【摘要】 對于分化良好以及早期甲狀腺癌，通過手術(shù)、促甲狀腺激素抑制治療和放射性碘治療等常規(guī)治療方案，通?？梢燥@著延長患者的總體生存期和無進展生存期，其預后可接近正常人群。對于無法手術(shù)切除或?qū)Ψ派湫缘庵委煙o反應(yīng)的晚期或未分化甲狀腺癌，則通常需要全身治療。傳統(tǒng)的細胞毒性全身化學治療或外照射放射治療對這些患者的療效甚微。近十年來，甲狀腺癌的靶向治療經(jīng)歷了快速發(fā)展期，盡管這些治療方案取得了可喜的成果，但許多晚期甲狀腺癌患者最終會因獲得性耐藥性而病情惡化。文章總結(jié)了甲狀腺癌靶向藥物的相關(guān)耐藥機制以及克服耐藥性的手段，以期為未來靶向治療的臨床實踐提供參考，并指導后續(xù)研究方向。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌；靶向治療；耐藥；絲裂原活化蛋白激酶；鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1

Mechanisms of drug resistance to targeted drugs in thyroid cancer

WEN Xinyun， WU Juekun

（Department of Thyroid and Breast Surgery， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China）

Corresponding author： WU Juekun， E-mail： wujuekun@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 For well-differentiated and early-stage thyroid cancer， conventional treatment options such as surgery， thyroid-stimulating hormone suppression therapy， and radioactive iodine therapy can usually significantly extend patients’ overall survival and progression-free survival， with prognosis approaching that of the general population. In contrast， for advanced or undifferentiated thyroid cancer that cannot be surgically resected or is unresponsive to radioactive iodine treatment， systemic therapy is typically required. Traditional cytotoxic chemotherapy or external radiation therapy has limited efficacy in these patients. Over the past decade， targeted therapies for thyroid cancer have undergone rapid development. Despite these treatments yielding promising results， many patients with advanced thyroid cancer ultimately experience disease progression due to acquired resistance. In this paper， we summarize the mechanisms of resistance to targeted drugs in thyroid cancer and explore strategies to overcome resistance， aiming to provide reference for future clinical practice in targeted therapy and guide directions for subsequent research.

【Key words】 Thyroid cancer； Targeted therapy； Resistance； Mitogen-activated protein kinase （MAPK）；

V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1（BRAF）

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤。根據(jù)2021年全球疾病負擔研究（Global Burden of Disease Study 2021）數(shù)據(jù)，2021年全球TC的估計發(fā)病人數(shù)為249 538例，死亡人數(shù)為44 799例；在中國，估計發(fā)病人數(shù)為48 105例，死亡人數(shù)為7 692例?？傮w來看，全球和中國TC的發(fā)病率均呈上升趨勢。然而，隨著診斷和治療水平的不斷提高，病死率則呈現(xiàn)下降趨勢［1］。

根據(jù)腫瘤的起源及分化差異，TC可分為甲

狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、

甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，

FTC）、甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，

MTC）、甲狀腺低分化癌（poorly differentiated thyroid

carcinoma，PDTC）以及甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）。前兩者被稱為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），通過采用常規(guī)療法如手術(shù)、促甲狀腺激素抑制治療和放射性核素碘（radioactive iodine，RAI）治療，通?？梢匝娱L早期或分化良好的TC（如PTC和FTC）患者的總體生存期（overall survival，OS）和無進展生存期（progression free survival，PFS），患者的預期壽命可接近正常人群。然而，對于無法手術(shù)切除或?qū)AI無反應(yīng)的晚期TC或ATC患者，則通常需要全身治療，而傳統(tǒng)的細胞毒性全身化學治療（化療）或外照射放射治療（放療）對這些患者的效果甚微。

近十年來，TC的靶向治療經(jīng)歷了快速發(fā)展。靶向藥物通過抑制導致癌癥發(fā)生的異常激活信號通路來抑制腫瘤增殖，然而，這一抑制作用在TC中似乎并不持久。主要原因是受抑制的信號通路以及其他平行信號通路在這些靶向藥物的作用下發(fā)生了異常激活。本文綜述了TC靶向治療中耐藥性機制的研究進展，并探討了當前克服耐藥性的策略，以供臨床治療TC提供參考。

1 靶向藥物介紹

1.1 多靶點激酶抑制劑

對于局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移的進展性放射性碘難

治性DTC（radioiodine-refractory DTC，RR-DTC）患者，多靶點激酶抑制劑已成為首選的治療方案，DTC不僅涉及血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）的高表達，其他促進腫瘤血管生成和腫瘤發(fā)生的分子，如成纖維生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）、血小板衍生生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）、快速加速纖維肉瘤（rapidly accelerated fibrosarcoma，RAF）激酶、激酶插入域受體（kinase insert domain receptor，KIT）、轉(zhuǎn)染期間重排（rearranged during transfection，RET）激酶等，也在此過程中起到關(guān)鍵作用。因此，靶向這些分子的藥物能夠有效抑制腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移。

