王學(xué)浩　張　峰

[編者按]日前，江蘇省人民醫(yī)院成功地完成了三例親體原位部分肝移植手術(shù)，在國(guó)內(nèi)引起了強(qiáng)烈反響。這是迄今為止，完全由我國(guó)醫(yī)生獨(dú)立完成的親體肝移植手術(shù)，表明我國(guó)器官移植技術(shù)達(dá)到了國(guó)際一流水平。為此，本刊特地約請(qǐng)江蘇省人民醫(yī)院首席科學(xué)家、主持這一手術(shù)的著名肝膽外科專家王學(xué)浩教授等撰文，介紹有關(guān)情況和知識(shí)——

親體部分肝移植(以下簡(jiǎn)稱親體肝移植)是指切取健康親屬的部分肝臟移植給罹患晚期肝膽疾病患者的一種治療方法。它是20世紀(jì)90年代才興起的一項(xiàng)最新醫(yī)療技術(shù)。目前，這項(xiàng)技術(shù)僅在日本、歐美少數(shù)國(guó)家和地區(qū)普遍開展。與常規(guī)肝移植相比，親體肝移植具有以下優(yōu)點(diǎn)：①拓寬了供肝來(lái)源，在尚沒有《腦死亡法》的我國(guó)，更具有實(shí)際意義。只要是身體健康的親屬，均可作為供體。②因?yàn)橛醒夑P(guān)系，所以組織相容性好，排斥反應(yīng)小。③手術(shù)前準(zhǔn)備可以做得充分，故手術(shù)成功率高，預(yù)后好。④整個(gè)手術(shù)的費(fèi)用低，只有常規(guī)肝移植費(fèi)用的1／2—1／3?？傊?，親體肝移植比較適合我國(guó)國(guó)情，它將是我國(guó)肝移植發(fā)展的主要方向。

慈母割肝救愛女

其實(shí)，肝移植的最大難題早已不在技術(shù)上，而在于漫長(zhǎng)的等待肝源的過程，有時(shí)，這一等待又是遙遙無(wú)期。此時(shí)，親體肝移植便是最好的選擇。為了挽救年僅10歲的愛女，江蘇省淮安市趙集鎮(zhèn)的一位普通農(nóng)家婦女——韓傳芹，毅然地將自己的部分肝臟給了女兒。正是這偉大而崇高的母愛才使我們有條件成功地實(shí)施了我國(guó)大陸首例親體肝移植手術(shù)，我們衷心地感謝她!

韓傳芹的女兒叫沈亞麗，本是一個(gè)像其他孩子一樣幸?？鞓返男W(xué)生，可是近年來(lái)卻發(fā)現(xiàn)腹部漸漸鼓脹、全身浮腫，并伴有肢體顫抖等癥狀。曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，一直認(rèn)為是腎臟疾病。2000年12月9日經(jīng)我院會(huì)診，確診為肝豆?fàn)詈俗冃?。該病主要由銅藍(lán)蛋白酶缺陷引起體內(nèi)銅代謝異常所致，如得不到及時(shí)而有效的治療，患者早則六七歲，遲則十一二歲，便會(huì)因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及嚴(yán)重肝硬化、腹水而夭折。目前，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)根治該病的最好方法就是肝移植，而對(duì)病入膏肓、10歲的小亞麗來(lái)說，根本等不及常規(guī)肝源肝移植，最好的辦法是采用親體部分原位肝移植。而在一家人中，小亞麗母親的肝臟最適合。得知女兒的命需要自己的肝去救時(shí)，韓傳芹只用了半個(gè)小時(shí)便做出了決定。然而，小亞麗的叔叔、嬸嬸堅(jiān)決反對(duì)，70歲的老母親更是一再抹淚。韓傳芹也十分清楚：即便自己上了手術(shù)臺(tái)，能不能下來(lái)還是個(gè)問題。但她沒有太多的猶豫。對(duì)她來(lái)說，只有一個(gè)樸素的愿望：為了救女兒，她什么都可以做到?，F(xiàn)在回憶起來(lái)，仍有一幕令我們感動(dòng)——2001年1月6日上午7：30，在進(jìn)手術(shù)室的那一刻，韓傳芹拉著我們的手一再說：“我死了不要緊，請(qǐng)你們一定要治好我的女兒。”那份母女深情感天動(dòng)地，讓我們所有在場(chǎng)的醫(yī)務(wù)護(hù)人員動(dòng)顏。經(jīng)過14個(gè)小時(shí)的連續(xù)奮戰(zhàn)，手術(shù)獲得圓滿成功，韓傳芹的400克肝臟移植到了女兒體內(nèi)。從此，母女親情一“肝”相通。

