袁　源

引子

在我國，死亡診斷書中以“窒息”作為死因的，并不少見。“窒息”，是醫(yī)學專有名詞。大多數(shù)人對于這個詞在生命領(lǐng)域應該承載的意義是含混不清的。但是，憑著閱歷或直覺，有些人對于這樣一種臨床癥狀，經(jīng)常被用來作為死亡原因的解釋，一直持有疑義。

終于，記者有機會采訪到中國人民解放軍海軍總醫(yī)院院長、呼吸科主任醫(yī)師段蘊鈾。在此，我們權(quán)且委屈一下這位軍人院長。本文中，有關(guān)他作為醫(yī)院管理者以及學科專家的諸多創(chuàng)新和精辟之處，暫且只能放一下。因為，無意間，他講到了一個關(guān)于“窒息”的話題，一個關(guān)于“搶救”的真實感受。

可以說，“窒息”、“呼吸衰竭”、“幾分鐘時間”……這樣的驚心動魄伴隨著段蘊鈾的整個醫(yī)療生涯。

“舉證倒置”，一個嶄新的名詞。它對于危重病人的搶救可能引發(fā)什么樣的偏差？醫(yī)生的職業(yè)操守是用法律能解決的嗎？

醫(yī)生的天理良心該是怎樣的分量？

“窒息，應該是可以搶救過來的。嚴格的說，

窒息不能作為死亡的原因?！?/p>

段蘊鈾，1976年進入第四軍醫(yī)大學。跨出校門便從事呼吸專業(yè)。從西京醫(yī)院到海軍總醫(yī)院，他一干27年。尤其是軍旅的絕對服從和嚴肅刻板，使“堅守臨床一線”與“全心全意”完全是紀律化的。因此，從助教到住院醫(yī)；從住院醫(yī)到住院總；從住院總到主治醫(yī)、主任醫(yī)……一路，是沉甸甸的病案鋪過來的。以量取勝是忠實辛苦的人一條共同的法則。

可能因為重復的太多，驚險也變得習以為常?！安∪送蝗恢舷?，整個人都紫了，血的pH只有6.8，必須非常果斷，插管，呼吸機……”；“病人大咳血，全身感染，敗血癥，膿毒血癥，呼吸衰竭，家屬跪在地上……”一幕幕搶救危重呼吸病人的場景，一下子被集中起來。

“往往只有幾分鐘的時間”?！凹皶r，過來了；否則，就走了”。顯然，這是一個職業(yè)操守和道德素質(zhì)非常精良的專業(yè)。因此，美國已經(jīng)把呼吸科的名稱改成“肺和危重癥科”。擁有大量危重病人和臨床的搶救風險是這個科的基本特點。

“五一”前夕，段蘊鈾在全院進行了一場別開生面的“喉罩”技術(shù)演示。所有的醫(yī)生、護士全部到場，氣氛相當熱烈。為什么要趕在節(jié)日前，下如此力氣推廣“喉罩”的使用方法？“保證長假期間不能出現(xiàn)任何的窒息病人”。段蘊鈾有著難得的果敢：“窒息，應該能搶救過來?！狈駝t，他不會搞“全民防范”。

段蘊鈾對“窒息”做了如是分析。所謂窒息，就是呼吸道堵塞。

在醫(yī)院里，真正的呼吸道堵塞可以有很多原因：病人麻醉以后，舌根松了，舌頭掉下去，使呼吸道受阻；昏迷病人，因為分泌物多，可能堵塞呼吸道；危重病人，胃存留物返流，可以誤吸入呼吸道；或者因為呼吸道病變，引起咳嗽、濃痰、出血等，都可以造成窒息。老百姓通常把窒息稱為“卡脖子”，或者“噎住了”。

另有一些情況如腦干病變，因為中樞神經(jīng)突然障礙，導致呼吸、心跳停止。這種情況嚴格地說，不應該叫“窒息”，應該是腦疝導致的“呼吸、心跳驟停”。

“但是，以上無論哪種原因，在醫(yī)院里應該能及時發(fā)現(xiàn)，并及時將病人搶救過來?！笨吹贸龆翁N鈾的底氣十足。這種底氣應該是良知經(jīng)過回腸蕩氣之后的一股神力。于是，他的結(jié)論：“所謂窒息，就算完事，這種放棄是不對的?！?/p>

在段蘊鈾看來，即使搶救做到了極限，哪怕家屬已經(jīng)理解。但是，一個回天無術(shù)的醫(yī)生，一個把自己視為醫(yī)生的醫(yī)生，對于自己的無能為力，他的心難道能安靜下來么？

