鄭安琳等

1993年，世界衛(wèi)生組織正式將血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)――“普利家族”列為一線降壓藥物，從而為抗高血壓治療增添了一個具有里程碑意義的藥物，卡托普利則是這個龐大的“普利家族”里效果不錯且價格又便宜的短效藥。真的是這樣嗎？現(xiàn)在，就讓我們和專家一起走近“普利家族”，去看看它們都有哪些作用。

一線降壓藥——“普利家族”

□ 上海華東醫(yī)院心內科教授鄭安琳

目前世界上的降壓藥物共分6大類，包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、α腎上腺素阻滯劑，另外還有一部分復合制劑。本文專門談ACEI類降壓藥。

ACEI類降壓藥有很多種，如卡托普利、依那普利、喹那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、地拉普利、莫昔普利、螺普利等。它們的中文名有一個共同的特點，即藥名的后2個字都是“普利”。因此，從方便閱讀的角度，也可將ACEI類降壓藥稱為 “普利”類降壓藥（“普利家族”）?！捌绽鳖惤祲核幹?，除卡托普利為短效降壓藥，需每天服3次外，其他的都是長效降壓藥。長效“普利”類降壓藥中，只有依那普利和地拉普利每天服2次，其他每天只服1次。國內外較大系列臨床試驗的結果都證實“普利”類降壓藥具有明顯的降壓作用。單用“普利”類降壓藥如最早應用的卡托普利治療輕、中度原發(fā)性高血壓，可使50％～60％患者血壓降至正常，降壓程度可與β受體阻滯劑相比，更接近利尿劑的降壓能力?！捌绽鳖惤祲核幘哂心孓D高血壓左心室肥厚、延緩左心室肥厚的發(fā)展等作用，改善心功能是其最為突出的特征，而且血壓下降比所預料的程度要大。許多研究結果表明，“普利”類降壓藥是最為理想的逆轉高血壓左心室肥厚的一線降壓藥物。“普利”類降壓藥降低1毫米汞柱血壓，獲得的心室重量指數(shù)的下降是其他一線降壓藥物的2倍。

保護腎臟、糾正高血壓患者的胰島素抵抗、不影響血脂代謝等是“普利”類降壓藥的另一重要優(yōu)勢。一個多中心隨機化實驗證實，“普利”類降壓藥可以顯著減低高血壓伴2型糖尿病患者發(fā)展為嚴重或終末期腎損害甚至死亡的病例數(shù)。另有資料表明，“普利”類降壓藥可以顯著減少高血壓患者的蛋白尿。目前認為，“普利”類降壓藥對于高血壓伴糖尿病的治療，除雙側腎動脈狹窄的慢性腎功能不全外，都是適用的。但由于“普利”類降壓藥產生的多肽物質會刺激支氣管引起干咳，因此有10％～15％患者因咳嗽難忍而停藥。

一般輕中度的高血壓患者用卡托普利應從小劑量開始，根據(jù)療效逐漸調整。一般開始時用12.5毫克，每天3次；以后逐漸增加到25毫克，每天3次；必要時可加量至50毫克，每天3次，以使血壓降至140/90毫米汞柱以下（糖尿病和冠心病患者建議降至130/80毫米汞柱以下）。如果效果不好或重度高血壓患者可加用利尿劑，如雙氫氯噻嗪每天25毫克，或吲達帕胺（商品名壽比山）；但不宜與潴鉀藥物如螺內酯、氨苯蝶啶合用，以免產生高血鉀；也可加用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑等其他藥物。

雖然市場上“普利”類降壓藥類藥物有很多，但卡托普利因效果不錯且價格又便宜，仍在市場中占有一定份額。

卡托普利——健康心臟的好朋友

□ 中山大學附屬第一醫(yī)院心內科教授、博士生導師陳國偉

卡托普利是第一個應用于臨床的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），其主要的藥理作用是通過抑制血管緊張素轉換酶（ACE）的活性，使血管緊張素Ⅰ不能轉變成為活性更強的血管緊張素Ⅱ(當后者過度激活時，具有強力收縮血管、升高血壓、促進血管壁增厚、血管腔變窄和心肌肥厚等不良作用)。此外，卡托普利尚能減少緩激肽降解使血管擴張。

