遲黎偉

公費(fèi)醫(yī)療是我國(guó)救死扶傷的主要表現(xiàn)形式，也被當(dāng)成我國(guó)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性之一。從它形成到發(fā)展至

今，一直走著一條彎彎曲曲的路……中國(guó)職工醫(yī)療保健制度，包括廠礦企業(yè)實(shí)行的勞保醫(yī)療和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療，是在老革命根據(jù)地形成的一種與供給分配方式相適應(yīng)的醫(yī)療保健措施。

1952年～1960年，國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行收支差額補(bǔ)助的管理機(jī)制。

1961年“南京會(huì)議”后，實(shí)行了定額補(bǔ)助的管理機(jī)制。這時(shí)的醫(yī)療部門(mén)純屬衛(wèi)生福利型事業(yè)單位，醫(yī)德、民風(fēng)和大計(jì)劃經(jīng)濟(jì)運(yùn)作機(jī)制所創(chuàng)造的氛圍雖然在一定程度上表現(xiàn)出社會(huì)主義分配的平均意識(shí)，卻使黨和政府“浪費(fèi)是極大的犯罪”“為國(guó)家節(jié)省每一個(gè)銅板”的思路得以全面貫徹。

1985年前后，實(shí)行了事業(yè)單位企業(yè)化管理的機(jī)制。但事業(yè)單位不承擔(dān)國(guó)家積累義務(wù)，不上繳利潤(rùn)。一些城市實(shí)行了“門(mén)診包干，住院統(tǒng)管”的管理辦法，即：門(mén)診經(jīng)費(fèi)包到單位，住院病人所需經(jīng)費(fèi)統(tǒng)由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)。

至此，有人認(rèn)為醫(yī)院已是衛(wèi)生福利型與經(jīng)營(yíng)管理型參半的事業(yè)單位了。

1988年初，全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議召開(kāi)。一與會(huì)者興奮地說(shuō)，會(huì)議精神非常明確：增強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)單位的生機(jī)和活力，使醫(yī)院加入國(guó)民收入再分配大循環(huán)。于是，醫(yī)院全面實(shí)行了經(jīng)濟(jì)承包責(zé)任制。

這時(shí)，國(guó)家認(rèn)為醫(yī)院是衛(wèi)生福利型事業(yè)單位。但有人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)為經(jīng)營(yíng)型事業(yè)單位，至少是經(jīng)營(yíng)福利型事業(yè)單位（先經(jīng)營(yíng)后福利）。各執(zhí)一辭，爭(zhēng)論沒(méi)有結(jié)果。

然而，總體醫(yī)療改革方案卻仍不見(jiàn)蹤影。

也許國(guó)家財(cái)政已無(wú)暇顧及，因?yàn)樗弧凹t十字”壓得喘不過(guò)氣來(lái)。農(nóng)民卻已經(jīng)等得不耐煩了：世界衛(wèi)生組織提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健的權(quán)利”，中國(guó)政府對(duì)此曾作過(guò)承諾，然而實(shí)際進(jìn)展又在哪里？人們觀望著，期待著。

1989年7月，筆者采訪(fǎng)了由李鐵映同志負(fù)責(zé)的全國(guó)醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組。辦公室負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)：“目前公費(fèi)、勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支龐大，超支嚴(yán)重，醫(yī)療形勢(shì)不容樂(lè)觀，醫(yī)療制度非改不可。但如何改，現(xiàn)在只有思路，尚無(wú)現(xiàn)成模式，估計(jì)近幾年內(nèi)還不會(huì)有切實(shí)可行的措施出臺(tái)?！?/p>

1989年8月1日至3日在吉林四平，衛(wèi)生部政策與管理研究專(zhuān)家委員會(huì)召開(kāi)了全國(guó)醫(yī)療保健制度改革研討會(huì)。對(duì)寶雞、四平等衛(wèi)生改革試點(diǎn)城市進(jìn)行了考察、評(píng)估。形成了幾點(diǎn)有價(jià)值的意見(jiàn)，卻未能產(chǎn)生重大影響。

1993年5月17日，《上海商報(bào)》載文透露：國(guó)務(wù)院最近通過(guò)了一項(xiàng)物價(jià)改革方案，要求在今后的3年內(nèi)，把所有適宜放開(kāi)的物價(jià)全部放開(kāi)。但規(guī)定：公費(fèi)醫(yī)療的價(jià)格不能放開(kāi)，仍納入由政府控制的范圍內(nèi)。

