張繼明 翁心華

持續(xù)地抑制或消除病毒的復制是乙肝治療的基本要求。盡管用于乙肝治療的藥物很多,但達到此要求的卻并不多,這是造成乙肝治療困難的主要原因。治療乙肝的新藥拉米夫定(商品名為“賀普丁”)去年10月在我國上市后,在乙肝病人中引起較大的轟動,很多人想了解拉米夫定治療乙肝的有關(guān)知識。下面,就讓我們一步步揭開它的面紗。

療效如何

拉米夫定通過抑制乙肝病毒的復制來達到治病的目的。服用拉米夫定后,可以取得以下療效:①降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):接受拉米夫定治療后3個月,約60%病人的ALT降至正常,服藥1年后,約70%病人的ALT恢復正常。②HBV-DNA轉(zhuǎn)陰:HBV-DNA是病毒復制的標志。服用拉米夫定后HBV-DNA水平迅速下降,在以后的治療中,約50%～70%的病人HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。③HBeAgg轉(zhuǎn)陰:在我國進行的一項拉米夫定臨床試驗中(429例),HBeAg轉(zhuǎn)陰率較低,治療1年后為10.4%。此外,治療前ALT水平越高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(指HBeAg轉(zhuǎn)陰伴抗HBe出現(xiàn),俗稱“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”)越高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率還隨著治療時間延長而增加。在亞洲人群中進行的一項長期研究表明,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率從治療1年后的17%提高到治療3年后的40%,并且這種轉(zhuǎn)換在停藥后仍持久存在。HBeAg的血清轉(zhuǎn)換通常預示著對HBV的長久抑制、傳染性降低以及預后的改善。④對肝臟的影響:通過對941名進行拉米夫定治療的乙肝病人的觀察,發(fā)現(xiàn)拉米夫定可顯著改善肝臟炎癥,減慢肝臟纖維化進展,從而減緩肝硬化的進展。

拉米夫定的療效可分為三種情況。顯效:HBV-DNA轉(zhuǎn)陰,ALT恢復正常,HBeAg血清轉(zhuǎn)換。有效:HBV-DNA轉(zhuǎn)陰,ALT正常,HBeAg未發(fā)生轉(zhuǎn)換。無效:未達到上述標準者。

怎么使用

拉米夫定的劑量為:每日一次性口服一片(100毫克/片)。服用后不良反應少,如有不良反應,一般也較輕,且能自行緩解。但使用時應對以下幾個問題心里有數(shù)。

(1)治療對象:按我國部分肝病專家于1999年4～5月制定的拉米夫定治療乙型肝炎的指導意見(初稿),該藥的治療對象為慢性乙肝病人,性別不限,年齡在16歲以上,并且符合以下標準:HBsAg陽性,HBeAg陽性,HBV-DNA陽性,ALT高于正常,膽紅素低于50微摩/升。如HBeAg陰性,抗HBe陽性,HBV-DNA陽性,ALT高于正常,考慮有HBV基因變異,也適合用拉米夫定治療。

(2)療程:服用拉米夫定的療程尚不能確定,一般需長期治療。國內(nèi)暫定一年,然后對病人個體情況全面評估后,才能決定是否需繼續(xù)治療。

(3)停藥標準:達到顯效的病人,繼續(xù)服藥3～6個月,仍為顯效者,可停藥觀察。另外,如出現(xiàn)以下情況也需停藥:①治療1年無效者;②治療期間發(fā)生嚴重不良反應者;③治療期間合并妊娠者;④出現(xiàn)病毒變異和耐藥性,伴有病情惡化者;⑤病人依從性差,不能堅持服藥。

(4)其他注意事項:①一定要在醫(yī)生指導下服用,定期復查肝功能、血清病毒學標志等;②少數(shù)患者停藥后,病情可能加重,因此停藥后要定期隨訪,嚴密觀察;③合并丙肝、丁肝者效果不佳;④妊娠最初3個月不宜服該藥;⑤酗酒、吸毒者在用藥前應戒酒、戒毒;⑥腎功能減退者,要按醫(yī)生指導相應減少劑量。

有局限性

①停用拉米夫定后,部分未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的乙肝病人重新出現(xiàn)HBV復制;②病人在服藥6個月以上時,可能會發(fā)生病毒變異。如ALT輕度增高,在正常上限2倍內(nèi),情況良好,可繼續(xù)服藥,并加強觀察。如病人癥狀較輕,并無加重趨勢,無明顯黃疸,ALT水平明顯低于正常上限的,可在醫(yī)生嚴密監(jiān)視下繼續(xù)服用拉米夫定;③由于個體差異,服藥者出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換所需的時間常不一致,故療程常難以確定,有些病人可能需要長期治療,增加了經(jīng)濟上的負擔。

總之,拉米夫定的療效值得肯定,但并不是所有乙肝病人都適合用拉米夫定治療。拉米夫定的遠期療效,HBV變異的遠期臨床意義仍需進一步研究。乙肝病人應在醫(yī)生指導下,根據(jù)自己的具體情況,選擇合適的治療方案。