曉　春

看病貴，是人們最為關(guān)心的問題之一?？床≠F、看不起病，目前首姓對此怨氣很大，已嚴重影響了正常的醫(yī)患關(guān)系。但是，老百姓看病咋就這么貴?“貴”的癥

醫(yī)療價格的組成

壓療價格由4部分組成：一是藥品；二是醫(yī)用消耗晶、器材的費用；三是醫(yī)護人員的技術(shù)勞務(wù)費用；四是醫(yī)院管理費用。醫(yī)院在藥品方面賺的錢占藥品總價格的10％-15％，在醫(yī)用消耗品方面賺，的錢占5％，而我國醫(yī)院醫(yī)護人員技術(shù)收費標準在全世界是最低的。例如，心外科做一個搭橋手術(shù)需10多名醫(yī)護人員工作一天，而手術(shù)費用才2500多元，心內(nèi)科做一例介入放置支架的手術(shù)費用為1500元。

醫(yī)院的收入主要靠藥品、器械，而醫(yī)護人員的勞務(wù)技術(shù)價值卻遠遠未體現(xiàn)出來。醫(yī)院病房有空調(diào)、暖氣、洗手間，還有人護理，但床位費比住地下室旅館還便宜，這顯然是不合理的。

北京阜外心血管病醫(yī)院先心病研究室主任劉迎龍認為，在病人總體醫(yī)療費用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護人員的勞動費用其實很少，在總費用中所占的比例極小。“我們國家還很窮，—但部分醫(yī)用消耗材料，如血管內(nèi)支架價格在全世界竟排到第二位!”一提及醫(yī)療費用的問題，中國工程院院士、北京阜外心血管病醫(yī)院原院長高潤霖語出驚人?！霸诿绹?，做一例心臟手術(shù)，醫(yī)生的費用、藥物費用以及醫(yī)院的管理服務(wù)費用各占總費用的1／3。而在我國，做一例復雜先天性心臟病法樂四聯(lián)癥的手術(shù)費用大致需4—5萬元，可醫(yī)院所收的手術(shù)費只有2000元，僅僅相當于總費用的1／20！”

流通環(huán)節(jié)的利潤

病人喊貴，醫(yī)生嫌低，那么國家和百姓每年支出的龐大的醫(yī)療費用去了哪里?

高潤霖院土算了一筆賬。藥品及器械進口后要交21％—30％的稅。由于中國不許外商在國內(nèi)直銷，外國公司就委托香港的分銷商，香港分銷商再委托內(nèi)地分銷商，每一層的分銷商都要賺取一定的利潤，“層層剝皮”，最后產(chǎn)品價格比原產(chǎn)地增長一倍以上。以血管支架為例，我國現(xiàn)行價格為1．8萬元人民幣，而產(chǎn)地美國卻是0．8萬元人民幣。一個支架在我國的價格相當于原產(chǎn)地美國市場價格的2倍多。多出的1萬元是如何形成的?以加20％的稅計算，那么，3600元是國家賺的，醫(yī)院只賺取5％的管理費，即900元。其余的自然就是由各級分銷商來賺了。而上述算法還是在我們不了解支架出廠價格的前提下進行的。

對此，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所所長、中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會常務(wù)副會長、中華醫(yī)學會醫(yī)療保險分會主任委員蔡仁華認為，這和我們現(xiàn)行的商業(yè)流通體制有關(guān)。藥品的流通可分為三個部分：上面是制藥企業(yè)，中間是批發(fā)商，下面是醫(yī)院。在我國，這種流通像個“啤酒桶”，兩頭小，中間大；而在國外是正好相反的“啞鈴”結(jié)構(gòu)，兩頭大，中間小，通常采取物流配送的方式。制藥企業(yè)將藥物送到配送中心，中心采取電子商務(wù)采購的方式將藥物供給各醫(yī)院。醫(yī)院不設(shè)大的藥庫，除了一些搶救用藥及輸液用藥外，幾乎每天都需要采購藥品。藥廠、配送中心、醫(yī)院三者相互連接，合理分配商業(yè)利潤。

“由此看來，高額的醫(yī)療費用主要是由藥品、捎耗晶、器材價格的虛高造成的，其中，中間環(huán)節(jié)的分銷商賺得太多了!你說看病能不貴嗎?”高潤霖院士如是說。所謂看病貴，其實主要是貴在藥品、耗材以及大型器械的檢查費用上了。

