方繼良 等

方繼良 王映輝 張 民 凌繼華 黃石璽 邵淑娟 樂 揚(yáng)(中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院,北京100053)

摘 要 本文初步研究了風(fēng)池穴CT定位下擬刺向3個(gè)方向(鼻尖、對(duì)側(cè)內(nèi)眥和對(duì)側(cè)眼球)的安全進(jìn)針空間角度和危險(xiǎn)角度。結(jié)果刺向?qū)?cè)眼球危險(xiǎn)性最大,將傷及延髓;刺向鼻尖方向危險(xiǎn)性最小,只會(huì)傷及椎動(dòng)脈;刺向?qū)?cè)眼內(nèi)眥時(shí),將傷及椎動(dòng)脈,少數(shù)可損傷延髓。

主題詞 穴,風(fēng)池 針刺深度 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī)風(fēng)池穴是臨床上療效十分肯定的常用腧穴之一。由于此穴位于人體上頸部,體表形態(tài)很不規(guī)則,正確進(jìn)針方向不易掌握,且深部結(jié)構(gòu)有椎動(dòng)脈和延髓(生命中樞),在施針時(shí)如果操作不慎,針刺過深或方向錯(cuò)誤,極易造成椎動(dòng)脈和延髓損傷,引起嚴(yán)重的醫(yī)療事故。因此,我們通過CT三維成像,在活體上顯示風(fēng)池穴擬進(jìn)針的平均安全角度及危險(xiǎn)角度,以供臨床醫(yī)師參考。

1 對(duì)象和方法隨機(jī)選擇門診、住院患者16例,男8例,女8例;年齡29～79歲。均發(fā)育正常,無畸型,體重50～83kg。用Picker1200Expert第四代CT機(jī)掃描,層厚10mm。風(fēng)池穴定位于上頸項(xiàng)部,斜方肌和胸鎖乳突肌之間的凹陷中,平風(fēng)府穴[1]。用膠布粘厚2mm金屬粒分別標(biāo)記雙側(cè)風(fēng)池穴、雙眼內(nèi)眥、鼻尖和雙側(cè)眼球正中(眼瞼上)。CT掃描3個(gè)平面:雙風(fēng)池穴～對(duì)側(cè)內(nèi)眥平面(內(nèi)眥平面),雙風(fēng)池穴～鼻尖平面(鼻尖平面),雙風(fēng)池穴～雙側(cè)眼球平面。測(cè)量風(fēng)池穴朝向?qū)?cè)內(nèi)眥、鼻尖、對(duì)側(cè)眼球3個(gè)方向擬進(jìn)針空間角度,以及可導(dǎo)致延髓、椎動(dòng)脈損傷的角度(損傷角度)。所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果風(fēng)池穴與對(duì)側(cè)眼內(nèi)眥連線(內(nèi)眥組)及風(fēng)池穴與鼻尖連線(鼻尖組)分別與正中矢狀平面夾角(水平角度)比較,見表1。

內(nèi)眥風(fēng)池穴平面(內(nèi)眥組)及鼻尖風(fēng)池穴平面(鼻尖組)分別與頸椎C2橫斷平面夾角(垂直角度)比較,見表2。

風(fēng)池穴與眼內(nèi)眥連線和正中矢狀平面夾角(水平角度)的正確角度(15例,有1例圖像缺失)為17.11±1.46度,而內(nèi)眥平面內(nèi)風(fēng)池穴刺入椎管損傷延髓的最小角度(損傷角度,14例)是20.94±5.60度,此兩角度比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P<0.05,有顯著差異。

風(fēng)池穴與鼻尖連線和正中矢狀平面夾角(水平角度)的正確角度(16例)為10.46±1.19度,而鼻尖平面內(nèi)風(fēng)池穴刺入椎管損傷延髓的最小角度(損傷角度,15例)為20.60±4.10度,此兩角度比較,經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.001有非常顯著差異。