目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已批準用于RR-DTC的3種多靶點激酶抑制劑，包括侖伐替尼（lenvatinib）、索拉非尼（sorafenib）和卡博替尼（cabozantinib），見表1。其中，侖伐替尼被認為是首選藥物。一項Ⅲ期臨床研究（NCT01321554）顯示，侖伐替尼在RR-DTC患者中的應(yīng)答率達到64.8%，提高了中位PFS至18.3個月，而安慰劑組的PFS僅為3.6個月［2］。然而，侖伐替尼的不良反應(yīng)較為顯著，超過40%的患者出現(xiàn)治療相關(guān)不良反應(yīng)，如高血壓、腹瀉、惡心及疲勞等，并且有6例患者的死亡被認為與藥物有關(guān)。相比之下，索拉非尼在RR-DTC中的應(yīng)答率較低，僅為12.2%，但同樣在PFS方面顯示出改善作用，達到了10.8個月，優(yōu)于安慰劑組的5.8個月（NCT00984282）［3］?？ú┨婺釀t主要用于侖伐替尼或索拉非尼治療失敗后的患者，臨床試驗數(shù)據(jù)（NCT03690388）顯示，卡博替尼組的中位PFS為11.0個月，高于安慰劑組的1.9個月，且應(yīng)答率為11.0%［4-5］。這表明，卡博替尼在VEGFR靶向治療失敗后仍具有顯著的臨床療效。

對于不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性MTC，目前FDA批準使用的多靶點激酶抑制劑為凡德他尼（vandetanib）和卡博替尼（cabozantinib），見表1。凡德他尼通過Ⅲ期臨床研究 （NCT00410761）驗證了其在治療進展性MTC中的療效［6］。該研究顯示，凡德他尼能夠顯著延長患者的中位PFS（30.5個月vs. 19.3個月）。然而，凡德他尼的使用受到其不良反應(yīng)，特別是心臟毒性的限制。在2012 年，F(xiàn)DA批準卡博替尼用于治療進展性、轉(zhuǎn)移性MTC患者，一項Ⅲ期臨床研究（NCT00704730）的數(shù)據(jù)顯示，卡博替尼改善了中位PFS（11.2個月vs. 4.0個月），且與安慰劑組相比，卡博替尼組的應(yīng)答率和疾病控制率均有所提高［7］。

1.2 選擇性BRAF和MEK抑制劑

TC的發(fā)生與絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）和磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3-kinase， PI3K/ serine/threonine protein kinase，AKT）信號通路密切相關(guān)［8］。MAPK通路的主要分子包括大鼠肉瘤（rat sarcoma，RAS）蛋白、快速加速纖維肉瘤（rapidly accelerated fibrosarcoma，RAF）激酶、絲裂原活化蛋白激酶激酶（mitogen-activated protein kinase kinase，MEK）和細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）。其中，RAF激酶是由3種絲氨酸/蘇氨酸特異性蛋白激酶（ARAF、BRAF、CRAF）組成的家族。細胞外生長因子與多種受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）結(jié)合后，通過 MAPK通路進行信號傳導。2002年研究首次發(fā)現(xiàn)BRAF在黑色素瘤中的突變，證明其是致癌基因，能夠激活MAPK通路，促進癌細胞增殖［9］。此后，BRAF突變也被發(fā)現(xiàn)在多種腫瘤類型中，包括TC、卵巢癌、結(jié)直腸癌等［9］。

達拉非尼（dabrafenib）是一種競爭性ATP抑制劑，專門針對BRAF V600E突變和CRAF，而曲美替尼（trametinib）則是一種MEK抑制劑。兩者聯(lián)合已獲得FDA批準，用于治療BRAF V600E突變的ATC。達拉非尼通過特異性結(jié)合BRAF V600E突變后的激酶結(jié)構(gòu)域，抑制其磷酸化活性，從而阻斷MAPK通路的下游信號傳導。曲美替尼則選擇性抑制MEK1和MEK2，進一步阻止信號從RAF傳導至ERK，見表1。聯(lián)合使用這兩種藥物不僅能夠抑制MAPK通路，還能避免通過其他受體或下游通路（如PI3K/AKT）激活所致的耐藥性。一項Ⅱ期開放標簽臨床試驗（NCT02034110）評估了16例BRAF V600E突變的晚期ATC患者使用達拉非尼和曲美替尼聯(lián)合治療的療效和安全性［10-11］。結(jié)果顯示，總體應(yīng)答率為69%［10］。更新后的分析包括36例患者，結(jié)果顯示總體應(yīng)答率為56%，中位PFS為6.7個月，中位OS為14.5個月，12個月OS和PFS的估計值分別為43.2%和51.7%。常見的不良事件包括疲勞、發(fā)熱和惡心。該聯(lián)合治療在BRAF V600E突變的ATC患者中表現(xiàn)出顯著的臨床療效，并且耐受性良好，為這一罕見疾病提供了有效的治療選擇。盡管FDA并未批準該聯(lián)合治療用于BRAF V600E突變的DTC，但在NCCN指南中，若DTC患者在使用侖伐替尼或索拉非尼治療后出現(xiàn)疾病進展，并且確定有BRAF V600E突變，仍推薦達拉非尼與曲美替尼的聯(lián)合療法作為治療選擇。