價格控制的盲點

也許有人會問：對于各項醫(yī)療費用，物價部門不是都有明文規(guī)定嗎?一點不錯!物價部門所定的價格確實是針對醫(yī)院醫(yī)療費用的，如手術(shù)費、護理費、床位費，等等，但也僅僅是醫(yī)療費用，而并未觸及藥品和器械等高質(zhì)消耗品的價格。高潤霖院士說：“物價部門管醫(yī)院管得很緊，但所管的都是小錢，并未管到藥品、器械這些高質(zhì)消耗晶。對這類產(chǎn)品，經(jīng)銷商向物價部門報價是，多少就是多少，物價部門并未限定此類商品的價格。然而，病人花錢最多的往往正是在這類高質(zhì)消耗晶上乙有的抗生素1000多元1枝，注射10針就是1萬元；有的藥20元1片，一個療程下采就是幾千元。這部分在總體醫(yī)療費用中占了很大的比例。在國外正好相反，病人多半的醫(yī)療費用是付給醫(yī)院和壓生的，少部分是為藥品和器械支付的?！?/p>

高潤霖院士說，物價部門規(guī)定的醫(yī)療收費標準中并未涉及藥品和器械等高質(zhì)耗材的價格?，F(xiàn)在很多人提出醫(yī)藥分家，其實分家后商人和藥店照樣賺錢。

現(xiàn)在不是都在實行招標采購的辦法嗎?大多數(shù)人認為，招標采購也未能從根本上解決問題。因為很多招標并不正規(guī)，有些價低質(zhì)優(yōu)的產(chǎn)品反而不能中標。

針對現(xiàn)存問題，專家認為，對此類涉及千家萬戶的生命和健康的特殊商品，國家完全可以制定合理的指導價格，在保證商人獲取合理利潤的前提下，規(guī)定這類商品的限價，超過限價就不許在中國市場銷售。如果這樣，這類高質(zhì)消耗品在目前價格的基礎(chǔ)上再降30％是沒問題的。此外，大型醫(yī)療器械檢查費用也可降低。高潤霖說，國家應(yīng)出面采取強制手段對此類涉及千家萬戶的生命和健康的特殊商品規(guī)定指導價格。

中國醫(yī)師協(xié)會副會長、中華外科學會主任杜如昱建議，對于藥品這種特殊商品，國家可以采取退稅政策，價格也可以降低一部分。鼓勵國產(chǎn)化也是一個有效的途徑。一個13億人口的大國，醫(yī)藥用品靠進口總是不行的。希望我國能成立一個委員會，專門解決提高進口藥品國產(chǎn)化的問題。因為有許多進口藥品的專利期已過，技術(shù)要求也不怎么高，可以先生產(chǎn)。

“以藥補醫(yī)”的機制

蔡仁華所長指出，我國50多年來醫(yī)療體制中最大的弊端是使醫(yī)生的勞動與藥價掛鉤，直接刺激了醫(yī)生開高價藥、多開藥。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和市場經(jīng)濟的確立，在財政補貼已遠遠跟不上醫(yī)院人力成本和技術(shù)服務(wù)的增加之后，“以藥補醫(yī)”的機制就越來越得到強化，加上企業(yè)的推銷，其暴露的問題越來越嚴重。只有打破“以藥補醫(yī)”的惡性循環(huán)，才能切實降低醫(yī)藥費。

杜如昱主任說，這種以藥補醫(yī)的政策還造成了一種惡性循環(huán)：醫(yī)院只有配備了高檔檢查儀器、賣高檔藥品才能過日子，于是各醫(yī)院都往“高處”攀，不管會用不會用，都要有CT，有磁共振。這使得高檔設(shè)備在我國大城市相當密集，甚至超過美國一些大城市的現(xiàn)狀。

對于現(xiàn)在許多人主張的國家在藥品銷售方面對醫(yī)院采取“收支兩條線”的辦法，即將醫(yī)院賣藥的錢全部收上來，在醫(yī)院群體里再分配。蔡仁華所長認為，這一方法不能從根本上解決問題。因為群體多賣藥，大家的好處自然也多，沒有實質(zhì)上的改變。

現(xiàn)在衛(wèi)生部門提出要提高技術(shù)勞務(wù)收費價格，還技術(shù)勞動本身的價值，逐步取消藥品提成。這一辦法在我國還要有一個探索的過程。