風(fēng)池穴與對(duì)側(cè)眼球正中方向連線和正中矢狀平面夾角(水平角度,15例)正確角度為22.11±1.46度,而眼球平面內(nèi)風(fēng)池穴刺入椎管損傷延髓的最小角度(損傷角度,14例)為20.94±5.60度,此兩角度比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P<0.05,有顯著差異。

在側(cè)位片觀察,內(nèi)眥平面與鼻尖平面通過頸椎上下的位置,內(nèi)眥組(C1上1/2):男6例女7例,鼻尖組(C1下1/2):男6例女6例(鼻尖組1例女性通過C2上1/3平面,另有2例男性、1例女性資料缺如)。

3 討論風(fēng)池穴位于上頸部顱腦和頸椎相連部分,進(jìn)針點(diǎn)于胸鎖乳突肌和斜方肌之間的凹陷中,進(jìn)針方向相當(dāng)于C1水平。由于其外表形態(tài)不規(guī)則,進(jìn)針的正確方向不好掌握。針灸經(jīng)典著作描述的方法是向?qū)?cè)內(nèi)眥、向鼻尖、向?qū)?cè)眼球正中刺,還有向?qū)?cè)風(fēng)池穴橫刺[2～4],在討論針刺的危險(xiǎn)性時(shí),橫刺可除外。因?yàn)樵诨铙w上進(jìn)針實(shí)際操作的空間角度只能估計(jì),用目測(cè)其刺向;尸解時(shí)可見其具體層次,刺入方向很難直觀測(cè)得,所以,到目前為止,相關(guān)報(bào)道都未明了詳細(xì)的空間進(jìn)針角度。CT掃描可提供活體三維成像,無損傷,組織不收縮,不變形,能測(cè)得擬針刺方向的空間角度,CT測(cè)得數(shù)據(jù)與實(shí)際測(cè)量值非常相似[5]。幾何學(xué)告訴我們,要確立一條直線,必須確定其在三維空間中的位置,即前后、左右、上下的位置,風(fēng)池穴針刺的前后位置因針刺向前方而確定;我們的研究目的是確定其左右(水平位置),上下(垂直位置)的方向。首先測(cè)量風(fēng)池穴與對(duì)側(cè)內(nèi)眥(或鼻尖、對(duì)側(cè)眼球)連線與正中矢狀平面的夾角,可得出其水平進(jìn)針角度;風(fēng)池穴內(nèi)眥平面(或鼻尖平面、眼球平面)與C2椎體橫斷面夾角,從而求出其垂直進(jìn)針角度。C2與C1構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)與枕骨髁緊密相連,活動(dòng)時(shí)與顱骨運(yùn)動(dòng)一致,C2橫斷面可作為顱腦橫斷面的參照平面(C2橫斷面體表投影與下頜下緣夾角為15.0±2.1度)。在確定需測(cè)量角度后,在相應(yīng)平面內(nèi)測(cè)量相應(yīng)角度和針刺偏離時(shí)最小刺入椎管的角度,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.1 從我們初步研究結(jié)果看,風(fēng)池穴與對(duì)側(cè)眼內(nèi)眥連線(內(nèi)眥組)及風(fēng)池穴與鼻尖連線(鼻尖組)分別與正中矢狀平面夾角(水平進(jìn)針角度)比較:同組內(nèi)男女性別無差異,說明男女兩性頭型分布無差異,這與人體測(cè)量結(jié)果一致[6]。但同性別內(nèi)眥組與鼻尖組比較差異顯著,這與實(shí)際操作相符合。另外,我們還觀察到頭型不同,個(gè)體水平角度也不同,頭型由圓胖→扁長(zhǎng),水平角度呈由大→小改變。

3.2 內(nèi)眥風(fēng)池穴平面(內(nèi)眥組)及鼻尖風(fēng)池穴平面(鼻尖組)分別與C2橫斷面夾角(垂直角度)的比較,同組男女性別無顯著差別,說明上頸部形態(tài)男女兩性相似。同性別不同組別比較有顯著意義,證明內(nèi)眥組垂直角度明顯大于鼻尖組,大約10度左右。