1.3 選擇性TRK抑制劑

神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶（neurotrophic receptor tyrosine kinase，NTRK）基因包括NTRK1、NTRK2和NTRK3，分別編碼肌球蛋白受體激酶（tropomyosin receptor kinase，TRK）家族成員TRKA、TRKB和TRKC。NTRK基因在多種腫瘤中常發(fā)生染色體重排，導致TRK蛋白與其他蛋白質(zhì)的融合。這種融合生成的嵌合蛋白具有去配體依賴性的持續(xù)激活功能，從而驅(qū)動腫瘤的發(fā)生和進展［12］。FDA自2018年起批準了3種TRK抑制劑：拉羅替尼（larotrectinib）、恩曲替尼（entrectinib）和瑞普替尼（repotrectinib），用于治療所有NTRK基因融合陽性的實體瘤，見表1。在一項聯(lián)合分析中（NCT02122913、NCT02637687、NCT02576431），拉羅替尼在治療NTRK基因融合陽性腫瘤患者中的療效得到了驗證［13］。該研究涵蓋了不同類型的腫瘤患者，其中包括5例TC患者。結(jié)果顯示，5例TC患者均對治療產(chǎn)生應(yīng)答，其中包括1例完全緩解和4例部分緩解。這一數(shù)據(jù)表明，拉羅替尼在NTRK融合陽性的TC患者中具有顯著的抗腫瘤活性，并且該藥物的耐受性良好，93%的不良事件為1級或2級，且無超過5%的患者出現(xiàn)3級或4級的治療相關(guān)不良事件。對于恩曲替尼，另一項聯(lián)合分析（EudraCT 2012-000148-88、NCT02097810、NCT02568267）對54例NTRK基因融合陽性實體瘤患者進行了評估，其中9%的患者為TC患者［14］。結(jié)果顯示，恩曲替尼在總?cè)巳褐械膽?yīng)答率為57.4%，證明了其在NTRK融合陽性實體瘤中的有效性。瑞普替尼則在一項Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中（NCT03093116）被評估，研究對象為88例NTRK基因融合陽性晚期實體瘤患者，其中48例曾接受過TRK抑制劑治療，40例為初治患者［15］。分析結(jié)果表明，瑞普替尼在初治患者中的應(yīng)答率為58%，而在既往接受過TRK抑制劑治療患者中的應(yīng)答率為50%。這一結(jié)果表明，瑞普替尼對于NTRK融合陽性腫瘤患者，尤其是TRK抑制劑經(jīng)治患者，仍具有顯著的臨床活性。

1.4 選擇性RET抑制劑

RET基因編碼的跨膜受體酪氨酸激酶通過兩種主要機制導致持續(xù)的異常激活：一是半胱氨酸富集區(qū)或激酶結(jié)構(gòu)域的突變，二是通過基因重排，RET基因與上游合作基因融合。這些改變導致RET激酶的持續(xù)激活，實現(xiàn)配體非依賴性的信號傳導，進而促進腫瘤的發(fā)生和進展。FDA已批準選擇性RET抑制劑普拉替尼（pralsetinib）和塞爾帕替尼（selpercatinib）用于治療RET改變的TC患者，見表1。普拉替尼在ARROW研究中（NCT03037385）顯示出顯著療效，尤其是在RET融合陽性TC患者中［16-17］。在該研究的9例TC患者的分析中，普拉替尼的應(yīng)答率達89%［16］。在最新的分析中，包括22例RET融合陽性TC患者，其應(yīng)答率為90.9%，中位PFS為25.4個月［17］。另一項LIBRETTO-001 研究（NCT03157128）評估了塞爾帕替尼在19例先前接受過治療的RET融合陽性TC患者中的療效，結(jié)果顯示應(yīng)答率為79%，12個月無進展生存率的估計值為64%［18］，驗證了塞爾帕替尼在此類患者中的療效。

2 靶向藥物耐藥機制

2.1 生長因子受體以及配體的上調(diào)

多項研究已證實，TC細胞通過在其表面過度表達生長因子受體來適應(yīng)激酶抑制劑的治療，進而促進耐藥性的發(fā)生。Montero-Conde 等［19］證明，BRAF突變的PTC細胞系通過過度表達表皮生長因子受體家族（epidermal growth factor receptor family，ERBB）中的成員，重新激活MAPK通路，從而獲得對維莫非尼（BRAF抑制劑）的耐藥性。這種耐藥機制并非局限于單一受體，而是多個受體的協(xié)同作用。例如，使用BRAF抑制劑和MEK抑制劑后，TC細胞中的人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）以及HER3表達上調(diào)，且磷酸化水平升高，研究表明，這一變化的機制與MAPK通路抑制劑增強HER3啟動子的活性、減少細胞轉(zhuǎn)錄抑制因子1（C-terminal binding protein 1，CTBP1）和CTBP2對HER3啟動子的抑制作用密切相關(guān)，從而增加HER3的轉(zhuǎn)錄水平。此外，轉(zhuǎn)錄組學分析進一步揭示，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、Eph受體B2（Eph receptor B2，EPHB2）和PDGFRβ等受體也有類似的表達上調(diào)［19］，提示這些受體在耐藥機制中可能發(fā)揮重要作用。除基因表達調(diào)控外，獲得性染色體多倍體也是導致耐藥性的潛在因素。研究發(fā)現(xiàn)，在1例接受達拉非尼治療的 BRAF 突變的PTC患者的轉(zhuǎn)移性腫瘤中發(fā)現(xiàn)了7號染色體的三倍體，導致位于該染色體上的EGFR、間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）基因的拷貝數(shù)擴增和過表達，從而引發(fā)了耐藥性［20］。