醫(yī)療付費的制度

除了要改革醫(yī)療的補償機制外，改變看病貴的現(xiàn)狀還需改革醫(yī)療付費制度。目前國際上流行的付費制度有三種：

第一種是預(yù)付費制度，即將醫(yī)院一年的工作量大包干，國家分期預(yù)付給醫(yī)院。其機制是節(jié)支收益，醫(yī)院節(jié)約的越多結(jié)余的就越多；弊端是醫(yī)院為了省錢，可能會抑制病人的合理需求，該做的檢查也不做了，該開的藥也不開了。

第二種是后付費制度，即先服務(wù)后收費。目前我們實行的就是這種制度，病人在醫(yī)院每接受一項服務(wù)，就付一次費。其好處是靈活性大，因人而異選擇醫(yī)療項目，新項目也可及時得到應(yīng)用；弊端是容易誘發(fā)過度需求，不該做的檢查也做了。

第三種是“單元付費”制，將同一病種中的醫(yī)療服務(wù)“捆包”，計算出治療這種病的標準費用，不同的病種定不同的收費標準。這種制度可以取前兩者之長，避兩者之短。比如治某種病是3500元，病人住3天醫(yī)院是這個價格，住10天也是這個價。醫(yī)院只能在這個框框里節(jié)支收益，多治療一個病例多一份標準收入額，而在每一例治療過程中，節(jié)省支出，降低成本，醫(yī)院就多結(jié)余。醫(yī)院不可能誘導病人多開藥、多做檢查，因為多支出無人來補償；也不能為省錢延誤治療，因為病情嚴重后醫(yī)院花費更大。

但是，疾病是很復雜的，會不會出現(xiàn)醫(yī)院將一個收費低的簡單病種升級為收費高的病種?對無法分類的病又怎么辦?

對此，蔡仁華所長認為，第一種情況不太可能出現(xiàn)，因為病種劃分有客觀標準。第二個問題也許存在，但目前的當務(wù)之急是先將常見病、多發(fā)病穩(wěn)住?，F(xiàn)在大家說看病貴，主要是說一些普通疾病也花費不菲，不該貴的貴了。

杜如昱主任認為，補償機制和付費制度皆是醫(yī)療體制內(nèi)部微觀的機制。解決看病貴的問題，還需致力于降低醫(yī)院本身的成本。醫(yī)療的本質(zhì)具有兩重性：一是權(quán)利，一是商品。急診、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的病人需要急救，這是人的權(quán)利；而不同的醫(yī)療水平價格不同，錢多點可享受的服務(wù)好一點，這時的醫(yī)療服務(wù)就是一種商品。國家負責的是權(quán)利的那部分，除了基本的醫(yī)保外，對于那些交不起錢的急救病人的費用，應(yīng)增加專項資金買單，而不應(yīng)讓醫(yī)院消化，增加醫(yī)院的成本。就是說，要將政府職能和醫(yī)院職能區(qū)分開來。

人們心理的反映

杜如昱主任還指出，一個人的醫(yī)療費用指的是病人看病時需從自己口袋里掏多少錢。世界衛(wèi)生組織有一句話：如果病人自己出的錢占到整個醫(yī)療費用的50％的話。那么這個社會是不穩(wěn)定的。我國目前具體是多少不是特別清楚，估計是在50％以上；如何讓病人直接從口袋里掏的錢少下來，這是問題的關(guān)鍵。百姓為何不停地存錢?因為誰也不知道以后會得什么大病啊!吃飯用的錢是有數(shù)的，買房的錢也是可以預(yù)見的，惟獨看病用的錢是不可預(yù)見的。

解放軍304醫(yī)院骨科主任侯樹勛提示，不只是醫(yī)療費用，其實我們國家很多項收費都很高，比如汽車價格高，但沒有人說；房價高雖然人們也關(guān)注，但遠不及對醫(yī)療費用投入的注意力多。

人們之所以對醫(yī)療費用反應(yīng)這么強烈，除一些費用確實較高之外，專家認為還有兩個原因：一是人們由過去公費醫(yī)療時看病不花錢，一下子轉(zhuǎn)到現(xiàn)在看病大部分要由自己出，心理準備不夠。為讓差幾分的孩子進一所好學校家長交幾萬元錢，為孩子學電腦、學琴等，成千上萬地投資，人們通常能夠接受，可在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資，人們卻往往沒有心理準備。二是過去醫(yī)療費用低也有藥品本身使用的問題。比如，過去治肺炎只用幾毛錢一支的青霉素，很便宜，因為所用藥品是專利保護期過后我們自己生產(chǎn)。的?，F(xiàn)在我們看病，使用的進口藥品大部分仍是處于專利保護期內(nèi)的，費用中包含著產(chǎn)品的專利費、研發(fā)費，藥品本身就貴。