)用中可行性較高，但需結(jié)合其他腸道客觀指標(biāo)使用，該量表是目前較為常用的評(píng)估低位前切除綜合征病人腸道癥狀的有效評(píng)估工具。

2.2 紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷（Memorial Sloan Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument，MSKCC BFI）

紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷是2005年由紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心研制[13]，是第1個(gè)專門設(shè)計(jì)用于評(píng)估直腸癌保肛術(shù)后腸功能的問(wèn)卷，包括排便頻率、排便急迫感、飲食3個(gè)維度，共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”到“總是”分別計(jì)1～5分，總分18～90分，得分越高表明病人腸功能越好。2014年，侯曉婷等[14]對(duì)紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷進(jìn)行翻譯、回譯和文化調(diào)適后確定中文版問(wèn)卷并驗(yàn)證其信效度，中文版紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.85，具有良好的信效度，適用于評(píng)價(jià)直腸癌保肛術(shù)后病人的腸道功能。紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷能較全面地評(píng)價(jià)病人的腸道功能，且易于被病人理解和接受，可為病人制定針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。

2.3 低位前切除綜合征評(píng)分與紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷的比較

Quezada?Diaz等[15]研究比較了低位前切除綜合征評(píng)分與紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷，結(jié)果顯示，在接受保留括約肌全直腸系膜切除術(shù)的直腸癌病人中，指出低位前切除綜合征評(píng)分與紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷具有良好的相關(guān)性和相似的判別效度，但低位前切除綜合征評(píng)分更容易完成，因此可能被認(rèn)為是篩查腸道功能障礙的首選工具。

低位前切除綜合征評(píng)分是一種快速且臨床上易于使用的工具，而紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷是一種更全面的工具，可以對(duì)低位前切除綜合征進(jìn)行更深入的評(píng)估。紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷專門用于評(píng)估直腸癌保留括約肌手術(shù)后的腸道功能，是目前使用的最全面的問(wèn)卷，其通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家和病人意見(jiàn)、因素分析和臨床相關(guān)性制定，主要優(yōu)勢(shì)在于可以對(duì)低位前切除綜合征進(jìn)行詳細(xì)和徹底的評(píng)估，其飲食、排便緊迫性和頻率分量表可能允許對(duì)低位前切除綜合征的不同維度進(jìn)行更個(gè)性化的解釋，紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷使用4周的時(shí)間召回和等權(quán)重評(píng)分系統(tǒng)，得分越高表明腸道功能越好[16]。低位前切除綜合征評(píng)分由于其易用性，在臨床實(shí)踐中越來(lái)越受歡迎，有助于早期發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步評(píng)估和關(guān)注的重度病人，低位前切除綜合征評(píng)分不使用特定的回憶期或等權(quán)重評(píng)分，得分越高表明腸功能越差[15]。

3" 腸道管理的干預(yù)措施

3.1 藥物治療

藥物治療常側(cè)重于降低結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，洛哌丁胺作為止瀉藥是常用的治療方法，除了減少排便次數(shù)的作用外，還可能激活肛門內(nèi)括約肌而增加肛門靜息張力。5?HT3受體拮抗劑（如雷莫司瓊）和膽汁酸隔離劑在低位前切除綜合征病人中顯示出有效的治療結(jié)果，這還需要在更高水平的證據(jù)上得到證實(shí)。Ryoo等[17]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，雷莫司瓊治療4周后，低位前切除綜合征發(fā)生率較低，病人生活質(zhì)量有所改善，研究期間未發(fā)生與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，但該研究?jī)H納入男性病人，且無(wú)法判斷安慰劑藥物對(duì)試驗(yàn)組的影響，還需后續(xù)研究證明雷莫司瓊對(duì)低位前切除綜合征的影響。綜上所述，由于缺乏低位前切除綜合征明確的病理生理機(jī)制以及癥狀之間的相關(guān)性，藥物治療對(duì)不同腸道癥狀療效尚不明確，目前臨床使用對(duì)癥治療相關(guān)藥物包括洛哌丁胺和雷莫司瓊。