由此可見，卡托普利主要通過減少循環(huán)血液中和組織內的血管緊張素Ⅱ的水平，以達到明顯降低血壓作用，經多年臨床應用證明，卡托普利降壓療效確切，副作用較少，目前已成為高血壓病最基本的一線治療藥物。

卡托普利通過降低血壓還可減輕心臟收縮期向主動脈射血的阻力，從而降低心臟的后負荷；卡托普利在降低血管緊張素Ⅱ的同時，也往往使體內醛固酮水平降低，從而減少醛固酮引起的水鈉潴留，促進利尿作用，使循環(huán)血容量降低，心臟的前負荷也得以減輕，心臟前后負擔減輕，則有利于改善心功能。此外，卡托普利尚能逆轉血管和心肌肥厚，防止心室重塑，對心血管和腎臟有明顯的保護作用。

鑒于上述作用機理，自上世紀80年代以來，卡托普利已經廣泛用于慢性充血性心力衰竭的治療，許多大型臨床試驗已證實，卡托普利不僅能緩解心力衰竭的癥狀，且可明顯降低患者的死亡率和改善預后。目前卡托普利在治療心力衰竭方面應用頗為廣泛，不僅用于有氣喘、呼吸困難、浮腫等已有臨床癥狀的充血性心力衰竭，也用于尚未出現(xiàn)任何癥狀的心力衰竭（無癥狀心衰），在心力衰竭一級和二級預防中發(fā)揮積極作用，“普利”類降壓藥（包括卡托普利）已被公認為治療慢性充血性心力衰竭的基石，卡托普利等“普利”類降壓藥是惟一被證實能延長心衰患者壽命的藥物，而已應用200多年之久的老牌強心藥——洋地黃僅能改善臨床癥狀，卻不能延長壽命！

隨著對卡托普利等“普利”類降壓藥深入研究發(fā)現(xiàn)，卡托普利對冠心病的防治也有極大作用，對其無禁忌癥的情況下，急性心肌梗死早期使用卡托普利可減少心肌梗死面積，改善心功能，降低死亡率。即使已心肌梗死，雖屬亡羊補牢，但長期使用托普利也能減少再次心肌梗死和延長壽命！此外，卡托普利對慢性腎病、糖尿病腎病而言，還能起減少蛋白尿、改善腎功能的作用。由此可見，卡托普利確實是健康心臟、血管、腎臟和腦的好朋友。

“普利”類降壓藥腎臟的忠實衛(wèi)士

□ 江蘇省中醫(yī)院全國中醫(yī)腎病重點學科暨醫(yī)療中心博士 周恩超／教授 王鋼

從第一代的卡托普利、第二代的依那普利，到第三代的賴諾普利，“普利”類降壓藥除有顯著的降壓作用外，近年來，由于它能降低腎小球內壓力、減少尿蛋白、延緩腎功能減退；所以，“普利”類降壓藥已成為腎臟的忠實衛(wèi)士，臨床上可用于多種腎臟疾病的治療。

腎性高血壓及高血壓腎病高血壓與腎病?；橐蚬?。高血壓可以影響到全身，尤其是血管豐富的臟器，如腎臟、心臟、腦等常成為高血壓的受害者，累及腎臟就成為高血壓腎病，可以出現(xiàn)尿蛋白、輕度浮腫、夜尿增多、腎功能減退。反過來，腎臟疾病，如各種腎炎、腎病綜合征常常出現(xiàn)高血壓，而高血壓又進一步加重腎損害。因此，降低血壓(包括腎小球內的壓力)就成為治療腎性高血壓和高血壓腎病的關鍵。而“普利”類降壓藥不僅能降低血壓，更能有效降低腎小球內的壓力，減輕腎臟的負擔，目前已作為輕、中度高血壓及高血壓腎病的首選藥物。

腎小球疾病和蛋白尿慢性腎炎、腎病綜合征、無癥狀性蛋白尿、IgA腎病的患者，有的血壓并不高，醫(yī)生也讓其服用“普利”類降壓藥，是什么道理呢？其實，這里并不是為了降低血壓，而是為了降低尿蛋白。正常人尿中的蛋白極其微量，24小時尿蛋白總量不超過150毫克。如果尿蛋白持續(xù)增多通常是腎臟疾病的標志，并且尿蛋白對腎臟具有毒性作用，可引起和加重腎小球硬化，腎間質纖維化，而造成惡性循環(huán)。因此，要積極治療蛋白尿?！捌绽鳖惤祲核幫ㄟ^降低腎小球內高壓力、高灌注及高濾過，改善腎小球濾過膜的通透性而起降低尿蛋白的作用。腎小球濾過膜就好比自來水龍頭，如果水壓變小（壓力和灌注降低），或水龍頭關?。V過膜孔徑變?。﹦t出水（蛋白漏出）就相應減少了。