肝移植的歷史回顧

肝移植手術(shù)，根據(jù)供肝來(lái)源分成兩大類：一類是供肝來(lái)自腦死亡者的肝移植，另一類是供肝來(lái)源于健康人的肝移植，后者又根據(jù)有無(wú)血緣關(guān)系分為親體肝移植和非親體移植。

1963年，美國(guó)匹茲堡大學(xué)施他茲(Starzl)醫(yī)生實(shí)施了世界上第一例人體原位肝移植，至今已有34年。隨著對(duì)肝臟認(rèn)識(shí)的全面和深入，肝臟外科技術(shù)的進(jìn)步及移植科學(xué)的發(fā)展，臨床部分肝移植應(yīng)運(yùn)而生。目前，肝移植作為治療終末期肝臟疾病惟一有效的方法已被公認(rèn)。由于供肝源十分困難，為了開拓小兒肝移植供肝來(lái)源，1984年，法國(guó)Bismuth醫(yī)生和德國(guó)Broesch醫(yī)生分別提出減體積性肝移植，即將成人的肝臟切除一部分，以減小其體積，將減體肝植入原來(lái)解剖部位。1989年，巴西醫(yī)生成功實(shí)施了一例活體部分肝移植，接受肝移植者為一患先天性膽道閉鎖癥的11個(gè)月小兒，其母親提供了部分肝臟，根據(jù)其供、受體的關(guān)系被稱之為親體部分肝移植。此后，活體部分肝移植成功的報(bào)道不斷增多，至今已達(dá)300多例，大部分集中在美國(guó)和日本。據(jù)漢堡大學(xué)統(tǒng)計(jì)，活體部分肝移植平均1年生存率為86.7％，2年生存率為83.3％。至2000年年底，我國(guó)完成各類肝移植252例次，存活者最長(zhǎng)達(dá)6年；首例活體部分肝移植于1995年1月由我院實(shí)施。

肝移植的幾個(gè)問題

肝臟為什么可以部分移植肝臟是人體最大的器官之一，它具有復(fù)雜的功能，猶如一個(gè)人體化工廠。肝臟還具有強(qiáng)大的再生能力，其功能具有儲(chǔ)備性。從理論上來(lái)講，肝臟的8段均可作為一獨(dú)立的移植單位，但常用的是帶血管蒂的左半肝、左外葉和右半肝。健康成人切除部分肝臟并不會(huì)影響其健康，而部分肝臟又足以維持接受者的機(jī)體代謝。雖然一個(gè)人只有一個(gè)肝臟，但成人正常生活只需用其中的1／5—1／3即可。而一個(gè)孩子，所需肝臟只為其體重的1％左右，像體重35千克的小亞麗所需的肝臟大約只要350克。被切除的肝臟經(jīng)過一段時(shí)間的生長(zhǎng)，可以恢復(fù)到和原來(lái)一樣，而移植的肝臟只要不發(fā)生意外，也可以生長(zhǎng)得很好。

