朱光輝等

朱光輝濮禮臣金惠玲田奉宸

摘要目的:探索鼻翼缺損各種修復方法的優(yōu)缺點。方法:對既往采用的耳廓復合組織瓣、顳部鐮狀皮瓣、殘存鼻翼的局部皮瓣、上臂內(nèi)側(cè)皮管、額部擴張皮瓣及全厚皮片所修復的鼻翼缺損共48個病例進行回顧性分析。結(jié)果:本組48例鼻翼缺損畸形雖然術(shù)后都得到不同程度的改善,但每種方法的治療效果確存在明顯差別。結(jié)論:耳廓復合組織瓣移植和額部擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復鼻翼缺損是比較滿意的方法。

關(guān)鍵詞鼻翼缺損外科修復

THE RESEARCH OF REPAIRING METHODS OF NASAL ALAR DEFECT

Zhu GuanghuiPu LichenJin HuilingTian Fengchen

TianJin Plastic Surgery Hospital(TianJin300041)

AbstractObjective:To research adventage and disadventage of different methods,that repaired nasal alar defect for raised operating effects.Methods:All cases of nasal alar defect that were repaired by auricular composite graft.temporal L shape shin flap、tubed shin flap、z-plasty by residual nasal ala.expanded forehead flap and full-thickness skin graft,were reviewed and analyzed.Results:In this group,48 cases of nasal alar defect obtained different degree correction,but each operating method had obvious difference in effect.The auricular composite graft and the expanded forehead flap were applied to repair the nasal alar defect had obtained satisfactory result.The reconstructed nasal ala were similar to the normal side of the nasal ala in contour、color、thickness、texture and its tissue structure.But the expanded forehead flap have not cartilage support.The conchae cartilage grated was necessory,when the expanded forehead flap was applied.The temperal L shape skin flap and tubed skin flap on upper arm had several disadventages,Such as displeased contour and dark color.Conclusion:In present,the nasal ala were reconstructed by auricular composite graft and expanded forehead flap are better satisfactory methods.Espically,the expanded forehead flap can use to repair the defect of nasal ala companied with the defect of the nasal tip and columella.

Key wiordsAla nasiDefectSurgical repair.鼻翼缺損的修復方法很多,雖然其涉及的范圍不大,但由于其特殊的解剖位置和組織結(jié)構(gòu),修復后的美學效果往往很難令人滿意。作者等采用6種手術(shù)方法對鼻翼缺損進行修復,探索最滿意的修復方法,達到再造鼻翼與健側(cè)形態(tài)對稱色澤相近的目的。

1臨床資料ケ咀48例,男35例,女13例;年齡:2歲～64歲。鼻翼缺損的原因:感染性7例;外傷生22例;腫物切除后12例;先天性鼻翼畸形7例。

2修復方法

2.1耳廓復合組織瓣移植24例,主要用于外傷或腫瘤切除后遺留的缺損,周圍組織正常,無廣泛的瘢痕存在者。首先剖開缺損邊緣,切除瘢痕修整創(chuàng)緣,然后按照缺損形狀和大小在耳輪部切取耳廓復合組織瓣,通常切取三角形移植物以利于耳廓傷口關(guān)閉、去除移植物尖部多余皮膚,保留軟骨插入鼻翼創(chuàng)緣之間,用5～0細絲線間斷縫合鼻腔側(cè)皮膚,然后再縫合表面皮膚。針距2mm～3mm。鼻孔內(nèi)放置裹以碘仿紗條橡膠管支撐,外置敷料加壓包扎。術(shù)后十天去除敷料拆線。本組病例移植物寬度0.8cm～1.8cm,高0.5cm～2.0cm。

2.2顳部鐮狀皮瓣修復7例,早期當鼻翼缺損較大或完全缺失,并伴有其它畸形時常采用此法,以顳淺血管為蒂的鐮狀皮瓣蒂部位于耳前顴弓部寬4cm～5cm,向上延伸至額角水平向前行至鬢角部,以額角皮膚修復鼻翼缺損。采用顳部鐮狀皮瓣時應延遲一次,同時在帽狀腱膜深面植以耳甲復合組織瓣或全厚皮片,供轉(zhuǎn)移后作為鼻腔側(cè)襯里。對于腫物切除后鼻翼軟骨和鼻腔側(cè)粘膜未破壞者可單純利用額瓣。于皮瓣延遲手術(shù)后2周轉(zhuǎn)移皮瓣修復鼻翼缺損,供區(qū)創(chuàng)面行全厚皮片移植關(guān)閉創(chuàng)面。待轉(zhuǎn)移四周后行額瓣斷蒂并修整鼻翼,將皮瓣還納去除顳部植皮。可于2周后行再造鼻翼修薄。