民眾對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的改革也有議論：“別的改革是越改越來(lái)錢(qián)，唯獨(dú)看病越改越要自己掏錢(qián)！”“這最后一點(diǎn)優(yōu)越性都改沒(méi)了，還算社會(huì)主義嗎？”……

難怪醫(yī)療制度的改革步履維艱。然而，不改革，行嗎？

管理上的漏洞、政策上的空子使醫(yī)療衛(wèi)生福利制度被利用得精彩至極，仿佛只要說(shuō)，芝麻芝麻開(kāi)開(kāi)門(mén)，就可以取到無(wú)盡寶藏

在社會(huì)生產(chǎn)力低下、社會(huì)主義的優(yōu)越性在有些方面還未充分體現(xiàn)時(shí)，勞保、公費(fèi)醫(yī)療這類(lèi)人們最易感受到的體現(xiàn)社會(huì)主義制度優(yōu)越性的保障措施的確能給人帶來(lái)某種安全感。然而，長(zhǎng)期以來(lái)人們習(xí)慣于這種按需分配的醫(yī)療福利享受，勞保、公費(fèi)醫(yī)療成了個(gè)人的“派生收入”，甚至成了衣食住行的小小“搖錢(qián)樹(shù)”。

在一次市級(jí)衛(wèi)生大會(huì)上，D市分管市長(zhǎng)在陳述公費(fèi)醫(yī)療弊病時(shí)舉了一個(gè)說(shuō)怪不怪的例子：有一個(gè)醫(yī)務(wù)人員用住院病人的記帳單為自己開(kāi)了一個(gè)處方：花椒50克、茴香50克、肉蔻50克、芒硝50克、桂皮50克。這哪是治病的藥方，分明是灌制香腸的佐料！有些享受公費(fèi)醫(yī)療的干部職工則用現(xiàn)金到醫(yī)院買(mǎi)出暢銷(xiāo)藥品，拿到預(yù)先聯(lián)系好的藥店里換出等價(jià)的化妝品、日用品和滋補(bǔ)品等，人稱(chēng)“易貨交易”。

另一方面，國(guó)內(nèi)一些制藥廠家為達(dá)到促銷(xiāo)目的，大量使用皮箱、茶杯等作包裝，加上醫(yī)藥公司批發(fā)價(jià)和醫(yī)院浮動(dòng)價(jià)，使成本大大增加，也加重了患者與單位的負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，“精包裝”喧賓奪主，使許多藥品被那些“買(mǎi)櫝還珠”的人所遺棄。一黨報(bào)記者驚呼：“垃圾箱里的藥品成堆！”

某機(jī)關(guān)幾位年輕力壯的干部從未住過(guò)院，也未聽(tīng)說(shuō)過(guò)有什么病，一年的醫(yī)藥費(fèi)竟高達(dá)3000元。北京中醫(yī)院中藥房，每年都會(huì)出現(xiàn)約2000多包已配好的中草藥無(wú)人領(lǐng)取被迫倒進(jìn)垃圾箱的事情，損失人民幣1萬(wàn)多元，其中浪費(fèi)者80％以上為享受公費(fèi)勞保醫(yī)療的患者。

據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，目前享受公費(fèi)醫(yī)療的隊(duì)伍已擴(kuò)增到1.7億多人，而1949年僅有400萬(wàn)人。70年代末，全國(guó)公費(fèi)勞保醫(yī)療一年支出不足30億元，而現(xiàn)在全年高達(dá)300億元；國(guó)家每年財(cái)政收入增長(zhǎng)速度僅10％，而七五期間公費(fèi)勞保醫(yī)療費(fèi)用年增長(zhǎng)速度高達(dá)23.3％！

既然出現(xiàn)了如此多的漏洞，為何不堵？廣州市社科所楊抗美著文說(shuō)：“‘大鍋飯弊病雖多，卻給人帶來(lái)安全感，一旦失去，會(huì)使人們思想上難以接受。尤其決策者恰恰又是公費(fèi)醫(yī)療制度的受益者，要進(jìn)行改革，可能會(huì)遭到抵制。”或許，決策者另有難言之隱？

經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益發(fā)生沖突。新華社高級(jí)記者為百姓代言；醫(yī)療改革專(zhuān)家輕松自如作詮釋

