洛川模式實(shí)際上提供了一個如何對衛(wèi)生服務(wù)的提供方進(jìn)行有效干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)，采取預(yù)付制，提前讓農(nóng)民交十元錢，購買了一個服務(wù)包。雖然目前農(nóng)村合作醫(yī)療的試驗(yàn)仍存在不少矛盾，但洛川的試點(diǎn)無疑為中國新型農(nóng)村醫(yī)療提供了一種新思路。
　　
　　農(nóng)民繳費(fèi)率僅三成
　　
　　陳軍生，陜西省洛川縣舊縣鎮(zhèn)農(nóng)村醫(yī)療合作社（下稱農(nóng)醫(yī)合）秘書。新年剛過，一塊心病壓得他怎么也高興不起來，2005年，農(nóng)醫(yī)合中農(nóng)民繳費(fèi)率僅30%。
　　前年才從延安財政學(xué)校畢業(yè)后，陳軍生就應(yīng)聘到農(nóng)醫(yī)合辦公室做秘書。
　　陳軍生所在的農(nóng)醫(yī)合，是自2003年11月開始，中國社科院社會政策研究中心嘗試的公共治理機(jī)制的試驗(yàn)—在陜西洛川舊縣鎮(zhèn)組織農(nóng)民醫(yī)療合作社，替代政府直接生產(chǎn)者和管理者角色，農(nóng)民集體籌資并與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
　　農(nóng)醫(yī)合坐落于舊縣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，臨時借中心衛(wèi)生院的兩間房子，雖然農(nóng)醫(yī)合與中心衛(wèi)生院同處一個院子，但陳軍生與中心衛(wèi)生院院長田健并沒有過多往來。
　　據(jù)陳軍生介紹，農(nóng)醫(yī)合完全是由農(nóng)民自己選舉產(chǎn)生的機(jī)構(gòu)，舊縣鎮(zhèn)人口13665人，全鎮(zhèn)行政村有34個，每個村選舉1個農(nóng)民代表，34個農(nóng)民代表再推選出6個農(nóng)醫(yī)合組長，最后由6個農(nóng)醫(yī)合組長無記名投票選舉產(chǎn)生農(nóng)醫(yī)合主任。農(nóng)醫(yī)合主任代表全鎮(zhèn)農(nóng)民，向舊縣鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心購買醫(yī)療服務(wù)，并對其醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。
　　舊縣鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心隸屬于鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，中心主任由田健兼任，社區(qū)服務(wù)中心管轄6個衛(wèi)生服務(wù)站，散落于全鎮(zhèn)34個行政村中，其中每個衛(wèi)生站負(fù)責(zé)周圍4-5個村的農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)。
　　如果農(nóng)醫(yī)合與社區(qū)服務(wù)中心意見不一，可提交舊縣鎮(zhèn)協(xié)商會解決。鎮(zhèn)協(xié)商會會長由舊縣鎮(zhèn)鎮(zhèn)長兼任，副會長分別是農(nóng)醫(yī)合主任和社區(qū)服務(wù)中心主任。
　　
　　村醫(yī)成反對力量
　　
　　日子本來風(fēng)平浪靜，農(nóng)醫(yī)合與社區(qū)服務(wù)中心也能和睦相處，但矛盾日漸顯現(xiàn)。
　　“農(nóng)醫(yī)合給了錢，但農(nóng)民反映服務(wù)不好，我們反映給服務(wù)中心，但大都不了了之?！?陳軍生說。
　　舊縣農(nóng)醫(yī)合受到愛德基金會支持，每年撥款13.6萬元，主要用于6個衛(wèi)生站醫(yī)護(hù)人員的工資發(fā)放、保險福利、衛(wèi)生站的日常運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)、管理費(fèi)。同時，6個衛(wèi)生站的建站費(fèi)用得到中國社會科學(xué)院政策研究中心副主任楊團(tuán)的課題經(jīng)費(fèi)6萬元的支持。但是愛德基金會資助的款項(xiàng)將于2006年4月到期，于是舊縣農(nóng)醫(yī)合開始動員農(nóng)民入社，每人繳納10元，可享受一年的醫(yī)療服務(wù)。
