莫德玉

張女士，35歲，3年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)停經(jīng)49天，子宮極度后傾后屈，孕囊直徑31mm。她望著我，莫教授，我該怎么辦？是藥流好還是人流好？根據(jù)她的年齡，有剖宮產(chǎn)史，子宮極度后傾后屈及孕囊的大小，我建議她行無痛人流術(shù)。曾有過一次手術(shù)經(jīng)歷的她，一提到手術(shù)簡直如一場惡夢。她執(zhí)意要按藥流使用說明書上寫的49天之內(nèi)可以藥流進(jìn)行。結(jié)果還是不成功，而行清宮術(shù)。她后悔莫及，她不明白為什么明明寫著49天之內(nèi)可以藥流，為什么不成功？是不是假藥?

這并不是藥的真假有問題，使用的是一種藥，為什么有人成功，有人失敗呢？因?yàn)樗幜魇〉脑蛱嗔恕?/p>

自藥流問世以來，受到很多年輕女性的青睞。藥流是用一組藥物，使宮內(nèi)妊娠蛻膜和絨毛變性，促使妊娠物自動(dòng)排出體外，無需器械進(jìn)入宮腔，痛苦小的一種催經(jīng)止孕的新方法，其完全流產(chǎn)率達(dá)到90%以上。但仍有6-10%的失敗率。失敗的原因主要有:

1、與孕產(chǎn)次有關(guān)：

有分娩史者其失敗率高于未分娩者，即多次分娩、反復(fù)多次人流或藥流，次數(shù)越多，失敗率越高。

2、與分娩方式有關(guān)：

有剖宮產(chǎn)者失敗率高于自然分娩者，因子宮上留有手術(shù)疤痕，容易引起粘連，而引起不全流產(chǎn)。

3、與子宮位置有關(guān)：

子宮后傾或后傾后屈者，失敗率高于子宮前位或水平位者，因子宮體與子宮頸形成直角或銳角，致妊娠物不易及時(shí)順利排出體外。

4、孕囊大小與完全流產(chǎn)率高低有密切關(guān)系，常通過B超觀察孕囊的大小，形態(tài)等。

其直徑小于10mm者。其完全流產(chǎn)率高于直徑為10～20mm者，直徑大于20mm者成功率較低?？傊心以酱?，其蛻膜組織越多，盡管絨毛排出了，但蛻膜可能殘留于宮腔，陰道流血時(shí)間長，易引起感染，若孕囊直徑大于20mm，藥流后有異常流血，建議行清宮術(shù)。這種現(xiàn)象我常把它比作花園的一朵花，我們說的絨毛好比紅花，蛻膜比作綠葉，雖然紅花（絨毛）摘走了，但綠葉（蛻膜）還留在宮腔內(nèi)。如果沒有炎癥，蛻膜組織則很順利的從宮壁上剝落，就像正常月經(jīng)一樣幾天就干凈了，那是我們夢寐以求的一個(gè)事實(shí)。如果有炎癥或有藥流失敗的因素存在，可能有陰道流血不止，招致宮內(nèi)膜炎癥、盆腔炎、甚至不孕等。

5、與孕齡有關(guān)：

藥流適用于停經(jīng)49天之內(nèi)者，但臨床所見停經(jīng)40～49天者失敗率高于停經(jīng)31～39天者，停經(jīng)天數(shù)增加，藥流失敗率亦增加。因孕期長，體內(nèi)孕酮水平提高，難以被藥流藥中的米非司酮拮抗，因此一旦確診為宮內(nèi)早孕，應(yīng)盡早藥流。

除此之外，與患者年齡有關(guān)，年齡超過35歲者成功率低，經(jīng)期超過5天者，失敗率高于經(jīng)期少于5天者，因經(jīng)期長，蛻膜排出緩慢，子宮內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間長；還與早孕反應(yīng)的輕重有關(guān)，反應(yīng)重者失敗率高于輕者或無反應(yīng)者，因反應(yīng)重、嘔吐多，其藥物的吸收少，其功效則差。

現(xiàn)在藥流藥的使用范圍還擴(kuò)大了，妊娠3個(gè)多月的病人也用此藥，只不過劑量要適當(dāng)加大，再就是胎兒排出后均要行清宮術(shù)，代替了過去的插管鉗夾術(shù)。所以醫(yī)生對藥流適應(yīng)癥的把握準(zhǔn)確與否，與其成敗息息相關(guān)，病人的密切配合也必不可少。

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上世紀(jì)80年代初，法國醫(yī)藥學(xué)家發(fā)明了一種名為“RU486”的口服墮胎藥，只需服幾粒藥丸，就安全、迅速地完成流產(chǎn)過程。應(yīng)該說RU486的問世對墮胎術(shù)而言是革命性的。西方世界對RU486有著不同態(tài)度：在法國，1988年就允許使用，約有三分之一的墮胎女性選擇服用；英國女性則接受得較慢，1991年被允許使用此藥，接受者卻只有十分之一；而美國在1996年允許正式使用。90年代初，RU486首次在中國使用，此后該藥在全國迅速推廣開來。90年代人們發(fā)現(xiàn)用治療胃潰瘍的藥物－－米索前列醇（misoprostor），同前者合用，對終止早期妊娠效果更佳。大大避免了器械性人工流產(chǎn)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，為節(jié)育失敗對象提供了一種有效的輔助措施。