2.3局部皮瓣修復8例,主要用于先天性鼻翼缺損的修復,按照Z成形術(shù)原則利用殘存鼻翼設(shè)計皮瓣用于修復鼻翼缺損。

2.4上臂皮管修復5例,當鼻翼缺損較大不宜采用耳廓復合組織瓣移植,患者不愿增加面部手術(shù)疤痕時可以考慮應用上臂內(nèi)側(cè)皮管。首先在上臂內(nèi)側(cè)制備5cm×10cm皮管,3周后皮管近心端切斷并轉(zhuǎn)移至鼻翼處,再過3周切斷遠心端剖開皮管去除大部分皮下脂肪,切除鼻翼缺損邊緣疤痕,利用轉(zhuǎn)移的皮瓣修復缺損,鼻孔內(nèi)置膠管支撐外用紗布加壓包扎;術(shù)后四周再行皮瓣修薄塑形。術(shù)后佩戴鼻管支撐半年以上,預防鼻孔變小。

2.5額部擴張皮瓣修復3例,其方法是先在前額埋置容量100ml的長方形或橢圓形擴張器,進行皮膚擴張,達到擴張器容量時維持一個月,然后再行鼻缺損修復。

額部島狀皮瓣的制備以一側(cè)滑車上或眶上血管為蒂,將皮瓣蒂部削去上皮后經(jīng)鼻背皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻下端修復缺損,同時需切取自體耳甲軟骨進行移植修復缺損的鼻翼軟骨。四周后切斷并取出鼻背皮下隧道內(nèi)的皮下蒂矯正鼻背臃腫畸形。

2.6全厚皮片移植修復1例,在缺損上方向下翻轉(zhuǎn)一組織瓣作為鼻翼襯里,外置全厚皮片移植。術(shù)后加壓包扎十天。

3結(jié)果ゲ捎枚廓復合組織瓣移植的24例移植物均全部成活,僅2例出現(xiàn)移植物表面皮膚部分糜爛經(jīng)換藥后愈合;再造鼻翼外形滿意,色澤及質(zhì)地與健側(cè)一致。顳部鐮狀皮瓣修復的7例中,除1例出現(xiàn)預先植入的耳廓復合組織瓣壞死,去除后利用自身未破壞的鼻翼軟骨和鼻腔側(cè)皮膚作為襯里,采用單純顳部鐮狀皮瓣修復外,其余病例均Ⅰ期愈合。雖外形稍顯臃腫,但質(zhì)地及顏色接近正常。采用局部皮瓣修復的8例傷口均愈合好,再造鼻翼外形滿意,雖鼻翼皮膚遺留曲線形疤痕,但不影響美觀,皮管法修復者傷口愈合好,但所形成鼻翼外形臃腫、色澤深暗、與面部不協(xié)調(diào)。采用額部擴張皮瓣修復者,其中1例因術(shù)后第二天發(fā)生靜脈回流障礙,轉(zhuǎn)移之額部擴張皮瓣表層部分壞死,導致再造鼻翼仍有輕度切跡及顏色深暗的缺陷,其余2例再造鼻翼外形及色澤近于正常,與健側(cè)對稱。全厚皮片移植1例所移植皮全部成活,但再造鼻翼較周圍凹陷、顏色深暗及鼻孔緣不齊。