改革開(kāi)放以來(lái)，公費(fèi)醫(yī)療的改革一直在作著多種嘗試，卻步履維艱。某專(zhuān)家說(shuō)：“國(guó)民收入是有限的，能提供給社會(huì)的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)也是有限的。相反，人們對(duì)健康的需要?jiǎng)t是無(wú)限的，而公費(fèi)醫(yī)療的按需分配則造成了個(gè)人需求與社會(huì)可能供給的矛盾?！奔由衔飪r(jià)上漲和承包后的醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益，使人們對(duì)自己的處境感到不滿(mǎn)。

A市81所小學(xué)的教師抱怨：有人成千上萬(wàn)的醫(yī)藥費(fèi)都能實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，而他們一年才幾十元的門(mén)診包干定額，還要自己負(fù)擔(dān)一定比例的定額藥費(fèi)。

一些機(jī)關(guān)干部講得有理有據(jù)：“醫(yī)院不像衛(wèi)生保健單位，倒像商店。哪次看病都得帶回三四十元有用無(wú)用的藥，太浪費(fèi)了！”

一位教授入木三分地談到：“顧客到商店買(mǎi)東西，賣(mài)方會(huì)尊重買(mǎi)方的意愿，在當(dāng)今醫(yī)院則給顛倒了過(guò)來(lái)。醫(yī)院把藥品當(dāng)作特殊商品強(qiáng)行推銷(xiāo)，這種片面追求利潤(rùn)的做法是違背社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)道德的?！?/p>

1989年8月9日衛(wèi)生部計(jì)字（89）第138號(hào)文印發(fā)了《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，其中第三章第七條第四款規(guī)定：凡非手術(shù)或非危重病住院后恢復(fù)期進(jìn)行療養(yǎng)的，只報(bào)銷(xiāo)藥品費(fèi)，住院費(fèi)自理。但據(jù)反映，全國(guó)許多老干部對(duì)此頗有怨言。筆者為此曾同前青島市委副書(shū)記武杰、前山東省外貿(mào)局局長(zhǎng)于資平等一些老干部討論過(guò)，他們從圍家的利益出發(fā)，客觀地認(rèn)為：對(duì)此事的執(zhí)行應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是，切忌一刀切。為作比較，不妨看看《中國(guó)衛(wèi)生信息報(bào)》的一則消息：“西德衛(wèi)生官員預(yù)算：如果讓慢性病患者住進(jìn)護(hù)理所，每年就可以省下110億美元?！绷?yè)?jù)W市黨報(bào)公布的數(shù)字看，近幾年住院與門(mén)診結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化：1985年全市住院醫(yī)藥費(fèi)（含療養(yǎng)）僅占全部公費(fèi)醫(yī)療的25％，1986年上升為35％，1987年猛增至48％，而1992年則達(dá)60％，從而突破解放40多年來(lái)的最高紀(jì)錄！

H市財(cái)政局和市公費(fèi)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)人感慨地說(shuō)：公費(fèi)醫(yī)療管理的好壞關(guān)鍵在醫(yī)療部門(mén)，不能只講經(jīng)濟(jì)效益，開(kāi)大方、開(kāi)人情方。

然而現(xiàn)實(shí)卻令人震驚。1987年某醫(yī)院給筆者提供了兩天的門(mén)診處方共1449張，合計(jì)人民幣10118.4元，平均單方收費(fèi)7.03元。第二年再度合計(jì)時(shí)，平均單方20.52元。第三年單方已達(dá)50元左右。據(jù)有關(guān)方面透露：F地區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入與業(yè)務(wù)支出相抵后，利潤(rùn)竟達(dá)2000萬(wàn)元；職工平均工資每年3200元，市區(qū)職工每年3600元。令人詫異的是：某市醫(yī)院門(mén)診人次明明比上一年減少2％，但門(mén)診收入?yún)s增加了46.8％！

新華社一位高級(jí)記者曾在某刊物上嚴(yán)肅指出：醫(yī)院正在通過(guò)患者吃國(guó)家的大鍋飯。衛(wèi)生部政策與管理研究專(zhuān)家們則把醫(yī)院不得已而為的做法作了一個(gè)精妙的比喻：國(guó)家與醫(yī)院的關(guān)系乃如人與籠中雞的關(guān)系，當(dāng)人保證喂食時(shí)，雞吃飽后該打鳴的打鳴、該下蛋的下蛋；當(dāng)人無(wú)食可喂又不想餓死雞而打開(kāi)籠子放生時(shí)，雞就撲出去見(jiàn)蟲(chóng)吃蟲(chóng)、見(jiàn)菜吃菜，這叫慌不擇路、饑不擇食嘛！