由膜受體過度表達引發(fā)的耐藥機制表明，相應(yīng)的配體必須以足夠的量存在于細胞微環(huán)境中，才能有效激活這些受體。通過腫瘤細胞的自分泌、腫瘤基質(zhì)的旁分泌或全身性分泌，RTK配體水平往往會相應(yīng)增加。研究發(fā)現(xiàn)，TC細胞通過自分泌神經(jīng)調(diào)節(jié)因子1（neuregulin 1，NRG1）導致HER2和HER3的持續(xù)活化，從而促進耐藥性的發(fā)展［19］。類似地，在小鼠模型上，MET基因的擴增不僅導致了BRAFV600E 突變 ATC的快速復發(fā)，還伴隨著其配體肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）的上調(diào)，進一步促進了耐藥性的產(chǎn)生［21］。

這些研究表明，腫瘤細胞通過調(diào)節(jié)受體及其配體的表達，能夠適應(yīng)藥物壓力并逃避治療，從而推動耐藥性的發(fā)生。

2.2 負反饋受抑及“悖論性激活”

正常的MAPK信號通路在激活后會通過多種機制啟動負反饋，抑制上游激酶的活性。例如，高水平的 ERK的激活可以負反饋抑制RTK以及RAS等上游信號的傳導［22］。BRAFV600E蛋白以單體形式發(fā)揮作用，而大多數(shù)非典型BRAF突變蛋白（如BRAFV600K、BRAFL597V）則以二聚體形式發(fā)揮作用。BRAFV600E 突變導致的持續(xù)激活不僅提升了信號的強度，還可能通過下游效應(yīng)（如增強抑制性蛋白的表達）來改變負反饋調(diào)控的敏感性，從而使其在不斷激活的情況下仍能逃逸負反饋調(diào)控。

第一代BRAF抑制劑的作用機制主要通過抑制BRAF 單體及下游ERK信號傳導來實現(xiàn)， 但這一抑制作用也會減少ERK信號依賴的負反饋作用，進而使得配體依賴性信號傳導重新激活，這會導致RAS進一步激活，RAS-GTP水平升高，進而推動RAF蛋白形成二聚體，并激活下游的MEK/ERK信號通路，最終促進癌細胞的增殖，從而誘發(fā)耐藥性［23-24］。這一現(xiàn)象表明，BRAF抑制劑雖然有效地抑制了BRAFV600E突變的單體形式，但卻不能有效抑制二聚體形式的RAF蛋白，尤其是在RAS激活的情況下，二聚體的形成仍然可以恢復ERK信號的傳導。

此外，許多非典型BRAF突變體、BRAF剪接形式和BRAF融合體也會以二聚體形式存在，這使得它們對第一代BRAF抑制劑的耐受性增加，從而導致ERK活性的恢復［25］。在這種情況下，ERK信號對RAF抑制劑耐受，但對MEK抑制劑仍然敏感，通過聯(lián)合抑制RAF和MEK，可增強對MAPK通路的抑制作用，從而提高抗腫瘤活性。維莫非尼和達拉非尼已被證明能誘導RAF蛋白二聚化，并促進BRAF野生型細胞中MAPK通路的悖論性激活［26-28］。綜上所述，第一代BRAF抑制劑的耐藥性主要源于BRAF蛋白的持續(xù)激活和RAF蛋白二聚體的形成。在BRAFV600E突變和其他非典型BRAF突變中，BRAF蛋白的單體與二聚體狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)換是關(guān)鍵的耐藥機制。

2.3 癌基因的二次突變

RAS 和BRAF基因突變一直被認為是相互排斥的，包括在TC和黑色素瘤中［29］，但其他報告發(fā)現(xiàn)在極少數(shù)情況下，主要是在疾病晚期，會同時出現(xiàn)突變。這些雙重事件被歸因于腫瘤的異質(zhì)性以及藥物治療的選擇性壓力導致特定腫瘤細胞克隆的出現(xiàn)，從而推動耐藥性的形成。在TC中，BRAF抑制劑的獲得性耐藥通常歸因于NRAS或KRAS基因的二次突變。

Danysh等［30］通過使TC細胞長期暴露于維莫非尼，建立耐藥細胞系，發(fā)現(xiàn)在這些耐藥細胞中出現(xiàn)了KRASG12D的激活突變。類似地，Owen 等［31］報道了在一例接受達拉非尼/曲美替尼聯(lián)合治療的PTC患者病情進展時，活組織檢查（活檢）發(fā)現(xiàn)了獲得性KRASG12V突變。Cabanillas 等［32］報道了4例接受選擇性BRAF抑制劑治療的TC患者在病情進展時出現(xiàn)RAS突變?；颊?和3出現(xiàn)了KRASG12V突變外，還有2例患者分別出現(xiàn)了NRASQ61K突變和NRASG13D突變。

這些RAS突變使得PI3K/AKT、MAPK通路出現(xiàn)繼發(fā)性激活，從而減弱BRAF抑制劑的效果。作為RAF家族的最初成員，CRAF的突變在TC并不如BRAF那樣常見，但活化的KRAS或KRAS突變會利用CRAF作為替代下游接收器，維持RAS/MEK/ERK或者PI3K/AKT的信號傳導［33］，并且，腫瘤細胞中由CRAF激活的MEK對MEK抑制劑的敏感性低于由BRAF V600E激活的MEK［34］。由于RAS蛋白的結(jié)構(gòu)特性（如表面較少有可以結(jié)合小分子的部位），長期以來難以開發(fā)出有效的小分子抑制劑直接靶向該蛋白。