3.2 飲食調(diào)整

飲食調(diào)整被認(rèn)為是治療低位前切除綜合征癥狀的一線方法，建議病人避免食用會(huì)導(dǎo)致大便變軟的食物。此外，攝入高纖維食物會(huì)增加固體糞便的稠度[18]，從而改善腹瀉癥狀或失禁。高膳食纖維的積極影響在58 330名女性護(hù)士健康研究中得到了很好的證明，其中纖維攝入量最高的女性（25 g/d）與攝入量最低的女性相比，出現(xiàn)大便失禁（主要是由于大便流質(zhì)）的風(fēng)險(xiǎn)降低了31%[19]。試圖增加不溶性纖維的膳食纖維攝入量可能會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)次數(shù)增加以及腹脹，從而導(dǎo)致癥狀惡化。因此，應(yīng)建議使用可溶性纖維。

3.3 神經(jīng)刺激

手術(shù)或放療可導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)失神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致交感和副交感神經(jīng)纖維活動(dòng)受損，這些結(jié)構(gòu)的損害可能與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的改變以及大便失禁有關(guān)[20]。通過(guò)持續(xù)神經(jīng)刺激恢復(fù)神經(jīng)通路的療法可治療各種形式的尿失禁和大便失禁，可以通過(guò)骶神經(jīng)S2或S3水平的電刺激或經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激實(shí)現(xiàn)。

3.3.1 骶神經(jīng)刺激

Pires等[21]評(píng)估骶骨神經(jīng)調(diào)控（SNM）在低位前切除綜合征病人中的治療成功率，共納入18項(xiàng)研究，涉及164例接受經(jīng)皮骶神經(jīng)評(píng)估（PNE）的病人，91%的病人成功參與。在治療性骶神經(jīng)刺激治療的隨訪期間，部分病人接受了設(shè)備植入體內(nèi)，永久性植入成功率為77%。其他結(jié)局，如失禁發(fā)作的頻率、大便失禁評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分在骶骨神經(jīng)調(diào)控后總體上得到改善。

3.3.2 經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激

Marinello等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激與假性刺激在重度低位前切除綜合征病人中的療效，試驗(yàn)組使用EV?803P數(shù)字經(jīng)皮神經(jīng)電刺激裝置進(jìn)行經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激，對(duì)照組使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的假性刺激，研究結(jié)果顯示，與假性刺激相比，經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激在低位前切除綜合征病人中沒(méi)有產(chǎn)生顯著的治療反應(yīng)。然而，在接受經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激的病人中，低位前切除綜合征評(píng)分在接受經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療后12個(gè)月時(shí)下降了15.7%，未能證明經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激與假性治療相比有明顯益處，考慮研究局限性經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激對(duì)一些重度低位前切除綜合征病人產(chǎn)生積極影響，但其臨床意義可能有限。

3.4 盆底康復(fù)訓(xùn)練

盆底康復(fù)訓(xùn)練包括盆底肌訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練和直腸球囊訓(xùn)練[23]。Lin等[24]研究表明，盆底肌肉鍛煉可改善病人出院半年內(nèi)大便失禁。Asnong等[25]對(duì)104例行直腸癌前切除術(shù)后出現(xiàn)低位前切除綜合征病人多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，干預(yù)組接受了12周的盆底肌肉訓(xùn)練計(jì)劃，共進(jìn)行了9次由專業(yè)治療師提供的盆底肌肉力量、耐力、感覺(jué)訓(xùn)練以及肌電圖生物反饋/電刺激和直腸球囊訓(xùn)練，與空白對(duì)照組相比，干預(yù)組干預(yù)4個(gè)月和6個(gè)月時(shí)腸道癥狀改善；干預(yù)4個(gè)月時(shí)，干預(yù)組低位前切除綜合征和結(jié)直腸功能結(jié)果問(wèn)卷（CoreFO）總分降低，但在干預(yù)12個(gè)月時(shí)的隨訪中未發(fā)現(xiàn)兩組癥狀改善的差異。Lee等[26]給予保存肛門括約肌手術(shù)后出現(xiàn)低位前切除綜合征的31例病人生物反饋訓(xùn)練（n=16）或支持治療（n=15），兩組病人低位前切除綜合征評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生物反饋組的Wexner便秘評(píng)分下降，直腸容量增加。