人們把經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益比作火車(chē)的兩個(gè)輪子，哪個(gè)停下或慢一點(diǎn)都會(huì)使醫(yī)療制度這個(gè)被載體出軌。

醫(yī)療衛(wèi)生福利制度在呼救。公費(fèi)醫(yī)療這個(gè)“紅十字”在搖晃著前行。改革已勢(shì)在必行，然而何處是彼岸？……

中國(guó)生產(chǎn)力水平?jīng)Q定衛(wèi)生福利方面的資金基礎(chǔ)不夠雄厚，在社會(huì)主義初級(jí)階段怎能辦共產(chǎn)主義的衛(wèi)生福利事業(yè)呢？

十年來(lái)商品經(jīng)濟(jì)的萌生與輸入，又使中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度之船載上承受不住的重負(fù)。局部的改良好像只是在加劇整體的失衡：

1985年衛(wèi)生部取消記帳單制度，僅保留少部分。有人問(wèn)：鑒于諸多弊病，還有必要保留嗎？果然，其后的幾年中，超支數(shù)額中這“少部分”所占的比例相當(dāng)大。

1986年實(shí)行“事業(yè)單位企業(yè)化管理”，一些省市只包工資50％左右。醫(yī)務(wù)人員的心態(tài)開(kāi)始發(fā)生變化。

1988年進(jìn)一步完善承包經(jīng)營(yíng)，引發(fā)了公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的嚴(yán)重超支。據(jù)T市統(tǒng)計(jì)：1988年超支1000萬(wàn)，1989年超支2000萬(wàn)，一年翻一番，比經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度要迅猛得多。如此發(fā)展下去，國(guó)家財(cái)政還背得動(dòng)這個(gè)“紅十字”嗎？

醫(yī)院額手稱(chēng)慶：終于摔碎了“大鍋飯”。而實(shí)際上，算不算還在吃國(guó)家的“大”鍋飯？把醫(yī)院甩到社會(huì)上參與國(guó)民收入再分配大循環(huán)，是不是從國(guó)家、集體、個(gè)人已經(jīng)夠拮據(jù)的“腰包”里再挖走一塊呢？有人形象地說(shuō)：“這是挖了東墻補(bǔ)西墻?！?/p>

據(jù)透露：1989年B地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)收入已突破兩億大關(guān)，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)夠大的了，但3年后的1992年竟接近4個(gè)億，幾乎翻了一番。這4個(gè)億當(dāng)然是該市為14.7萬(wàn)享受公費(fèi)醫(yī)療人員的支出、全市5000個(gè)鄉(xiāng)以上企業(yè)近90萬(wàn)職工的勞保支出、490萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口和10萬(wàn)個(gè)體從業(yè)人員為自己支出的總和。醫(yī)院的收入當(dāng)然有合理的大部分，但不合理的知多少？財(cái)政部田一農(nóng)副部長(zhǎng)從反面作了量的定性：“全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療中不合理的開(kāi)支每年高達(dá)2億元以上?！?/p>

醫(yī)療費(fèi)全由個(gè)人負(fù)擔(dān)，現(xiàn)階段也不現(xiàn)實(shí)。江蘇城市調(diào)查隊(duì)組織的調(diào)查表明：81.3％的職工認(rèn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)以5％為宜，但真正贊成這一做法的職工僅占27％，對(duì)職工個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的高昂尖端技術(shù)檢查費(fèi)用，67％的職工持否定態(tài)度。一位中年女教師對(duì)記者說(shuō)，房改，沒(méi)有錢(qián)可以住擠點(diǎn)，物價(jià)漲了，東西貴可以少買(mǎi)點(diǎn)，但是生病不能不看，藥價(jià)這么貴，我們掙死錢(qián)的看得起嗎？

那么，我國(guó)的醫(yī)療保健制度究竟該怎么改？出席全國(guó)醫(yī)療保健制度改革研討會(huì)的專(zhuān)家學(xué)者們形成了如下共識(shí)：首先，國(guó)家包，企業(yè)包，吃“大鍋藥”的制度應(yīng)徹底改革，代之建立由國(guó)家、單位、個(gè)人共同籌集資金的多形式、多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，提高社會(huì)化程度；第二步，是在改革完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，逐步建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡。具體地說(shuō)，職工本人可按工資或退休金的一定比例交納保險(xiǎn)金，單位則從福利費(fèi)中提取一定比例，共同向醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)投保，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)集資。

人們普遍認(rèn)為，這是一個(gè)切實(shí)可行的改革藍(lán)圖。這種改革已迫在眉睫，讓我們翹首以待！