　　2004年4月，舊縣農(nóng)醫(yī)合正式啟動，當(dāng)時，農(nóng)醫(yī)合向農(nóng)民宣傳承諾，農(nóng)民可享受以下7項(xiàng)服務(wù)：“1.向轄區(qū)群眾提供優(yōu)質(zhì)低價的藥品，藥價加成率7％，統(tǒng)一價格明碼標(biāo)價公布于眾；2.免費(fèi)建立和使用家庭檔案，慢性病全程跟蹤服務(wù)；3.免費(fèi)物理檢查（X光透視、拍片、B超、化驗(yàn)、心電圖收成本費(fèi)）；4.全年醫(yī)療服務(wù)（掛號費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、初診費(fèi)）免費(fèi)；5.社區(qū)醫(yī)生醫(yī)藥咨詢服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；6.全年免費(fèi)提供健康教育、健康咨詢和防疫、婦幼衛(wèi)生保??；7.社區(qū)服務(wù)站24小時值班服務(wù)。”
　　目前，社區(qū)服務(wù)中心的工作人員一共13名，包括每個站1名醫(yī)生、1名護(hù)士，其中舊縣站共有3名醫(yī)生和護(hù)士。
　　陳軍生翻開厚厚的合頁夾，里面都是農(nóng)民向農(nóng)醫(yī)合填寫的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)反饋卡，內(nèi)容有醫(yī)生不填寫雙聯(lián)處方，上班時間人不在衛(wèi)生站，甚至有個別醫(yī)護(hù)人員向農(nóng)民收取計劃免疫費(fèi)10元等等。
　　起初的平和被深層次的利益分配所掩蓋。2004年4月，當(dāng)時按照農(nóng)醫(yī)合的規(guī)定，村代表必須經(jīng)過全體村民選舉才能認(rèn)可，但如若實(shí)行普選，可能會激化農(nóng)村其他矛盾，因此，農(nóng)醫(yī)合不得不讓村長指定人選，于是34個行政村代表大部分都是由村醫(yī)擔(dān)任。
　　20世紀(jì)50年代，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)是村衛(wèi)生室的赤腳醫(yī)生，20世紀(jì)80年代后，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的解體，村衛(wèi)生室逐漸成為村醫(yī)個人所承包，村醫(yī)開始帶有明顯盈利性質(zhì)，雖然他也兼顧衛(wèi)生防疫職責(zé)，但大都是附帶性質(zhì)。
　　當(dāng)帶有福利性質(zhì)的農(nóng)醫(yī)合開始在舊縣鎮(zhèn)普及時，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)開始感覺病源的流失。王家坪村的張富貴（化名）告訴記者，在離他們村只有兩里路的故現(xiàn)村衛(wèi)生站輸液只需要0.5元，而在本村醫(yī)看病卻需要花費(fèi)5元，所以他寧可多走兩里路到衛(wèi)生站看。
　　“雖然他們年紀(jì)不大，但服務(wù)態(tài)度都很好?！?張富貴說。
　　即使是舊縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長田健也認(rèn)為，由于6個社區(qū)服務(wù)站的藥品都是優(yōu)質(zhì)低價的藥品，藥品加成率不超過10%，直接對當(dāng)?shù)厮饺嗽\所和鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)成沖擊。比如，先鋒酶素鎮(zhèn)衛(wèi)生院每支賣1.5元，衛(wèi)生服務(wù)站才賣1.05元。加之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)周到，私人診所和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利潤驟減。
　　于是舊縣農(nóng)醫(yī)合試點(diǎn)的反對力量從村醫(yī)開始。據(jù)陳軍生反映，去年村代表80%都是由村醫(yī)構(gòu)成，由于農(nóng)醫(yī)合與和村醫(yī)的利益發(fā)生沖突，所以村醫(yī)開始經(jīng)常向農(nóng)民做反面宣傳。2005年3月，農(nóng)醫(yī)合開始對村代表進(jìn)行重新調(diào)整，從村長指定，改為由黨小組推薦，主要是選舉有聲望、人品好的農(nóng)民擔(dān)任，最后由衛(wèi)生站組長進(jìn)行核實(shí)。改選后，2005年增加婦女代表，目前有14個女代表（總共32個代表）。婦女代表大多是村里的婦女主任，同時有16名村醫(yī)被選下了來。
　　
　　公立醫(yī)院收入減少引發(fā)矛盾升級
　　
　　雖然村醫(yī)代表被撤換，但矛盾并未得到改善，反而向更高層級激化。舊縣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院成為農(nóng)醫(yī)合的更激烈的反對者。