3.5 肛門沖洗

Rosen等[27]研究結(jié)果顯示，接受經(jīng)肛門沖洗的試驗(yàn)組在其造口閉合后的1、3個(gè)月白天排便次數(shù)明顯少于對(duì)照組，試驗(yàn)組1個(gè)月內(nèi)的低位前切除綜合征評(píng)分和Wexner便秘評(píng)分更好，該研究提出應(yīng)給予超低位直腸切除術(shù)后的病人經(jīng)肛門沖洗治療，但關(guān)于經(jīng)肛門沖洗所需的最佳水量、沖洗之間的時(shí)間間隔、長(zhǎng)期安全性以及是否應(yīng)將經(jīng)肛門沖洗視為終身治療仍然存在問(wèn)題，需要后續(xù)研究。Rosen等[28]后續(xù)研究給予18例病人在行臨時(shí)性回腸造口術(shù)開(kāi)始造口回納閉合后預(yù)防性肛門沖洗（TAI），19例病人給予傳統(tǒng)的支持療法，12個(gè)月后仍堅(jiān)持肛門沖洗療法的病人減少，同時(shí)預(yù)防性肛門沖洗效果不顯著。研究表明，大部分病人普遍認(rèn)為低位前切除綜合征問(wèn)題會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善，使其處于更可接受的狀態(tài)，不再需要任何特殊治療[29]。Enriquez?Navascues等[30]比較了經(jīng)肛門沖洗與脛后神經(jīng)刺激在慢性低位前切除綜合征中的有效性，結(jié)果表明，兩組生活質(zhì)量均得到改善，經(jīng)肛門沖洗病人的變化更顯著。經(jīng)肛門沖洗已被公認(rèn)為是克服遺傳性解剖畸形以及神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題（如脊髓損傷）導(dǎo)致的獲得性腸道疾?。ū忝睾?或尿失禁）的有效方法[31]。經(jīng)肛門沖洗是一種被廣泛接受的循證治療方案，可作為低位前切除綜合征癥狀病人的有效治療方案，然而，必須為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)計(jì)劃，由經(jīng)驗(yàn)豐富和訓(xùn)練有素的工作人員提供支持，以確保適當(dāng)?shù)牟∪艘缽男砸约鞍踩浴?/p>

4" 小結(jié)

基于2020年低位前切除綜合征國(guó)際合作小組提出低位前切除綜合征相關(guān)國(guó)際共識(shí)，低位前切除綜合征的定義得到了進(jìn)一步明確，對(duì)低位前切除綜合征的診斷和管理提供了有力的依據(jù)。目前，低位前切除綜合征評(píng)分和紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問(wèn)卷以及其他評(píng)估大便情況的量表在臨床上有不同程度的使用。腸道功能的評(píng)估工具較多，且評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各有不同，但尚未檢索到特異度高、專門針對(duì)低位前切除綜合征病人不同腸道綜合癥狀開(kāi)發(fā)的量表，未來(lái)對(duì)于該類病人的腸道癥狀評(píng)估有待進(jìn)一步地研究。在腸道癥狀的管理中，目前尚無(wú)統(tǒng)一的干預(yù)措施，相對(duì)而言，盆底肌康復(fù)鍛煉和神經(jīng)刺激在低位前切除綜合征病人中有較好療效。由于低位前切除綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間因人而異，但該綜合征在直腸癌前切除術(shù)后的發(fā)病率高，今后研究可開(kāi)展長(zhǎng)期縱向隨訪，進(jìn)行干預(yù)措施的比較和開(kāi)發(fā)，并積極探索低位前切除綜合征的明確病理生理機(jī)制，為腸道的靶向治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2024-11-10；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）