3.3 男女兩性內(nèi)眥組共15例平均水平角度為17.11±1.46度,在內(nèi)眥風(fēng)池平面內(nèi),自風(fēng)池穴刺入椎管的最小損傷角度為20.94±5.60度,有顯著差異,證明絕大部分內(nèi)眥組針刺風(fēng)池向?qū)?cè)內(nèi)眥不經(jīng)過椎管,不損傷延髓,擬針刺方向是于進(jìn)針點(diǎn)的同側(cè)通過橫突附近。實(shí)際上內(nèi)眥組只有1例針刺方向經(jīng)過延髓。

3.4 男女兩性鼻尖組共16例,平均水平角度為10.46±1.19度,在鼻尖風(fēng)池平面內(nèi),自風(fēng)池穴刺入椎管的最小損傷角度為20.60±4.10度,有顯著差異,說明鼻尖平面內(nèi)針刺風(fēng)池向鼻尖方向不經(jīng)過椎管,不損傷延髓,擬針刺方向是于進(jìn)針點(diǎn)的同側(cè)通過橫突附近。我們研究中無一例此連線通過延髓。

3.5 我們研究風(fēng)池與對(duì)側(cè)內(nèi)眥連線除有1例不經(jīng)過椎動(dòng)脈而經(jīng)過延髓外,其余都經(jīng)過進(jìn)針點(diǎn)同側(cè)椎動(dòng)脈位置,風(fēng)池穴與鼻尖連線都通過同側(cè)椎動(dòng)脈位置。椎動(dòng)脈在C2、C1橫突孔中穿行,出C1橫突孔后,向后中上成S形穿過寰枕后膜入椎管內(nèi),針尖方向剛好在C1橫突附近〔7〕。所以,都將損傷椎動(dòng)脈,因椎動(dòng)脈在C1椎管內(nèi)由外向內(nèi)中迂曲行走,刺入椎管內(nèi)側(cè)邊緣時(shí)也能傷及椎動(dòng)脈,所以我們的結(jié)果與解剖相符合。

3.6 風(fēng)池穴刺向?qū)?cè)眼球時(shí),進(jìn)針方向都經(jīng)過椎管內(nèi),都將會(huì)損傷延髓。

4 結(jié)論從我們的研究中,綜合來說,自風(fēng)池穴刺向鼻尖、對(duì)側(cè)內(nèi)眥和對(duì)側(cè)眼球,進(jìn)針角度逐漸增大,危險(xiǎn)性也遞增。刺向鼻尖方向和對(duì)側(cè)內(nèi)眥方向都損傷椎動(dòng)脈;刺向鼻尖方向不傷及延髓,刺向?qū)?cè)內(nèi)眥方向極少數(shù)可傷及延髓;刺向眼球方向危險(xiǎn)性最大,都將傷及延髓。由于本次研究樣本數(shù)偏少,僅能初步得出結(jié)果。下一步要增加研究例數(shù),對(duì)不同頭型相應(yīng)安全角度著重研究,還要明確C2橫斷面相對(duì)應(yīng)的體表標(biāo)志,同時(shí)還要研究在安全角度內(nèi)的相應(yīng)安全深度。

5 參考文獻(xiàn)

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2 楊甲三,等.針灸腧穴學(xué).上海:上海科技出版社,1989;373

3 程莘農(nóng),等.中國(guó)針灸學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1988;258

4 王雪苔,等.中國(guó)針灸大全.鄭州:河南科技出版社,1987;389

5 天津醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院.頭部電算體層(CT)臨床應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志,1981;15:82

6 唐元升,等.人體醫(yī)學(xué)參數(shù)與概念.濟(jì)南:濟(jì)南出版社,1995;358

7 韓子玉,等.應(yīng)用解剖學(xué)彩色圖譜.沈陽:遼寧科技出版社,1996;34(收稿日期:19990621,成平發(fā)稿)