石志超　喬淑茹

患者，女，21歲，學(xué)生。因腹痛28小時伴惡心、嘔吐、發(fā)熱于2005年11月16日入我院外科。入院時癥見：上腹持續(xù)疼痛伴腰背部放散痛，惡心，嘔吐，納差，寒戰(zhàn)，T38.2℃；血壓90/60mmHg，心率96次/分，律齊，雙肺無異常；腹平軟，無胃腸型及蠕動波，臍周及上腹正中處壓痛陽性，無肌緊張及反跳痛，腸音存在。血象：WBC12.9×10/L，N0.9，血淀粉酶658U/L。B超示：胰腺增大，胰腺炎。上腹SCT平掃：胰腺炎，腹水。入院診斷：重癥胰腺炎。西醫(yī)予抗感染(頭孢哌酮鈉合替硝唑)、補(bǔ)液、胃腸減壓等對癥治療；中醫(yī)給予理氣攻下、清熱解毒法。藥用：茵陳30g，梔子10g，龍膽草10g，柴胡10g，黃芩10g，元胡10g，枳殼10g，木香6g，白芍15g，大黃(后下)30g，芒硝(沖)15g。每日1劑，水煎，早晚分服。

入院第二天高熱持續(xù)不降，體溫最高達(dá)39.5℃，腹痛，腹脹，漸見黃疸，大便不通，腸音極弱?；?yàn)血象：WBC20.4×10/L，N0.9，血淀粉酶1099U/L。SCT示：胰腺廣泛明顯增大，胰周及肝周均有積液征，腸積氣及擴(kuò)張征。診斷重癥胰腺炎合并腸麻痹征。予一級護(hù)理，心電、血壓監(jiān)測，西醫(yī)更換抗生素舒普深加強(qiáng)抗感染，并加用地塞米松10mg/日抗炎退熱治療；中醫(yī)繼用前方，并予該湯劑加芒硝5g、生大黃粉10g保留灌腸，每日1次。又予生大黃粉5g、芒硝5g間斷沖服通便。

經(jīng)上述治療7天，病人仍高熱不退，惡心、嘔吐日益加重，重度腹脹，精神萎靡，且伴發(fā)念珠菌性外陰陰道炎(外陰、陰唇覆蓋白色膜狀物，經(jīng)婦科確診)。病情危重，遂請?jiān)簝?nèi)大會診。多數(shù)專家認(rèn)為病人為嚴(yán)重感染，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)抗感染治療，提議抗生素更換泰能。而石教授認(rèn)為該患為典型重癥胰腺炎病例，目前合并二重感染，抗生素已用多日，可降檔，建議加用斯皮仁諾抗真菌治療。但本科醫(yī)生考慮斯皮仁諾有肝損害不良反應(yīng)，不敢應(yīng)用。石教授提議，為醫(yī)療安全起見，暫維持目前抗生素治療，同時加強(qiáng)中藥治療當(dāng)有轉(zhuǎn)機(jī)。分析病情，入院初始當(dāng)為少陽陽明合病，宜給予小柴胡湯合承氣類可獲良效。而目前四診所見：發(fā)熱，脅腹痛，嘔惡，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，腹脹，腑氣不通，腸音消失，倦怠乏力，精神萎靡，外陰白膜，舌淡，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。辨屬少陽太陰合病，當(dāng)投小柴胡湯合理中湯化裁：柴胡10g，黃芩6g，半夏10g，黨參20g，白術(shù)30g，炒白芍15g，枳實(shí)10g，炙甘草10g，藿香10g，黃精15g，蜈蚣3條，生百合15g，姜棗引。水煎頻飲。服藥5小時，病人惡心、嘔吐緩解，腹脹腹痛減輕，身熱漸退，體溫37.5℃。次日體溫正常，食欲大振，進(jìn)流食，腹脹腹痛緩解，正常排氣排便，腸音正常。改為二級護(hù)理，撤胃腸減壓管，抗生素改為半合成青霉素，繼服上方5天，病愈出院。

學(xué) 生老師能否就這個病例談?wù)勀鷮备拱Y的辨證治療思路。

老 師急腹癥是以急性腹痛為主要癥狀的腹腔器官急性疾病的總稱，臨床特點(diǎn)以痛、脹、吐、閉、炎為主，歷代醫(yī)家治療本病多從少陽陽明合病立論，多以大柴胡湯、大承氣湯為主治療。而我們認(rèn)為臨證應(yīng)審因論治，隨證治之，辨證辨病相結(jié)合。以此辨治觀點(diǎn)總結(jié)出一整套治療思路，臨床屢效。

其一，一切急腹癥臨床上均可見有少陽證：如往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩等，“但見一癥便是，不必悉具”，故均宜用小柴胡湯作基礎(chǔ)方治之。

