曉　喻

★國(guó)家多次降低藥品零售價(jià)格，老百姓并沒(méi)有感覺(jué)到多少實(shí)惠。

為平抑長(zhǎng)期虛高的藥品價(jià)格，我國(guó)先后多次調(diào)整了1000多種藥品價(jià)格。國(guó)家發(fā)展改革委負(fù)責(zé)人日前在南京接受新華社記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2001年以來(lái)，我國(guó)藥品累計(jì)降價(jià)金額已達(dá)300億元左右。但受體制和機(jī)制制約，降低藥品零售價(jià)格并未從根本上改變中間環(huán)節(jié)的利益分配格局，流通環(huán)節(jié)仍然存在較大的盈利空間，老百姓并沒(méi)有感覺(jué)到多少實(shí)惠。

藥品降價(jià)為什么成了“空降”？

控制藥品零售價(jià)未見(jiàn)效

據(jù)介紹，藥價(jià)虛高的緣由在于：“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，使藥品銷(xiāo)售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間發(fā)生直接的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系；我國(guó)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)低水平重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)演變?yōu)閮r(jià)格折扣和回扣高低的競(jìng)爭(zhēng)；消費(fèi)環(huán)節(jié)也缺乏有效的費(fèi)用制約機(jī)制等。

近年來(lái)，我國(guó)為控制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)先后出臺(tái)了多項(xiàng)政策，控制藥品零售價(jià)格是其中主要舉措之一。這一舉措效果如何呢？

記者從浙江省城調(diào)隊(duì)了解到，自2001年起浙江省中成藥價(jià)格和西藥價(jià)格皆累計(jì)下降30.8%，而2004年浙江省城鎮(zhèn)居民人均藥品費(fèi)用支出為429.2元，比2000年增加了19.3%。價(jià)格處吳曉燕對(duì)記者解釋?zhuān)巸r(jià)下降、老百姓藥費(fèi)支出反升的一個(gè)重要原因是，政府下調(diào)藥品價(jià)格往往只對(duì)主要代表規(guī)格品價(jià)格做出具體規(guī)定，沒(méi)有覆蓋全部藥品，從而出現(xiàn)了藥品市場(chǎng)繞避降價(jià)政策，產(chǎn)生藥價(jià)“空降”的怪現(xiàn)象。

由此可見(jiàn)，降低藥品零售價(jià)格并不是解決藥價(jià)虛高的治本之策。

競(jìng)爭(zhēng)使價(jià)格不降反升

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心教授孟慶躍認(rèn)為，藥品零售價(jià)控制政策出臺(tái)，隱含著這樣一個(gè)推斷：如果政府控制的藥品價(jià)格降低了，由于競(jìng)爭(zhēng)作用，市場(chǎng)定價(jià)的藥品價(jià)格也可能降低，但目前的狀況是，市場(chǎng)定價(jià)藥品價(jià)格不降反升。

一位業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，由于歷史原因，我國(guó)的化學(xué)藥生產(chǎn)能力嚴(yán)重過(guò)剩，對(duì)同一種藥品藥監(jiān)部門(mén)通常給幾十家生產(chǎn)企業(yè)發(fā)放批準(zhǔn)文號(hào)，惡性競(jìng)爭(zhēng)也就很難避免。

與普通商品如電視機(jī)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)通常采用大打價(jià)格戰(zhàn)等手段相反，在供大于求的情況下，藥品生產(chǎn)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)方式是逆向定價(jià)，競(jìng)爭(zhēng)越是激烈，越得提高價(jià)格，價(jià)格出現(xiàn)“逆調(diào)節(jié)”現(xiàn)象，即“價(jià)格越高、折扣越大、銷(xiāo)量越大”。

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心專(zhuān)家成剛分析，出現(xiàn)如此“逆反現(xiàn)象”的原因在于藥品的特殊屬性，藥品的終端用戶(hù)也就是患者沒(méi)有自主選擇權(quán)，采用與否的決定者與付費(fèi)者不同一，患者只能被動(dòng)接受醫(yī)生建議。這使藥廠(chǎng)意識(shí)到，只要打通醫(yī)生這一環(huán)節(jié)，藥品就有市場(chǎng)。為了使醫(yī)生更多地使用自己的藥品，在可替代藥品眾多的情況下，藥廠(chǎng)方面給出的回扣高低就成了影響醫(yī)生開(kāi)處方的一個(gè)重要因素，只有“高報(bào)價(jià)、高定價(jià)”，才有“高回扣”的可能。