小型GTP酶RAC1（Ras-related C3 botulinum toxin substrate 1，RAC1）屬于Rho家族的GTP酶。它通過與其典型靶標PAK1、PAK2和PAK3（p21-activated kinases，PAK）相互作用，調(diào)控細胞運動、細胞骨架的重組和細胞增殖。RAC1P29S與 RAC1P34R 突變是原發(fā)性和耐藥性黑色素瘤中已知的驅(qū)動突變［35-36］。在1例接受達拉非尼治療后進展的PTC患者中，Rozita等［20］在表現(xiàn)出ATC表型的轉(zhuǎn)移性病變中檢測到了RAC1P34R突變。進一步研究顯示，RAC1基因突變會導致細胞形態(tài)的變化、F-actin的重組（主要集中在細胞皮層）以及細胞黏附特性的變化。這些變化除了有助于腫瘤細胞的浸潤和遷移之外，還能驅(qū)動細胞增殖并引發(fā)對BRAF抑制劑的耐藥性。

除了上述基因突變外，磷酸酯酶與張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）、神經(jīng)纖維瘤1型（neurofibromin 1，NF1）、神經(jīng)纖維瘤2型（neurofibromin 2，NF2）、腫瘤蛋白53（tumor protein p53，TP53）和細胞周期依賴性激酶抑制因子2A（cyclin-dependent kinase inhibitor 2A，CDKN2A）等基因也經(jīng)常出現(xiàn)可能賦予耐藥性的二次突變［37］?？傊?，BRAF抑制劑的耐藥性是一個多因素共同作用的復雜過程，涉及RAS家族突變、CRAF替代激活、RAC1突變及多個抑制因子的失活。理解這些耐藥機制將為我們提供新的治療策略，尤其是針對RAS和RAC1等關(guān)鍵分子的小分子抑制劑的開發(fā)，聯(lián)合抑制BRAF/MEK通路的策略，以及更精準的個性化治療方案。

2.4 其他平行信號通路的激活

BRAF和MEK抑制劑的一個明顯缺點是僅阻斷MAPK通路。然而，MAPK通路的抑制往往伴隨其他平行信號通路的繼發(fā)性激活，這可能是導致耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵因素。

例如，當TC細胞發(fā)生KRASG12D激活突變時，可以在這些細胞中觀察到活化的AKT，這表明PI3K/AKT通路出現(xiàn)了繼發(fā)性激活［30］。PI3K/AKT通路的重新激活可導致血管細胞黏附分子1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1）的上調(diào)，從而降低對維莫非尼的敏感性，此外，VCAM-1還能促進TC細胞在體外的遷移和侵襲［38］。源酪氨酸激酶Src是細胞內(nèi)的一種非受體酪氨酸激酶，作為TC細胞系中的PI3K/AKT通路調(diào)節(jié)劑，也可能會促進對 MAPK 靶向藥物的耐藥性。有研究表明，PI3K通路的激活與達沙替尼（dasatinib）的內(nèi)在耐藥性有關(guān)，在MAPK和PI3K通路均受抑制的細胞系中，聯(lián)合抑制Src和MAPK通路可以克服達沙替尼的內(nèi)在耐藥性［39］。

此外，“海刺猬”（Sonic hedgehog，Shh）信號通路在多種癌癥中被發(fā)現(xiàn)異常激活，包括胰腺癌、膠質(zhì)母細胞瘤和TC等［40］。Shh信號通路及其下游轉(zhuǎn)錄因子鉻結(jié)合蛋白1（B lymphoma Mo-MLV insertion region 1，BMI1）和干細胞維持因子2（SRY-related HMG-box gene 2，SOX2）通過上調(diào)干性相關(guān)基因的表達，在腫瘤干細胞的自我更新中發(fā)揮關(guān)鍵作用，而腫瘤干細胞在耐藥性中起著重要的推動作用［41］。Gli1是該信號通路的轉(zhuǎn)錄因子，維莫非尼通過上調(diào)HER3的表達，繼發(fā)性激活PI3K和MAPK信號通路［19］，而這2條通路可以通過激活Gli1交叉激活Shh信號通路 ［42］。

除了上述信號通路外，JAK/STAT信號通路的激活也會影響藥物療效并導致耐藥性，因為它同樣可促進TC干細胞的形成［43］，幫助腫瘤逃避治療壓力。已有研究表明，BRAF抑制劑和JAK/STAT通路抑制劑聯(lián)合使用可控制BRAF V600E TC細胞的生長［43］。此外，維莫非尼通過刺激白介素-6（interleukin-6，IL-6）分泌，激活信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）和細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）。與維莫非尼單藥相比，STAT3或 IL-6 信號轉(zhuǎn)導和BRAF的雙重阻斷改善了對細胞周期進展的抑制效果［44］。