其二，所有急腹癥均合并有消化系統(tǒng)癥狀(即脾胃大小腸病)：如嘔吐，腹痛，腹脹，下利或便秘等，歷代醫(yī)家多從陽明腑實(shí)證立論，以承氣類治之。而我們認(rèn)為對此一定要遵循實(shí)則陽明，虛則太陰之原則。一般來說，急腹癥初起，體質(zhì)尚實(shí)者多見少陽陽明合病，宜用小柴胡湯合承氣湯類和解攻下；但遇年老體弱或素有慢性脾胃病或過用苦寒攻泄之品致虛者，多見太陰虛寒病證，當(dāng)從少陽太陰合病論治，此時可用小柴胡湯合理中丸、補(bǔ)中益氣湯之類治療以補(bǔ)虛扶正。即有是證則用是藥。

其三，在不影響上述整體辨證論治的前提下，再根據(jù)各急腹癥的不同特點(diǎn)，適當(dāng)靈活辨病加藥。如闌尾炎加公英、雙花、桃仁、丹皮等清熱解毒化瘀之品；膽蛔癥加川椒、細(xì)辛、烏梅、黃連等酸辛苦降之品(蛔蟲得酸則靜，得辛則伏，得苦則下)；膽囊炎加公英、茵陳等清熱解毒利膽之品；膽石癥加郁金、雞內(nèi)金、金錢草等利膽排石之品；腎石癥加海金砂、石韋、琥珀、雞內(nèi)金等通淋排石消堅(jiān)之品；腎盂腎炎加扁蓄、瞿麥、車前子等通淋利濕之品。

學(xué)生 觀本案表現(xiàn)為腑氣不通、腹脹、便閉、高熱，似為陽明腑實(shí)證，但應(yīng)用攻下法不效，而老師采用補(bǔ)法治療卻獲如此卓效，其理為何？

老師這正是中醫(yī)學(xué)所謂的反治法，是順從疾病假象而治的一種治療方法。究其實(shí)質(zhì)，仍是在治病求本法則的指導(dǎo)下，針對疾病本質(zhì)而進(jìn)行治療的方法，故實(shí)質(zhì)上仍是宗于“辨證論治，治病求本”之旨。反治法中主要有“熱因熱用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”等。我所采用的治法正是“塞因塞用”，是以補(bǔ)開塞。本例病人高熱1周，熱傷津液；嘔吐頻頻，氣陰大傷；食不得入，氣血生化乏源；加之過用大苦大寒攻伐之劑戕傷脾胃中氣，數(shù)者相合，致本元大傷，氣陰虧損，胃腸失養(yǎng)，機(jī)能減退，而出現(xiàn)腹脹、腑氣不通、便閉、腸音消失、倦乏、嘔惡不食、舌淡、脈細(xì)數(shù)，實(shí)乃病后氣陰兩傷、脾胃虛弱之象。故以健脾益氣法治之，使脾氣健運(yùn)，胃腸功能恢復(fù)正常，則腹脹自消，大便自通。此時若仍予通里攻下之法，則必犯虛虛之戒。臨床上引起腑氣不通的原因很多，但不外乎虛實(shí)兩端，虛者當(dāng)補(bǔ)，實(shí)者當(dāng)消，治療大法截然不同，臨證時要審因論治，知守善變，不可一味攻下通腑。

學(xué)生聞老師所論，知治病首當(dāng)分清虛實(shí)。那么，對本案例合并的腸梗阻、腑氣不通怎樣判斷虛實(shí)呢？是否有明確的指征，請老師指教。

老師就西醫(yī)方面來說，腸梗阻分為機(jī)械性腸梗阻和動力性腸梗阻(亦即麻痹性腸梗阻)，機(jī)械性腸梗阻聽診時腸蠕動音亢進(jìn)，呈高調(diào)的金屬音或“氣過水聲”；而麻痹性腸梗阻為腸管平滑肌收縮無力，聽診時腸音減弱甚至消失。從中醫(yī)而論：本病基本病機(jī)為氣機(jī)不通，而氣機(jī)不通的病因有虛實(shí)兩端：一是氣虛，氣的推動作用減退因而氣機(jī)不通；二是有實(shí)邪阻滯及氣機(jī)本身的病變。中醫(yī)理論認(rèn)為氣具有推動、溫煦等作用，正氣對臟腑器官起著推動、溫煦和激發(fā)其運(yùn)動的作用。若正氣虛衰，推動、溫煦、激活作用減弱，則使臟腑器官生理活動減弱。由此可見，麻痹性腸梗阻正是由于氣虛而致腸管平滑肌收縮無力，腸蠕動減弱，故聽診腸音減弱或消失。故臨床上遇到腸梗阻、腑氣不通病例時，可綜合以下三方面判斷虛實(shí)：①通過中醫(yī)主癥、舌脈判斷虛實(shí)；②結(jié)合病史判斷，病程略長，有過用苦寒攻下劑不效者多為虛；③結(jié)合西醫(yī)檢體，若聽診腸蠕動音亢進(jìn)者當(dāng)辨為實(shí)，聽診腸音減弱甚至消失者當(dāng)辨為虛。這是把西醫(yī)的診斷手段作為中醫(yī)辨證的依據(jù)，是真正意義的中西醫(yī)結(jié)合。腑氣不通之證，腸鳴音亢進(jìn)者多可通泄，腸鳴音減弱或消失者多宜溫補(bǔ)。