糖尿病腎病糖尿病是中老年人常見病，西方國家發(fā)病率極高，我國近年糖尿病患者也在迅速增多，而且有逐步年輕化的趨勢。糖尿病未能很好控制時，即可能逐漸發(fā)生糖尿病腎損害。約30％～50％的2型糖尿病患者，及20％的1型糖尿病患者已繼發(fā)糖尿病腎病。從尿中出現(xiàn)微量白蛋白開始，即應開始給患者服用“普利”類降壓藥藥物，無論有無高血壓均應服用?！捌绽鳖惤祲核幙梢蕴岣咭葝u素的敏感性，還可降低甘油三酯和游離脂肪酸；減少尿蛋白漏出及延緩腎病進展。

慢性腎功能衰竭和透析患者大多數(shù)慢性腎衰合并有高血壓，而高血壓又能促進腎臟功能惡化，同時腎小球內的高血壓對腎臟危害更大。卡托普利具有延緩腎衰進程的作用，可以讓腎功能減退得更慢一些。需要指出的是，卡托普利一般用于血肌酐在350微摩爾/升以下的慢性腎衰，對于超過這一數(shù)值的腎衰患者不太主張使用。在應用“普利”類降壓藥的開始階段，少部分患者血肌酐水平可短暫升高，一般不要停藥，注意水、電解質平衡，隨后血肌酐會下降到原水平或更低。患者到了尿毒癥階段并進行血液透析或腹膜透析后，控制血壓仍是重要問題，此階段因為已進行透析，不擔心高鉀血癥，如降壓效果不好，仍可以選用“普利”類降壓藥。

“普利”類降壓藥，您該如何選用

□ 同濟大學醫(yī)學院院長、教授胡大一

“普利”類降壓藥的常見副作用是干咳，在大多數(shù)患者，這一副作用程度不重，可堅持用藥，少數(shù)患者干咳重，難以耐受，可換用血管緊張素受體拮抗劑。

為有效控制血壓，尤其是控制收縮壓升高，“普利”類降壓藥常需與其他類的降壓藥合用，如噻嗪類利尿劑和鈣拮抗劑，都是與“普利”類降壓藥合用的好伙伴。單純從降血壓的角度，不提倡“普利”類降壓藥與β受體阻滯劑合用，因為二者合用不產生降壓的協(xié)同作用。但在心力衰竭、心肌梗死的患者，“普利”類降壓藥與β受體阻滯劑合用對心力衰竭的預后改善和心肌梗死的二級預防起到相加作用，因此在這些患者要提倡這二類藥物的聯(lián)合使用。

卡托普利用于心力衰竭的治療，應每日用藥3次，目標劑量為150毫克/日；用于無并發(fā)癥的高血壓，可以每日用藥2次；同樣，依那普利用于心力衰竭，應每日用藥2次，每次10～20毫克，而用于單純高血壓治療，可以每日用藥1次。更新的一些“普利”類降壓藥，如以上列的其他“普利”均為長效藥物，無論治療心力衰竭還是高血壓，都是每日用藥1次。

對于已有腎功能損害，血肌酐輕中度升高的患者，仍可從使用“普利”類降壓藥中獲益。但用藥的起始劑量要小，遞增劑量要緩慢，注意監(jiān)測血肌酐，尤其是血鉀的變化，注意高血鉀的危險。

雙側腎動脈狹窄和妊娠婦女為“普利”類降壓藥的禁忌癥。

在急性心肌梗死后和已用利尿劑治療的慢性心力衰竭患者，用“普利”類降壓藥時應注意避免“首劑反應”，即第一次用藥后的低血壓。對這些患者用的起始劑量要小，在增加劑量時注意觀察血壓的變化。