低價(jià)藥在這種特殊的市場(chǎng)環(huán)境中失去了競(jìng)爭(zhēng)力。國(guó)內(nèi)曾有一種退熱藥“百服寧”，其成分就是撲熱息痛，因?yàn)閾錈嵯⑼磳儆谡▋r(jià)范疇，價(jià)格被定得很低，最終“百服寧”全部退出了市場(chǎng)。為了逃避政府定價(jià)，相當(dāng)一部分企業(yè)轉(zhuǎn)而經(jīng)營(yíng)沒(méi)有降價(jià)或不屬于政府定價(jià)的替代藥品。

醫(yī)生不給患者開(kāi)低價(jià)藥

導(dǎo)致藥價(jià)“空降”的另一個(gè)重要原因是掌握處方權(quán)的醫(yī)生往往避開(kāi)政府降過(guò)價(jià)的藥品，不給患者開(kāi)低價(jià)藥，代之以利潤(rùn)空間較大的新藥、高價(jià)藥。業(yè)內(nèi)人士用“導(dǎo)彈打蚊子”來(lái)比喻現(xiàn)在藥品不合理使用的程度，而降價(jià)政策卻一直“致力于”降低“導(dǎo)彈”的價(jià)格，并沒(méi)有觸及根本問(wèn)題。

以濫用最嚴(yán)重的抗生素為例，第一代抗生素基本上都屬政府定價(jià)的基本藥物，如青霉素，針劑每支僅0.6元～0.7元，醫(yī)院只能得到一點(diǎn)微薄利潤(rùn)；第二代包括頭孢拉啶，先鋒四號(hào)、五號(hào)等，價(jià)格在幾元到十幾元之間，醫(yī)生拿到的回扣也相對(duì)較少。

到了第三代頭孢他啶、頭孢曲松等藥物，價(jià)格高出許多，多在40元～60元。藥價(jià)高，醫(yī)生得到的回扣也相應(yīng)高，所以目前第三代已經(jīng)成為醫(yī)院最常用的頭孢類(lèi)抗生素了，就連兒童生病也直接用上第三代抗生素。

山東大學(xué)孟慶躍等人對(duì)一家省級(jí)醫(yī)院和一家市級(jí)醫(yī)院在藥品價(jià)格政策實(shí)施前后的兩個(gè)階段(1998年到2000年，2000年到2002年)的藥品收入變化情況作了調(diào)查。在省級(jí)醫(yī)院，兩個(gè)階段的藥品總收入分別增長(zhǎng)32.50%和37.90%；市級(jí)醫(yī)院則分別增長(zhǎng)42.90%和49.50%，兩類(lèi)醫(yī)院的藥品收入并沒(méi)有受到降價(jià)政策的太大影響。

專(zhuān)家又對(duì)腦梗塞病人的藥品費(fèi)用進(jìn)行了研究。在省級(jí)醫(yī)院中，15種費(fèi)用支出排在前列的治療腦梗塞藥品中，只有5種由政府定價(jià)，市級(jí)醫(yī)院則有7種屬政府定價(jià)。被大量使用的各種市場(chǎng)定價(jià)的“新藥”直接促使費(fèi)用快速上漲。僅2002年，在省級(jí)醫(yī)院支出最大的15種治療腦梗塞藥品中，就引進(jìn)了5種新藥，平均每種新藥一天的用量要花去患者93.4元，而前15種藥品每種每天的平均費(fèi)用僅為31.6元。

由此看來(lái)，降價(jià)政策并沒(méi)有按照人們的預(yù)想發(fā)揮作用。究其原因，孟慶躍分析：第一，在藥品利用方面，醫(yī)院可以減少使用政府定價(jià)藥品，增加對(duì)高價(jià)藥品的利用。有些醫(yī)院在藥品調(diào)價(jià)后，就不再購(gòu)進(jìn)某些低價(jià)藥品。第二，藥品價(jià)格在整體下降后，醫(yī)院增加了藥品的利用量，導(dǎo)致藥品不合理利用的增加。在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下，掌握強(qiáng)勢(shì)信息的醫(yī)方可以直接控制藥品使用的結(jié)構(gòu)和數(shù)量。有研究表明，98%的普通感冒病人門(mén)診就診時(shí)使用抗生素，其中不必要的藥品利用不但帶來(lái)安全問(wèn)題，也直接導(dǎo)致了藥費(fèi)的增加。

專(zhuān)家的調(diào)查說(shuō)明，藥品費(fèi)用并不僅僅取決于藥品價(jià)格，也取決于藥品利用的數(shù)量和結(jié)構(gòu)。單純靠控制藥價(jià)這一單項(xiàng)改革，而沒(méi)有其他措施特別是藥品利用方面的措施跟進(jìn)，很難控制整個(gè)藥品費(fèi)用的增加。（據(jù)新華社）