學(xué)生老師會診本案時曾云：該患病初為少陽、陰明合病，當(dāng)予小柴胡合承氣類治之，但經(jīng)七八日，已轉(zhuǎn)入太陰，為何仍以小柴胡湯治之而效，請明示。

老師會診時見病人往來寒熱，胸脅苦滿、嘔惡、默默不欲飲食……等一系列邪羈少陽，樞機(jī)不利之證，正是小柴胡湯之主癥。張仲景《傷寒論》中說：“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯。”又云“太陽病，過經(jīng)十余日……柴胡證仍在者，先與小柴胡湯……。”即無論病證遷延何日，是否曾誤治，但邪氣羈留少陽，柴胡證“仍在”或“不罷”者，皆應(yīng)以小柴胡湯治之，即有是證則用是方。

學(xué)生現(xiàn)在我明白了本案的基本辨證用藥思路，但對方中加用藿香、黃精、蜈蚣3味藥，是何用意，請老師指教。

老師本案從中醫(yī)四診所見，有惡心、嘔吐不食、外陰白膜、倦怠乏力、苔膩等脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻之征象，西醫(yī)檢查顯示合并嚴(yán)重的真菌感染。應(yīng)用藿香取其醒脾健胃，化濕濁，和中止嘔之功效，同時現(xiàn)代藥理研究表明藿香水煎液有抗真菌的作用。而黃精既補(bǔ)脾陰又補(bǔ)脾氣，病人高熱、嘔吐日久，耗氣傷陰，加之過用苦寒攻下之品(包括大量抗生素)，使氣陰大傷，故選黃精補(bǔ)脾益氣固護(hù)氣陰?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃精水煎劑亦有抗真菌和抗細(xì)菌的作用。蜈蚣既能解毒散結(jié)，又有抗真菌及抗耐藥菌株的作用。故選此三味藥在中醫(yī)方面可扶正祛邪，在西醫(yī)方面均有抗真菌的作用，能起到明顯的協(xié)同作用。

學(xué)生 患者初入院時為少陽陽明證，正勝邪實(shí)，給予攻下清瀉法似無異議，但臨床卻未能取效，反使病情惡化，是何原因？

老師疾病的過程即是正氣與邪氣矛盾雙方互相斗爭的過程，邪正斗爭的勝負(fù)，決定著疾病的進(jìn)退，邪勝于正則病進(jìn)，正勝于邪則病退。因而治療疾病即為扶助正氣，祛除邪氣。但要做到邪去而不傷正則應(yīng)注意以下幾方面：其一，治療過程中要時刻考慮到藥物的不良反應(yīng)，去邪而不犯無過之地。針對本案而論，發(fā)病初期為陰明腑實(shí)證，予通里攻下清熱解毒理氣之法無可置疑。但攻下之品(大黃、芒硝)作用峻猛，苦寒攻泄最易耗氣傷陰，損傷脾胃，宜奏效即止，不可過服，而原方用量過大，用藥時間長，使病人正氣大傷；同時方中清熱之品苦寒伐胃，性燥傷陰，行氣藥辛溫香燥，耗傷氣陰，加之西醫(yī)予大量抗生素(等同于中藥清熱解毒類)，終致病人氣陰耗竭，脾傷胃敗，中焦不運(yùn)，正不敵邪而病進(jìn)。此違背了《內(nèi)經(jīng)》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九……”的用藥原則。其二，治病過程中務(wù)必 “先安未受邪之地”，刻刻以固護(hù)正氣為念。本案病初所用藥方若能酌情加用補(bǔ)氣健脾護(hù)胃之品，注意補(bǔ)虛扶正，則可扶正以達(dá)邪，使正氣存內(nèi)，邪不可干。其三，本案病雖七、八日，但歷經(jīng)苦寒攻伐，已現(xiàn)大虛大損、中氣不運(yùn)之象，似實(shí)而實(shí)虛，乃至虛有盛候之假象，不進(jìn)補(bǔ)劑，卻仍以攻下為法，實(shí)犯虛虛之弊，自然病進(jìn)不退。正所謂“病不辨則無以治，治不辨則無以痊?！?/p>