王　熙

趙金鐸(1916～1991)，河北深澤縣人，中醫(yī)世家出身，為國(guó)內(nèi)著名的中醫(yī)臨床學(xué)家。趙老早年投身革命，參加抗日救亡工作。解放后奉調(diào)參加中國(guó)中醫(yī)研究院籌建工作，曾先后擔(dān)任醫(yī)史研究室副主任，廣安門醫(yī)院內(nèi)科主任、副院長(zhǎng)、學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任、主任醫(yī)師、研究員，是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)。還曾擔(dān)任中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)副秘書長(zhǎng)，中醫(yī)理論整理研究會(huì)副主任委員等職。趙老一生勤于治學(xué)，編著、主編的著作有《趙金鐸醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)集》、《醫(yī)論醫(yī)話薈要》等，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇。

清上補(bǔ)下法是趙金鐸在學(xué)習(xí)前人的基礎(chǔ)上總結(jié)出來(lái)的，并在糖尿病的診治實(shí)踐中得到驗(yàn)證。趙老認(rèn)為，該法比較契合糖尿病的病理變化過(guò)程，只要運(yùn)用得當(dāng)，每能獲得滿意療效。

糖尿病的臨床表現(xiàn)，并非純寒或純熱、純虛或純實(shí)，常常是虛實(shí)挾雜、寒熱并見。因此，趙老認(rèn)為不能刻板地按上、中、下三消劃分，必須結(jié)合臨床癥狀靈活辨證，或清多于補(bǔ)，或補(bǔ)多于清，或清補(bǔ)并行，這樣才能切中病機(jī)。趙老根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，總結(jié)出不同的治法方藥，現(xiàn)整理如下。

臨床表現(xiàn)為煩渴多飲，口舌干燥，大便正?；蛎亟Y(jié)，小便頻數(shù)，消谷善饑，或微有困倦乏力，舌苔黃燥，脈滑數(shù)有力者，是燥熱甚于虛，多見于糖尿病的初期階段，或青壯年及素體熱甚者。此時(shí)病變以肺胃燥熱為主，但虛象已經(jīng)漸露，治療宜在清燥熱為主的同時(shí)兼顧下虛。清燥熱施以沙參麥冬飲、玉女煎、人參白虎湯等，在此基礎(chǔ)上稍加滋補(bǔ)下虛的女貞子、旱蓮草之屬，可防微杜漸。兼濕熱熏蒸者，常見汗出，不可誤認(rèn)為氣虛，宜加輕清之品，如枇杷葉、竹茹、茵陳之類清熱利濕，不宜重劑，有傷陰之弊。凡舌苔膩者，乃濕熱之征，但又有陰虛一面不得不慮及，需要兼顧，改天花粉、玄參、玉竹為天冬、知母，使之清而不傷，滋而不膩。

臨床表現(xiàn)為渴而多飲，食多消瘦，小便數(shù)甜，如脂膏，氣短乏力，舌質(zhì)嫩紅，脈沉細(xì)滑數(shù)者，是燥熱與下虛并重，多見于糖尿病的中期，或中年人體質(zhì)偏虛者。需既清燥，又補(bǔ)下虛，宜二冬湯加減化裁?？杉由啵c方中知母、甘草(不宜多用)、人參相合為白虎加人參湯，加重清胃中燥熱之力；可加生地、山萸肉以增強(qiáng)補(bǔ)下之功。

臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)量多，腰膝酸軟，尿如脂膏，五心煩熱，盜汗遺精，舌質(zhì)紅，舌面光，脈細(xì)數(shù)者，是腎陰虛，多見于糖尿病晚期，或老年人及素體虛弱者。須滋腎陰，補(bǔ)多于清，用六味地黃湯加收斂之品，如芡實(shí)、金櫻子、蓮子。六味地黃湯的組方原則是三補(bǔ)三瀉，再加上這些收斂之品，就變?yōu)檠a(bǔ)多于清了。陰虛日久，必及于陽(yáng)，致陰陽(yáng)兩虛之證。表現(xiàn)為小便頻數(shù)，量多，飲一溲一，尿如脂膏，腰酸困倦，面色黧黑，男子陽(yáng)痿不舉，女子帶下清稀，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，腎氣丸加山萸肉、女貞子、制首烏主之，方中桂附為補(bǔ)腎猛將，燥烈傷陰，應(yīng)易以次將鹿角霜、仙靈脾、仙茅，則可溫而不燥。

典型病例患者，男，46歲?；颊咂剿叵彩撤矢?，近3年因勞累過(guò)度，情志不舒，感肢體疲乏，煩渴喜飲，小溲頻數(shù)量多，口中甜、膩、苦等雜味相兼，腹中饑餓，時(shí)作痞滿，腸鳴轆轆，大便秘結(jié)，形體消瘦，腰膝酸軟，耳鳴目澀，心悸失眠，語(yǔ)音低微，惡風(fēng)，身常起癢疹，舌苔白黃厚膩，脈滑細(xì)。查：尿糖(++++)，尿酮體(++)，血糖18.68mmol/L。診為消渴，為上熱下虛并重，兼有濕熱郁阻之證。治以清上補(bǔ)下，滲濕泄熱法。處方：黨參15g，黃芪15g，知母9g，生石膏30g，天冬9g，竹茹12g，茵陳15g，茯苓12g，山萸肉12g，金櫻子15g，山藥20g，地膚子9g。水煎服，每日1劑。上方服2個(gè)月，尿糖、尿酮體均轉(zhuǎn)陰，血糖7.6mmol/L，諸癥消失，繼予丸藥服之。處方：生地40g，熟地40g，山萸肉40g，山藥40g，茯苓30g，丹皮30g，麥冬30g，五味子20g，黨參30g，鹿角霜30g。上藥研為細(xì)末，水泛為丸，如綠豆大，每次5g，日服2次，善后調(diào)理，鞏固療效。后隨訪年余，未發(fā)病。

此外，糖尿病可見諸多并發(fā)癥，如皮膚瘙癢，若屬全身性的，可于清上補(bǔ)下法中加地膚子；上半身瘙癢者加僵蠶、蟬衣；下半身瘙癢加白蘚皮、木瓜。若并發(fā)瘡瘍感染，五味消毒飲亦可加服。并發(fā)高血壓，陰虛陽(yáng)亢者加夏枯草、枸杞子、菊花；痰濕阻絡(luò)者加服十味溫膽湯等。