卡托普利的9種不良反應和5大注意事項

□ 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院主任醫(yī)師廖志云

9種不良反應

少數(shù)高血壓患者在服用卡托普利后，可出現(xiàn)各種程度不一的不良反應，這些不良反應都有哪些呢？

常見的不良反應有：l.皮疹，常發(fā)生在用藥后4周內，表現(xiàn)為斑丘疹或蕁麻疹，亦可為無皮疹性瘙癢?？刹捎猛Ｋ?、減量或用抗組胺類藥物，癥狀會很快消失；2.心動過速，心悸，胸痛；3.咳嗽，一般為干咳，停藥后可以緩解；4.味覺遲鈍。

較少見的不良反應有：1.約1％～2％的患者出現(xiàn)蛋白尿（每日大于1克），常見于治療后8個月內，其中約l／4的病例呈腎病綜合征，多在6個月內逐步減少、消失，一般不影響治療。腎病患者蛋白尿的發(fā)生率則較高；2.療程中可出現(xiàn)眩暈、頭痛甚至暈厥，多由于低血壓所致，尤見于血容量不足者或伴低鈉血癥者。3.血管性水腫。多見于面部和手腳；4.心率快且不齊。

少見的不良反應有：中性白細胞減少／粒細胞缺乏癥，其發(fā)生與劑量有關?？砂橛邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)，一般在治療開始后3～12周出現(xiàn)。以10～30天較明顯，約2周后可恢復正常。其中部分病例可并發(fā)全身或口腔感染等。

5大注意事項

在服卡托普利期間，高血壓患者需要注意下面的5大事項：

l.血管性水腫可以導致嚴重的合并癥，因此，患者如發(fā)現(xiàn)面部、眼、舌、喉及四肢腫脹，特別是吞咽或呼吸困難、聲音嘶啞時，應毫不遲疑地立即就醫(yī)，以避免可能的氣管阻塞危及生命。

2.腎功能嚴重減退的患者、有自身免疫缺陷的患者、使用過影響白細胞及免疫功能藥物者均不可自行選用本藥。確有必要時，應請醫(yī)生決定和指導。

3.用藥前后及服藥期間應定期監(jiān)測白細胞、白細胞分類計數(shù)、尿蛋白及肝、腎功能。如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等感染癥狀，應報告醫(yī)生，以便必要時采取措施。

4.卡托普利有可能增高血鉀。因此，應慎用如安體舒通、氨苯蝶啶等保鉀類利尿藥。

5.心力衰竭患者服用本藥時，應避免過勞以及過度出汗、嘔吐、腹瀉等，以防止體液減少和低鈉血癥所致的血壓驟降。

“普利”類降壓藥與強適應癥

□ 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院主任醫(yī)師廖志云

高血壓防治的最終目的是控制危險因素、保護靶器官（即容易受到損害的器官）和提高患者的生存率，而“普利”類降壓藥對此有不可替代的作用。美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）中指出，在高血壓治療中有6大最為棘手而又急待解決的難題（即強適應癥）：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病及預防中風復發(fā)。國際醫(yī)學界的大量研究表明，在全部6大類抗高血壓藥物中，“普利”類降壓藥是惟一擁有全部強適應癥的藥物，從而大大地拓寬廣了它在心血管疾病預防中的應用范圍。

已經證明“普利”類降壓藥對冠心病高危人群的預防有重要作用；對于中風后的患者，無論血壓是否升高，“普利”類降壓藥和利尿劑合用均有益于防止中風復發(fā)；“普利”類降壓藥對于糖尿病和腎病的預防和保護，以及減少蛋白尿都是有益的，即使存在輕至中度腎功能損害的情況下，只要沒有高血鉀，血清肌酐的有限升高（小于35％）是可以接受的，一般無須停藥。

“普利”類降壓藥與利尿劑、特別是噻嗪類利尿劑的聯(lián)合應用受到推崇。不僅降壓作用顯著，服用方便，患者樂于接受，而且藥物的不良作用也明顯下降。如利尿劑可激活有升壓作用的腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)，而“普利”類降壓藥則能抑制這一作用；噻嗪類利尿劑可能出現(xiàn)的低鉀副作用，又可因“普利”類降壓藥輕度的保鉀作用而得到抵消。因此，對于2期高血壓患者以及有6大強適應癥的高血壓患者，這些藥物聯(lián)合是十分適宜的。