反正他做不到。段蘊鈾年輕時曾碰到過一位哮喘病人。經(jīng)過搶救，呼吸、心跳重新恢復。但是，病人奇怪地出現(xiàn)抽搐。這種特殊的反應，是他有限的臨床經(jīng)歷中不曾見過的?！爱敃r我把自己所有的知識、辦法都用上了。”無濟于事。

懂得自咎的人，注定一輩子跟自己玩命地過不去。之后，段蘊鈾一直在想，怎么就沒救過來呢？就這么一直問下去。終于有一天，讓他問著了——你當時能不能把他麻醉一下呢？或者用一點肌肉松弛劑？“哎呀，后來我一直懊惱，怎么不早知道這種方法呢？”

懊悔，因為職業(yè)不同，輕重程度是非常不一樣的。段蘊鈾從一條生命的“懊悔”中得到的是一個職業(yè)真理——“任何醫(yī)生，即使是醫(yī)術(shù)很高明的人，你也別覺得了不起”。“醫(yī)道無邊”，段蘊鈾的感慨不能說其中沒有血的代價。

今天，幸得他做了院長，于是“多請教、多發(fā)揮眾人的智慧”成為醫(yī)院的一條戒律?，F(xiàn)在，海軍總院碰到搶救病人，可謂全院出動，相關(guān)科室統(tǒng)統(tǒng)聽命到場。這一著真靈，許多病人就此而“起死回生”。

“一絲希望，如果你放棄了，就變成絕望；如果你努

力了，就可能變成100%的成功?！?/p>

那么為什么，段蘊鈾總是能夠在絕望中贏得希望？他究竟憑的是什么？

“總結(jié)一句話：道德、良心?！逼鋵嵑芎唵?，“你心里是否想著病人?！倍翁N鈾說。

最近，海軍總院收治了一位病人，從急診開始，搶救時間已經(jīng)持續(xù)一個多星期，所有并發(fā)癥都出來了。此時，如果醫(yī)生良心的天平稍稍往自己這邊偏一點，就會想，這么重，沒辦法了。于是，任何一項搶救措施的松動，便可結(jié)束病人的生命。但是，他們沒這么想，也沒這么做。

段蘊鈾曾在基層碰到一位咯血病人，連續(xù)兩天，每天咯血量近千毫升。什么樣的體質(zhì)也經(jīng)不起這樣的折騰，病人奄奄一息。正搶救時，偏偏又停電。真是天有不測，連家屬都認命了。段蘊鈾不認，他打著電筒，點著蠟燭，搶救始終沒有中斷。病人在這樣的人手上，僥幸撿回一條命……

事實上，“促使你絕不放棄的就是‘一絲希望，對這‘一絲希望，你都要用100%的可能去爭取?！边@就是段蘊鈾的搶救信條。

可是，“一絲希望”相伴的必然是“最大風險”。

有一次，段蘊鈾正在外面開會。電話催促得很急，一個特重的胃出血病人，無論如何需要他回來看一下。對于他，病情就是軍令。從會場一個彎沒打，他直奔了病房。經(jīng)過診斷，病人維系生命的一絲希望就只有手術(shù)。因為眼見血嘩嘩地流光了，存活期限最多也就兩個小時。但是，手術(shù)同樣是沒有辦法的辦法。當時，醫(yī)院所有的?？漆t(yī)生都到位了。千鈞一發(fā)之際，院長的作用是：你要把握事態(tài)；你要處變不驚；你要發(fā)號施令；你要直面殘局。

段蘊鈾到底是軍人——“你們準備手術(shù)，一切風險我來承擔”。命令下達之后，他用凝重的目光環(huán)視了在場的每一位，“發(fā)揮大家的智慧，方案要設(shè)計得盡量周到?！?/p>

病人最終搶救過來了。

仔細想一下，在生死的當口，往往可能只有一絲希望。按照段蘊鈾的邏輯：你不試一下，那一絲希望就變成零希望；但是，經(jīng)過努力，一絲希望可能變成100%的成功?；蛟S就是這樣“0”和“100%”的邏輯關(guān)系，一直牽著段蘊鈾在急救醫(yī)學臨床瀝血盡責。

要知道“一絲希望”和“100%成功”之間，是非常玄乎的，這其中所有的風險必須是由醫(yī)生一個人扛著。而這也正是引起社會不理解的要害之地。

就此，段蘊鈾說到“舉證倒置”。他擔心，如此，不要把醫(yī)生果敢承擔風險的勇氣打掉了。而且，本身作出這樣的孤注一擲的選擇，就隱含著有兩種可能：要么成功，要么失敗。試想一下，在“一絲希望”和“100%成功”之間，難道不是一種神力的超越？