氧化應(yīng)激是TC的一個危險因素或病理因素［45］。紅細胞衍生核因子2樣因子2（nuclear factor erythroid-derived 2-like 2，NFE2L2）又稱Nrf2，是一種轉(zhuǎn)錄因子，參與調(diào)節(jié)多種抗氧化和解毒酶的表達［46］。Nrf2已被認為是TC細胞對激酶抑制劑產(chǎn)生抗性的介導因子［47-48］。Keap1/Nrf2 信號傳導介導一般氧化還原并在惡性腫瘤中發(fā)揮雙重作用，既能防止正常細胞的細胞轉(zhuǎn)化，又能促進惡性細胞的侵襲性和耐藥性。研究顯示，下調(diào)Nrf2提高了人甲狀腺癌細胞對侖伐替尼的敏感性［49-50］。

綜上所述，BRAF和MEK抑制劑的耐藥性機制不僅限于MAPK通路的逃逸，還涉及其他平行信號通路的繼發(fā)性激活。這些通路包括PI3K/AKT、Shh、JAK/STAT及Keap1/Nrf2等，均在腫瘤細胞的耐藥性中發(fā)揮重要作用。通過理解這些平行信號通路的作用機制，未來可能為治療BRAF抑制劑耐藥的TC患者提供新的治療策略，尤其是通過聯(lián)合抑制這些通路，可能有助于克服耐藥性并提高治療效果。

2.5 其他相關(guān)機制

腫瘤微環(huán)境同樣參與了耐藥的形成。研究發(fā)現(xiàn)，晚期 BRAFV600E PTC樣本中的周細胞（pericyte）可以調(diào)節(jié)血小板反應(yīng)蛋白-1（thrombospondin-1，TSP-1）的水平，而TSP-1在血管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮作用，在腫瘤微環(huán)境中富集，TSP-1可以導致ERK1/2、AKT和SMAD家族轉(zhuǎn)錄因子3（SMAD family member 3，SMAD3）的磷酸化，顯著激活并增強MAPK和PI3K/AKT通路的信號傳導，促進耐藥性發(fā)展［51］。

此外，癌癥相關(guān)成纖維細胞（cancer-associated fibroblast，CAF）與包括TC在內(nèi)的多種癌癥的腫瘤去分化和侵襲密切相關(guān)［52］。既往研究發(fā)現(xiàn)，CAF可以通過上調(diào)賴氨酰氧化酶（lysyl oxidase，LOX）［53］和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）［54］以及激活YAP通路來增強血管化和細胞外基質(zhì)降解，從而增加TC細胞的遷移和侵襲

能力［55］。CAF還可以通過分泌多種信號分子（如IL-6［56］、TGF-β［57］和HGF［58］）促進上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT），而EMT與腫瘤的侵襲性和耐藥性密切相關(guān)［59］。這是因為EMT誘導的細胞通常具有癌癥干細胞（cancer stem cell，CSC）特性，能夠自我更新［60］。與PTC相比，ATC中CSC的比例更高，這可能是其對藥物治療的耐藥原因之一［61］。Khan 等［62］對暴露于侖伐替尼的ATC進行了72 d的長期培養(yǎng)，證明了侖伐替尼耐藥細胞向間充質(zhì)形態(tài)發(fā)生了顯著變化。

ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白（ATP-binding cassette transporter，ABC）是一組蛋白質(zhì)，可以通過跨膜轉(zhuǎn)運將藥物分子從血漿中泵出，從而使細胞產(chǎn)生多藥耐藥性（multidrug resistance，MDR）。主要研究的ABC類型包括多藥耐藥蛋白1（MDR1或P-糖蛋白，由ABCB1編碼）、多藥耐藥相關(guān)蛋白1（MRP1，由 ABCC1 編碼）和乳腺癌耐藥蛋白（BCRP，由 ABCG2編碼），在用維莫非尼治療的TC細胞中，ABCG2水平升高被發(fā)現(xiàn)與耐藥性相關(guān)［38］。

凋亡（apoptosis）是直接殺死癌細胞的重要機制，凋亡信號通路的異常下調(diào)會降低腫瘤細胞的自我清除能力，從而增加藥物耐受性［63-65］。BRAF抑制劑通過抑制下游ERK1/2信號激活類凋亡程序?qū)е录毎劳觥Ｑ芯匡@示，使用維莫非尼處理BRAF V600E突變的TC細胞后，盡管ERK1/2的活化水平逐漸降低，但抗凋亡蛋白，如B細胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma 2，BCL-2）、B細胞淋巴瘤-XL（B-cell lymphoma extra-large，BCL-XL）的表達出現(xiàn)了上調(diào)［66］。BCL-2同源3結(jié)構(gòu)域（BCL-2 homology 3 domain，BH3）蛋白BIM可以與促凋亡蛋白 BAX 和 BAK 相互作用，促進細胞凋亡，而升高的 BCL-2會與BIM相互作用，從而阻止細胞凋亡。

