鄭　褚

讓患者們從擁擠的大醫(yī)院疏散到社區(qū)醫(yī)院，從而解決“看病難”“看病貴”——北京市進行的降低社區(qū)醫(yī)院藥價的嘗試，真能達到這個效果嗎？

26歲的貴州人李巖在北京已經(jīng)工作兩年，現(xiàn)供職于一家雜志社。李巖記得自己上醫(yī)保時，需要自選三家定點醫(yī)院，他填上了協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院這兩個令人心儀的名字，他不知道，其實他可以選一家附近的社區(qū)醫(yī)院——它們也是醫(yī)保定點醫(yī)院。

不光是李巖不知道社區(qū)醫(yī)院。根據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的一個調(diào)查結(jié)果，北京市居民對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的知曉率只有56.9%。目前北京市18個區(qū)縣共有社區(qū)醫(yī)院2600余家，而在去年12月之前，社區(qū)醫(yī)院日均門急診總量只占全市的6.7%。

近年來，在國務(wù)院及衛(wèi)生部提出的城市醫(yī)改規(guī)劃中，一個重要內(nèi)容就是要加強一級網(wǎng)絡(luò)(即最基層的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò))的建設(shè)，將預(yù)防和常見病控制在社區(qū)醫(yī)療范圍之內(nèi)，實行低收費標準，以削弱大醫(yī)院日益嚴重的趨利行為。

這就是2006年12月24日，北京市衛(wèi)生局，北京市藥監(jiān)局聯(lián)合召開新聞發(fā)布會，宣布全北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全面實行“零差率”銷售，即312種常用藥將實際降價36.1%的背景，政府的目的，是希望吸引人們?nèi)ド鐓^(qū)醫(yī)院看病。

“倒金字塔”的城市醫(yī)療體系

李巖不知道的是，向他每天出門上班的反方向步行5分鐘，有一棟二層的白色小樓就是他所在的百萬莊社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。每周一至五的早上8點至下午5點，有至少兩個全科醫(yī)生在這里進行門診。

社區(qū)醫(yī)院實行“零差率”藥價，已經(jīng)一個多月。據(jù)北京市衛(wèi)生局2月初發(fā)布的統(tǒng)計，全市社區(qū)醫(yī)院的日門診量比原來增加了3.5倍。然而記者來到的數(shù)家社區(qū)醫(yī)院看到的，與大醫(yī)院候診室的人滿為患相比，這里基本可以用門可羅雀來形容。在從前，低收入階層的老年人和慢性病患者是社區(qū)醫(yī)院的主要人群，現(xiàn)在依然如此。

朝陽門社區(qū)衛(wèi)生站的負責(zé)人告訴記者，建立在原來的一級醫(yī)院基礎(chǔ)上的規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生中心還有一定的門診量，而社區(qū)衛(wèi)生站在老百姓眼里似乎并不是看病的地方，他的估計是，在北京，生病之后首先選擇來社區(qū)衛(wèi)生站看病的居民，在他所在的小區(qū)可能連10%都不到。對居民們來說，雖然在社區(qū)醫(yī)院不存在看病難，價格也比大醫(yī)院便宜得多，但似乎看病的價格并不是首要的因素，而看病的水平才是最重要的。前一個月北京爆發(fā)感冒時，各三甲大醫(yī)院擠滿患者的情景也說明了這種狀況。

首都醫(yī)科大學(xué)教授、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)會分會副主任委員顧告訴記者，對于一個城市，社區(qū)衛(wèi)生站、二級醫(yī)院和大型研究型三級醫(yī)院的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)該是一個正金字塔結(jié)構(gòu)，絕大多數(shù)病人在社區(qū)衛(wèi)生站接受診斷，有住院、手術(shù)等需求的由衛(wèi)生站轉(zhuǎn)送到二級醫(yī)院，少數(shù)疑難病人進入三級醫(yī)院。在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較完善的西方國家，一般都有嚴格的社區(qū)醫(yī)療和大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診制度，病人越過社區(qū)直接去大醫(yī)院治病，一般是得不到醫(yī)保的保障的。對于中國來說，政府投入也應(yīng)該遵循這一結(jié)構(gòu)，將最大投入放在基礎(chǔ)醫(yī)療上，使最大多數(shù)的人在醫(yī)療上得到福利。但事實上，現(xiàn)在這一金字塔是倒置的，大多數(shù)人將三甲醫(yī)院作為自己治病的首選，結(jié)果病人數(shù)量遠遠超出三級醫(yī)院的接受能力，直接造成看病難。同時，這又使得政府向醫(yī)院的投入，三分之二都放在三級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)更難以“吃飽”。