　　舊縣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有正式工13名，其中6名退休職工，另外招聘13名臨時工，縣財政只負(fù)責(zé)正式工85%的工資。據(jù)田健介紹，自從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行以后，中心衛(wèi)生院就開始虧損，以往節(jié)余2-3萬，2004年虧損4.5萬元。他承認(rèn)，社區(qū)服務(wù)站給農(nóng)民發(fā)的紅色的農(nóng)醫(yī)合社員證，對農(nóng)民是件好事情，但對醫(yī)院沖擊很大。
　　“縣衛(wèi)生局讓我為醫(yī)院掙錢，但社區(qū)服務(wù)中心讓我不掙錢，我是一個拳頭打自己另一個拳頭?！?田健覺得自己很委屈，“發(fā)不了工資，局長罵我沒本事，掙農(nóng)民的錢，又說我是龜子孫?！?br/>　　身為舊縣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長的田健同時也擔(dān)任舊縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。2003年，當(dāng)中國社會科學(xué)院開始在洛川選址進(jìn)行試點(diǎn)時，田健承認(rèn)自己當(dāng)時積極性很高。
　　“當(dāng)時楊團(tuán)是發(fā)動者，我是啟動者?！?田健告訴記者，自己在一個月內(nèi)把6個衛(wèi)生站全部建立起來。
　　當(dāng)時他們的想法是，將舊縣中心衛(wèi)生院的職工下派到6個衛(wèi)生站，但遭到衛(wèi)生院職工的反對，原因是基層衛(wèi)生站條件艱苦。田健認(rèn)為，最后沒辦法才另建一套機(jī)制，成立社區(qū)服務(wù)中心，從社會上廣泛招聘人員。
　　“主要原因是職責(zé)不清?！碧锝≌J(rèn)為，現(xiàn)在農(nóng)醫(yī)合把監(jiān)督當(dāng)成管理，直接到站上進(jìn)行監(jiān)督管理，現(xiàn)在雖名義上仍歸他管理，但是實(shí)際上他現(xiàn)在已經(jīng)很難插手。
　　在民管、民用、民受惠的農(nóng)醫(yī)合體制下，田健顯得有些不太適應(yīng)，雖然他承認(rèn)農(nóng)醫(yī)合有比較民主的一面，但是他仍然認(rèn)為，醫(yī)學(xué)有自己高風(fēng)險的特點(diǎn)，強(qiáng)權(quán)的行政效力更適合農(nóng)村醫(yī)療，但最根本的是經(jīng)濟(jì)利益的受損。
　　“醫(yī)院本來賣3元的藥品，到了衛(wèi)生站只賣1元，農(nóng)民都跑到你們衛(wèi)生站去了，醫(yī)院誰來養(yǎng)活？”田健反問。
　　田健覺得基層衛(wèi)生站有先天的困難，人員少，環(huán)境差，一個站管5-6個村，醫(yī)生吃住不方便，交通不方便，醫(yī)生需要騎自行車，走訪農(nóng)戶，即使醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)工作疏忽，也是可以理解的。
　　“不能是簡單的對抗，醫(yī)生最后只能是不干了。” 田健說。
　　去年4月，田健將社區(qū)服務(wù)中心的具體事務(wù)委托給舊縣衛(wèi)生院的職工靳喜貴，并任命他為社區(qū)服務(wù)中心副主任。田健說，在兩者巨大的矛盾前，他只有選擇退到幕后。
　　栗百營，一個40多歲的農(nóng)民，由于長年在蘋果園耕作，皮膚曬得黝黑，操著濃重的洛川口音，成為洛川農(nóng)民的典型。去年4月在新一屆農(nóng)醫(yī)合選舉中，栗百營成為13000多舊縣農(nóng)民醫(yī)療的代言人，他同時還是鎮(zhèn)果農(nóng)協(xié)會的會長。
　　栗百營平時并不到農(nóng)醫(yī)合辦公室去，因?yàn)樗€要務(wù)農(nóng)，他剛從果園回來，疲憊的身體依然難掩作為農(nóng)醫(yī)合主任的自豪感。
　　“既然農(nóng)民掏了錢，衛(wèi)生站就應(yīng)該為農(nóng)民服好務(wù)?！?栗百營說。
　　根據(jù)農(nóng)醫(yī)合的制度，當(dāng)農(nóng)醫(yī)合辦公室與社區(qū)服務(wù)中心發(fā)生矛盾時，可提交鎮(zhèn)協(xié)商會解決。栗百營就擔(dān)當(dāng)起維護(hù)舊縣鎮(zhèn)農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的利益守護(hù)者。
　　由田健和舊縣鎮(zhèn)鎮(zhèn)長組成的三人協(xié)商會，只有栗百營是地道的農(nóng)民。
　　“我只有盡最大力量把農(nóng)民的心聲反映出去?！?栗百營說。雖然他每月補(bǔ)助僅有120元。