線粒體外膜通透化（mitochondrial outer membrane permeabilization，MOMP）是細胞內(nèi)在性凋亡途徑的關(guān)鍵事件，MOMP的發(fā)生會導致線粒體外膜上形成通道，使得線粒體內(nèi)的促凋亡因子釋放到細胞質(zhì)中，激活胱天蛋白酶（Caspase），從而引發(fā)細胞凋亡［67］。最近的研究發(fā)現(xiàn)，不完全線粒體外膜通透化（Minority MOMP），即只有一小部分線粒體外膜被破壞，導致亞致死水平的Caspase激活［68］。由于這些細胞沒有完全進入凋亡狀態(tài)，最終可能導致癌細胞逃避死亡并促進惡性進展或耐藥性。進一步的研究揭示，抗凋亡蛋白Mcl-1在維持Minority MOMP的平衡中起到了重要作用。在這些天然耐藥的PTC細胞中，抑制Mcl-1可以有效地誘導細胞死亡，從而克服BRAF抑制劑的耐藥性［69］。

自噬（autophagy）是指功能失調(diào)的細胞成分，如受損的蛋白質(zhì)或老化的細胞器，通過自噬空泡直接招募至溶酶體進行降解，使細胞穩(wěn)態(tài)在生理狀態(tài)下達到平衡的過程。 然而，自噬在腫瘤細胞中的作用比在正常細胞中更為復雜，對TC細胞具有雙重作用。一方面，自噬可以通過清除損傷細胞和減少氧化應(yīng)激來抑制腫瘤發(fā)展，促進細胞穩(wěn)態(tài)和存活，但過度自噬可以通過清除靶向治療和電離輻射損傷的大分子或細胞器來保護腫瘤細胞免于凋亡，從而促進細胞存活和增殖［70］。用維莫非尼處理DTC細胞后，可觀察到高水平的自噬，阻斷它可以極大地緩解耐藥性［71］。與單獨使用侖伐替尼或自噬抑制劑相比，聯(lián)合用藥可增強來伐替尼的細胞毒性和抗血管生成能力［72］。

在代謝方面，BRAF V600E突變TC細胞的線粒體呼吸主要依賴于脂肪酸氧化（fatty acid oxidation，F(xiàn)AO），而脂肪酸在線粒體的可利用性通過自噬進行調(diào)節(jié)。當自噬或脂肪酸氧化受到抑制后，TC細胞會通過增加糖酵解來彌補氧化磷酸化（oxidative phosphorylation，OXPHOS）的不足，這對于細胞生存是至關(guān)重要的，維莫非尼已被證明可以在幾種情況下下調(diào)糖酵解［73-74］。因此，F(xiàn)AO的增加與維莫非尼耐藥有關(guān)，特別是當TC細胞依賴于脂肪酸氧化時，這些細胞對維莫非尼的反應(yīng)較差。通過半乳糖的培養(yǎng)基來強迫TC細胞增加OXPHOS，顯示OXPHOS的增強使TC細胞對BRAFV600E抑制劑更有抗性［75］。

最后，環(huán)境污染物也可能影響靶向治療療效，有研究顯示，十溴二苯醚（BDE209）可以通過激活EGFR通路和加劇MAPK通路活性，減弱了達拉非尼對BRAFV600E突變型PTC的治療效果［76］。

甲狀腺癌靶向藥物耐藥相關(guān)機制見圖1。

3 耐藥性的應(yīng)對策略

盡管DTC的預后良好，但大多數(shù)晚期/轉(zhuǎn)移性DTC和ATC患者的治療仍然是一項挑戰(zhàn)。在過去的十年中，隨著對TC特異性分子驅(qū)動因素認識的加深，針對晚期TC的靶向療法得到了開發(fā)和FDA批準。雖然這些治療方案取得了可喜的成果，但許多晚期TC患者最終會因獲得性耐藥性而病情惡化。在BRAF V600突變型ATC的轉(zhuǎn)基因小鼠模型中，與單藥BRAF抑制劑相比，聯(lián)合抑制BRAF和MEK可增強抗腫瘤活性［77］，這表明雙重抑制能夠更徹底地阻斷MAPK通路，降低癌細胞通過RAS或其他上游節(jié)點“逃逸”的概率，改善治療反應(yīng)，延緩或防止MAPK通路重新激活。此外，BRAF抑制劑的單藥治療易破壞通路的負反饋機制，可能導致RAS激活，從而激活補償性生存信號，而聯(lián)合MEK抑制可以緩解這一負反饋激活問題，避免旁路激活。同時，雙重抑制降低了單一治療中耐藥突變的發(fā)生概率，減少了替代通路（如PI3K/AKT）的激活。

除了使用MEK抑制劑，針對上調(diào)的生長因子受體、配體或者突變的基因以及異常激活的其他平行信號通路進行聯(lián)合抑制也是克服耐藥性的一種方法［43-44］。TC細胞中ERK的反彈性激活伴隨著HER3信號的上調(diào)。HER激酶抑制劑拉帕替尼能防止MAPK反彈，并使BRAF突變的TC細胞對RAF或MEK激酶抑制劑敏感［19， 78］。MET擴增是復發(fā)性ATC中重要的耐藥機制。通過抑制MET信號通路，尤其是在MET擴增的腫瘤中，可以有效抑制癌細胞的生長和存活［21］。EGFR和BRAF雙重阻斷可克服BRAF突變TC細胞對維莫非尼的耐藥性［79］。