“零差率”背后的政府成本

北京并不是實行“零差率”的惟一地區(qū)。自從2006年初國家發(fā)改委提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥價“零差率”方案以來，2006年3月份寧夏率先在銀川等地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開始實行藥品零利潤銷售；隨后，成都下轄的都江堰市也從3月起在兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院實行醫(yī)院藥品零加價試點，浙江、武漢等省市也開始進行試點。2007年1月31日，成都市武侯區(qū)衛(wèi)生局也宣布了社區(qū)藥品的“零利潤”計劃，預(yù)計今年6月，全區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都將“零加價”賣藥?！傲悴盥省彼坪醭蔀榇髣菟?。

作為社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)最為完備的城市，天津從1992年率先實行社區(qū)醫(yī)療和社區(qū)全科醫(yī)生制度的試點，從1998年到現(xiàn)在，天津的社區(qū)醫(yī)院一直保持全市40%左右的門診量。然而，但對于此次“零差率”售藥風(fēng)潮，天津市衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生處處長黃金虎出語謹慎：“我們天津財力有限，‘零差率現(xiàn)在還做不到，我們只有逐步推行政府購買公共服務(wù)?！秉S金虎說，在目前醫(yī)院普遍以藥養(yǎng)醫(yī)的情況下，實行零差率售藥，天津的社區(qū)醫(yī)院會減少每年至少1.6億元的收益，這筆錢到時候只能全部由政府補貼——北京市衛(wèi)生局副局長梁萬年日前在北京市“兩會”期間接受記者采訪時曾提到，北京市政府為實行“零差率”售藥的補貼，大約2億多元。

黃金虎告訴記者，天津市實行的是政府購買醫(yī)療服務(wù)的方式，政府設(shè)立了包括高血壓、糖尿病管理、社區(qū)衛(wèi)生診斷、結(jié)核病防治等19項公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，由政府根據(jù)社區(qū)服務(wù)人口，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和相關(guān)成本，對社區(qū)衛(wèi)生院進行財政補助。如今天津市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心75個，衛(wèi)生服務(wù)站499個，100%的納入了定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，并拉開了社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院在醫(yī)保上的起付標準的差距——在社區(qū)醫(yī)院看病，起付標準會更低。

天津市南營門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長李智告訴記者，他們醫(yī)院的收入70%來自藥品利潤，其他醫(yī)院據(jù)他了解也差不多，這是由社區(qū)醫(yī)院的性質(zhì)決定的，因為社區(qū)醫(yī)院一般都沒有大型的檢查和治療設(shè)備，提供的醫(yī)療服務(wù)是以治療慢性病的給藥為主。他認為假如實行零差率，其下一步或許就是收支兩條線，醫(yī)院的全部收入將全額上繳區(qū)縣財政，全部支出納入部門預(yù)算管理，工作人員待遇由財政予以保證。與其實行政府補貼藥品利潤，讓社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)以藥養(yǎng)醫(yī)，不如政府將它包起來。

而北京市的思路正是“政府包起來”。日前，北京市衛(wèi)生局宣布，2007年內(nèi)將對約占規(guī)劃總數(shù)80%的市、區(qū)縣兩級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實行收支兩條線管理，衛(wèi)生局副局長梁萬年表示，此舉的目的是切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員個人收入與業(yè)務(wù)收入的直接關(guān)系，避免開單提成和開大處方的現(xiàn)象，從而緩解“看病貴”的問題。

在成都實行“零差率”售藥的武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也是這種“收支兩條線管理”的運行模式。