活體肝移植難在哪里活體肝移植被認(rèn)為是“世界上最復(fù)雜的手術(shù)”，具體說，它有“三難”：一難是必須保證兩人都平安。若供肝者已經(jīng)腦死亡，則醫(yī)生取肝時(shí)完全不必顧忌供體的安全。而活體(親體)肝移植時(shí)，是從一個(gè)健康人的肝上切取一部分：從哪兒下刀?如何保證肝臟的活性?如何不過多地?fù)p傷健康肝臟、減少出血?能否解決這些問題，對(duì)手術(shù)醫(yī)生都有很高的要求。這一次，我們從韓傳芹身上取下400克的肝左葉就花了6個(gè)多小時(shí)。用心之細(xì)可想而知；同時(shí)，小亞麗的肝臟已被切除，手術(shù)沒有任何退路，可這400克肝臟放人腹腔中怎么固定，血管能否暢通。都很有學(xué)問。二難是必須具有高科技設(shè)備和精湛的手術(shù)技藝。肝臟離心臟很近，血管、神經(jīng)情況十分復(fù)雜。這次手術(shù)時(shí)，動(dòng)用了我院幾乎所有的高新技術(shù)：超聲電道、各種腔鏡、紅細(xì)胞回收器、B超等，這些儀器既可以幫助醫(yī)生找到確切的內(nèi)臟位置，同時(shí)保證手術(shù)期間病人不出血，可以正常心跳。由于切取的肝臟血管只有正常的1／3，縫合起來(lái)十分困難。主要的3根血管中，最細(xì)的肝動(dòng)脈直徑只有1.5毫米，用比頭發(fā)還細(xì)的針要縫14針。肝靜脈就在心臟下的狹縫中，縫合時(shí)還會(huì)跟著心跳上下浮動(dòng)，這對(duì)手術(shù)醫(yī)生無(wú)疑是巨大的考驗(yàn)。三難是要求臨床多學(xué)科、多科室的密切配合。肝臟內(nèi)科、麻醉科、血液科、檢驗(yàn)科、傳染科、B超、兒科、心血管科、ICU等部門的專家都要做好準(zhǔn)備，隨時(shí)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的各種情況。

親體肝移植對(duì)供體租受體有何要求親體肝移植技術(shù)的臨床應(yīng)用，既解決了供肝嚴(yán)重短缺的矛盾，又為許多患終末期肝膽疾病的患者，尤其是肝豆?fàn)詈俗冃?、肝糖原沉積癥、先天性淤膽性肝病、先天性膽道閉鎖的青少年患者帶來(lái)了長(zhǎng)期生存的希望。親體供肝者術(shù)前需做一系列常規(guī)和特殊檢查，以排除主要器官疾病，特別要排除各種類型的肝炎等，供體的血型與受體最好要相符。血型不符時(shí)肝移植后會(huì)增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率。在日本，小兒親體肝移植中，供體年齡最小者為18歲，最大者為65歲，其中以30，歲左右較多。供體多為患兒的父母，且大多數(shù)是母親；接受移植者絕大多數(shù)是18歲以下的病人，以小兒居多。接受移植者，手術(shù)前也必須做全面細(xì)致的各項(xiàng)檢查，心、肺、腎等重要器官必須沒有嚴(yán)重疾病。

何時(shí)做肝移植手術(shù)比較合適目前，由于人們對(duì)肝移植尚沒有足夠的認(rèn)識(shí)，活體(包括親體)部分肝移植手術(shù)在國(guó)內(nèi)開展得甚少，加之人們對(duì)肝移植還存在著很多疑慮，對(duì)一些無(wú)法治愈的肝病多采用內(nèi)科綜合治療的方法，往往要等到病人肝功能嚴(yán)重異常并引起并發(fā)癥時(shí)才考慮肝移植手術(shù)。肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則上對(duì)那些適合于肝移植的病人應(yīng)盡早實(shí)施，實(shí)施越早，效果越好。當(dāng)然，肝移植病人的預(yù)后不僅取決于供肝的活性、術(shù)中細(xì)致的操作、術(shù)后的嚴(yán)密觀察和及時(shí)處理并發(fā)癥等，還與患者的年齡、術(shù)前肝病嚴(yán)重程度、心肺等重要臟器的功能情況有關(guān)。

據(jù)有關(guān)資料，在美國(guó)，每年大約有13萬(wàn)病人在等待換肝，而每年的肝源只有4000～5000例；在我國(guó)，每年等著換肝的病人估計(jì)有數(shù)十萬(wàn)之眾，供需矛盾十分突出。親體部分肝移植的成功，可望有效打開“肝源”瓶頸，1只要供肝者與受體雙方血型一樣，是兄弟姐妹、父子、母子等親緣關(guān)系，均可以進(jìn)行部分肝移植。這對(duì)于所有終末期肝病的患者無(wú)疑是一大福音。