新的泛RAF二聚體抑制劑直接與RAF的二聚體結(jié)構(gòu)域結(jié)合，抑制BRAFV600E突變腫瘤中的RAF二聚體化［80］。這些抑制劑可以同時靶向活性狀態(tài)下的RAF二聚體和單體，從而有效阻斷癌細胞中的ERK信號傳導。盡管泛RAF抑制劑在體外試驗中表現(xiàn)良好，但在患者中的應(yīng)用受到了一些限制，主要是因為它們對野生型RAF缺乏選擇性，這可能導致正常細胞中的RAF信號的抑制，進而引發(fā)毒性反應(yīng)。此外，RAS突變或擴增、BRAFV600E擴增、BRAF剪接變體或其他結(jié)構(gòu)變化（如基因內(nèi)缺失）會導致患者對這些藥物產(chǎn)生耐藥性［81］。因此，盡管泛RAF二聚體抑制劑在體外顯示出良好的效果，但它們在臨床上的應(yīng)用受限于缺乏對野生型RAF的選擇性以及耐藥性的產(chǎn)生，特別是由RAS突變或BRAF基因結(jié)構(gòu)變化引起的耐藥。

此外，聯(lián)合使用免疫治療刺激患者的免疫系統(tǒng)來識別和攻擊癌細胞，可能克服耐藥性的問題，尤其是在ATC患者中［82］。FDA于2020年基于Ⅱ期KEYNOTE-158試驗的結(jié)果［83］，批準將抗程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）抗體帕博利珠單抗（pembrolizumab）用于TC的治療，后續(xù)的臨床試驗也證實了其對局部晚期或轉(zhuǎn)移性ATC的療效［84-85］。除T細胞外，與甲狀腺腫瘤發(fā)生有關(guān)的多種免疫成分也為TC的治療提供了新的潛在方法，如基于自然殺傷（natural killer，NK）細胞的免疫療法、樹突狀細胞（dendritic cell，DC）疫苗和M2型腫瘤相關(guān)巨噬細胞（M2 tumor-associated macrophage，M2 TAM）阻斷等［86］。結(jié)合免疫檢查點抑制療法或其他基于免疫治療方法的聯(lián)合療法很有前景，但是，為了更好地評估反應(yīng)率和確定長期療效，有必要進行更大規(guī)模的、有組織的臨床試驗。

4 結(jié)語與展望

盡管大多數(shù)DTC患者對手術(shù)和RAI等常規(guī)治療策略反應(yīng)良好，但仍有5%～10%的患者會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移性疾病，而這類患者通常對RAI 反應(yīng)不佳［87］。此外，ATC因其生長迅速、轉(zhuǎn)移性強、突變負荷相對較高，導致其在診斷和治療中面臨獨特的挑戰(zhàn)。針對這些患者，靶向治療起到了至關(guān)重要的作用，盡管靶向藥物能夠顯著改善患者的生存期，但耐藥的出現(xiàn)往往限制了治療效果，成為制約治療成功的一個關(guān)鍵因素。靶向藥物耐藥性是一個復雜的多因素過程，涉及多個分子機制，包括生長因子受體及其配體的上調(diào)、負反饋機制的逃逸、癌基因的二次突變、平行信號通路的激活、腫瘤微環(huán)境及代謝的改變等。因此，深入理解這些耐藥機制至關(guān)重要，這有助于克服現(xiàn)有治療的局限性。并為新型靶向藥物的開發(fā)和臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

與此同時，免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的應(yīng)用為TC治療帶來了新的希望，尤其是對于ATC等難治性腫瘤，免疫治療的潛力得到了初步驗證，將免疫治療與靶向治療結(jié)合的策略可能進一步提高治療效果。然而，如何優(yōu)化聯(lián)合治療的方案，規(guī)避可能的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，仍需在臨床實踐中進一步驗證。

隨著基因組學和免疫學的快速發(fā)展，精準醫(yī)學為TC治療提供了新的機遇，最新的NCCN指南強調(diào)，應(yīng)對晚期DTC或ATC患者進行基因組分析，以識別潛在的靶向治療機會和免疫治療的適應(yīng)性。這不僅需要在臨床上廣泛應(yīng)用現(xiàn)有的基因檢測技術(shù)，也需要開發(fā)新的高效、低成本的檢測手段，以便提高精準治療的普及率。通過對患者腫瘤的基因組分析，可以識別潛在的靶向藥物和免疫治療的敏感性，為個性化治療提供科學依據(jù)。精準醫(yī)學還能夠幫助根據(jù)具體的基因突變特征定制個性化治療方案，從而最大限度地提高治療效果。未來的研究應(yīng)繼續(xù)推進精準醫(yī)學的臨床應(yīng)用，結(jié)合分子分型和腫瘤免疫微環(huán)境的分析，開發(fā)新的預測性生物標志物，并優(yōu)化治療方案［88］。這將為個性化的靶向治療策略提供支持，進一步提升TC患者的治療效果。

總體而言，靶向治療、免疫治療以及精準醫(yī)學正在逐步改變TC的治療格局。隨著臨床指南的不斷更新和新藥的出現(xiàn)，患者的生存期得到了顯著延長。然而，靶向治療的耐藥性問題和免疫治療的不良反應(yīng)仍然是亟待解決的難題。未來的研究應(yīng)更加聚焦于揭示靶向治療耐藥機制，優(yōu)化免疫治療與靶向治療的聯(lián)合策略，并推動精準醫(yī)學的廣泛應(yīng)用。通過這些努力，未來的TC治療將更加個性化、精準化，給患者帶來更大的生存希望。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責任編輯：林燕薇）