4討論ネ獗鞘敲娌恐醒肼∑鸕某首短遄雌鞴,其外形的完整無缺對面部的端正有極為重要的作用。鼻的功能主要是呼吸,但鼻外形完美與否對人的面部外形和性格影響是很大的。鼻部皮膚和形態(tài)任何微小的異常常常是病人極為關(guān)注的問題。因此鼻翼缺損的修復不僅要達到形態(tài)、色澤協(xié)調(diào)一致,而且還要達到組織結(jié)構(gòu)盡可能近似,解除病人心理負擔。ケ且砣彼鷯捎誆∫頡⒎段?、缺所P植孔櫓情況、病人對修復結(jié)果的要求及對手術(shù)創(chuàng)傷的心理承受能力的不同需采取不同的修復方法。ツ殼按蠖嗍學者以為耳廓復合組織瓣移植是修復鼻翼缺損最理想的方法。其所形成的鼻翼色澤、厚度、質(zhì)地和組織結(jié)構(gòu)與正常鼻翼相似,修復后收縮小,可以保持凸出的外形和光滑的游離緣。但在臨床應用中耳廓復合移植物大小受到一定的限制。多數(shù)學者認為其寬度應不超過1.5cm^[1],移植物過寬可導致壞死。我們通過臨床實踐認為當鼻翼缺損周圍瘢痕少、血運豐富時,耳廓復合組織瓣的寬度可適當增大,本組病例中最寬者達1.8cm,術(shù)后全部成活。移植物成活的另一關(guān)鍵是術(shù)中無創(chuàng)傷操作和術(shù)后適當壓力包扎。術(shù)中應避免皮膚與軟骨分離,針距不可過密,以間隔2mm～3mm為宜,利于毛細血管長入。為了擴大耳廓復合組織瓣移植物寬度,ParRhouse采用以顳淺動脈或枕動脈的分支為血管蒂的耳廓復合組織瓣游離移植,寬度可達3cm。但是耳廓切取過多將導致耳廓明顯繼發(fā)畸形。郝鑄仁^[2]等研究結(jié)果顯示耳廓周邊每切除1cm,耳廓長度將縮小0.3cm。另外帶血管蒂的耳廓復合組織瓣移植操作復雜。面部潛行分離范圍廣泛、創(chuàng)傷大并增加面頰部瘢痕是該方法不足之處,因此不宜廣泛使用。我們認為在嚴格掌握手術(shù)適應證前提下增加耳廓復合組織瓣的寬度是修復大范圍鼻翼缺損最簡便易行的方法。ザ雜諳忍煨員且砣彼,當殘留鼻翼較多可采用局部皮瓣修復。由于再造的鼻翼組織來源于殘存的鼻翼,故修復后外形接近于正常,僅鼻翼皮膚遺留曲線形疤痕。具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點,適合于年齡較小的患兒。サ北且砣彼鴟段Ы洗,不宜采用上述方法進行修復時,可采用其它方法修復。以往顳部鐮狀皮瓣常被用于鼻翼缺損的修復,該方法以額部皮膚作為再造鼻翼的表面皮膚、以預植的耳廓復合組織瓣或全厚皮片作為鼻腔側(cè)皮膚。本法所形成的鼻翼色澤、質(zhì)地與健側(cè)近似,但外形稍嫌臃腫,需行Ⅱ期修薄皮瓣。缺點是手術(shù)療程較長,需預先行皮瓣延遲和植入耳廓復合組織瓣作為襯里;皮瓣轉(zhuǎn)移后需行斷蒂術(shù)。另外增加額部切口疤痕及植皮區(qū)凹陷影響面部美觀。近年來隨著皮膚軟組織擴張術(shù)臨床應用的進展,額部擴張皮瓣用于鼻缺損的修復已取得滿意效果。雖然皮膚擴張術(shù)需較長的時間,但此法所形成的鼻翼不論從外形、色澤、質(zhì)地均與對側(cè)鼻翼無明顯差異,額部僅遺留不明顯的線狀切口疤痕。應用此法需同時植入自體耳甲軟骨作為支撐鼻和鼻尖的支架,預防額部擴張皮瓣收縮所致的鼻尖、鼻翼變形。此法比較適合于鼻翼缺損較大,同時伴有鼻尖及鼻小柱缺損的病例。ト綾且砣彼鴟段Ы洗,周圍疤痕較多且患者不愿增加面部新的疤痕畸形時可采用皮管來修復。通常采用上臂內(nèi)側(cè)皮管,也可采用頸部皮管。皮管法修復鼻翼后,外形臃腫、顏色深暗與面部不協(xié)調(diào)、需多次修薄皮瓣塑形。該法另一缺點是在皮管轉(zhuǎn)移過程中需2～3周的頭--上肢制動,造成生活不便?，F(xiàn)已很少應用。ゲ捎萌厚皮片移植修復鼻翼缺損雖然具有方法簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點,但其所形成的鼻翼外形較差,主要表現(xiàn)為鼻翼游離緣不齊、植皮區(qū)表面凹凸不平、顏色深暗。因此對外形要求稍高者不宜采用。ネü對48例鼻翼缺損修復的臨床觀察,我們認為耳廓復合組織瓣游離移植和額部擴張皮瓣轉(zhuǎn)移是目前修復鼻翼缺損療效最好的方法,而其它方法則應慎用。

參考文獻

1張滌生主編.整復外科學.上?？茖W技術(shù)出版社.1979:227.

2郝鑄仁.多功能的耳廓復合組織移植片(附57例報告)中華整形燒傷外科雜志,1986;4:247.

收稿日期1999-12-14

編輯/姜如蓉