“盡管我一直處在生死前沿，幾十年搶救過那么多病人，

但是，我非常感謝患者及家屬的理解。有些病人

走了，家屬同樣跪下感謝我。

醫(yī)生這個職業(yè)，最讓人景仰的地方，就是把病人從危難之中搶救過來。你能救過來，就一定要救過來。盡自己所能，一切做到了，即便人走了，沒有遺憾，家屬也不會責難。

“醫(yī)院里冤魂不能太多”。段蘊鈾說此話完全是出于告誡和防范。因為，“天理良心只有醫(yī)生知道”。確確實實地說，如果醫(yī)生沒有盡到責任，病人死了，你能掩眾人耳目，卻難消自己心里的恐懼。那種難受，那種折磨和譴責，恐怕會累及你一生不得安寧。

眼下，對于醫(yī)療事故的鑒定，采取“舉證倒置”的做法。對此，段蘊鈾有自己的看法。但是，為什么近年來社會上對醫(yī)生總是微詞不斷？難道醫(yī)院就真是無懈可擊？如果100%沒問題，患者和家屬怎么會怨氣沖天？

就拿服務(wù)態(tài)度來說，“冷漠，甚至說非常冷漠，一點不過分”。段蘊鈾描述了一家醫(yī)院里司空見慣的場景——

“大夫，病人不太好”?！爸览病?。但仍然該干什么干什么；

“大夫，病人出現(xiàn)反常了”?！熬褪沁@樣，沒什么大驚小怪的”；

“哎呀，病人不行了，您趕緊吧”。磨磨蹭蹭一陣，終于到了，一看，“壞了”……

像這樣的情況，在我們的很多醫(yī)院并不少見。如果真因為醫(yī)護人員的冷漠，而讓病人一命嗚呼，能怪家屬有怨氣嗎？

段蘊鈾說到自己的從醫(yī)經(jīng)歷，“20多年，幾乎沒有碰到過家屬質(zhì)疑。我很感謝患者和家屬的理解”。不能排除，經(jīng)他搶救治療的病人也有去世的?！暗牵俗吡?，家屬還跪下感謝我”。人的情感就是這樣相通的。最讓段蘊鈾感動的是，有的病人已經(jīng)彌留之際，還叮囑親人，“我就是不行了，你們也要代表我謝謝他。”

這是為什么？“因為我在盡我最大的努力”。在這一點上，段蘊鈾非常坦然，問心無愧。說得透一點，醫(yī)生每時每刻都在做積德的事。醫(yī)生的“德”就是多為病人著想，多為病人解除痛苦。搶救病人，搶救生命這就是最大的“德”。反之，就沒有“德”，就是“缺德”。

“德”，是很實在的東西，它需要德行高尚的人具備全方位的素質(zhì)。

曾經(jīng)一位氣管炎的病人，有幸碰上段蘊鈾。他在為病人做痰液檢查時，發(fā)現(xiàn)細胞有些變異。責任心使他不會輕易放過萬分之一的可能。接著，他進一步給病人做了氣管鏡檢查，果然發(fā)現(xiàn)一個病灶。當時，這個病灶小到什么程度？用氣管鏡及其袖珍的鉗子，就那么一鉗子，就把這個禍根夾掉了。后經(jīng)化驗證明，是原位癌。

這就是“德”。因為醫(yī)生有“德”，一個潛在的“不治之癥”被遏止在萌芽狀態(tài)。同樣，一條原本可能被病魔吞噬的生命，卻健健康康地活了10來年。有人說，真不簡單，連原位癌都能診斷出來。段蘊鈾說，其實很簡單，“盡心盡責”。果真如此了，病人怎么能不感激呢？

段蘊鈾教授，現(xiàn)年50歲，畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學，獲醫(yī)學碩士學位，主任醫(yī)師?，F(xiàn)任海軍總醫(yī)院院長。曾在第四軍醫(yī)大學及西京醫(yī)院從事教學科研及臨床工作。1991年調(diào)入海軍總醫(yī)院呼吸科工作，先后任呼吸科主任、海軍總醫(yī)院副院長。1996年7月至1998年8月應邀赴美國費城Temple大學做高級訪問學者。長期從事醫(yī)療、教學、科研工作，熟練掌握和了解本專業(yè)國內(nèi)外的最新技術(shù)和發(fā)展動態(tài)，積累了豐富的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，在支氣管哮喘、呼吸衰竭的臨床救治、結(jié)節(jié)病和肺癌、無創(chuàng)機械通氣的研究方面具有較高的學術(shù)水平。擔任全軍呼吸專業(yè)委員會常委、海軍呼吸專業(yè)委員會主任委員、第二軍醫(yī)大學兼職教授、碩士研究生導師等。共獲軍隊科技和醫(yī)療成果獎12項，其中一等獎一項。