鄭　褚

社區(qū)醫(yī)院向左走，向右走？

現(xiàn)有的以單純的專科醫(yī)療為目標的服務體系，勢必造成醫(yī)療秩序的混亂，假如老年人一生病就擠往三甲醫(yī)院，其醫(yī)療費用不會有任何一個國家的經濟能夠負擔得起

社區(qū)醫(yī)院的“收支兩條線”模式，很容易就讓人想到近年來政府大力扶植的“濟困醫(yī)院”：同樣是醫(yī)務人員收入與業(yè)務收入不掛鉤；政府為人員經費(包括工資、津貼、獎金及社會保險、社會福利等)、公用經費、業(yè)務經費、房屋及設備修購等埋單；機構業(yè)務收入和其他收入納入收入預算，全部上繳財政專戶。

有網民評論說，實際上現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院面前就是兩條路：投靠大型三甲醫(yī)院；或是被徹底收編，成為收支兩條線的濟困醫(yī)院。

中國社科院經濟所李志寧教授則認為，政府全額出資辦醫(yī)院，讓社區(qū)醫(yī)院整體走回財政供養(yǎng)的道路，此舉未必行得通。因為缺乏激勵機制，“大鍋飯”的老問題可能又會出現(xiàn)，即使按照就診率對醫(yī)生個人進行激勵也難以解決這一問題，因為社區(qū)醫(yī)院的另一組天然矛盾是，它承擔著社區(qū)的疾病控制和預防職能，預防搞得越好，就診率可能就越低。李志寧認為，政府“包養(yǎng)”下的社區(qū)醫(yī)院如果效率低下，資源浪費，那么這也不是好的衛(wèi)生體制。并不是政府為百姓辦事就應該不計成本，因為公共財政投入的成本歸根結底還是由納稅人在負擔，而市場競爭的一大作用，就是有效的降低資源浪費。

“現(xiàn)在政府只能包醫(yī)院。而藥廠已經是市場經濟，政府不可能包了。醫(yī)療是由藥品，診療和康復多個要素構成的，僅僅將其中的醫(yī)療環(huán)節(jié)回到計劃經濟，甚至難以取得完全計劃經濟時代的效果。”李志寧說。

缺位的全科醫(yī)生

關于社區(qū)醫(yī)院的走向，似乎又陷入關于醫(yī)改的“市場派”與“政府主導派”之爭?；蛟S，看一看西方國家是如何處理政府在醫(yī)療上的責任及補貼與效率的關系的，可以對我們的改革有所啟發(fā)。

在美國，本國公民只負擔醫(yī)療費用的13%左右，其他部分由政府和商業(yè)保險支付。而在中國，根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，在1980、1990、2000、2004年，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例，分別為36.2%、25.1%、15.5%、15.2%。大部分的醫(yī)療費用是個人埋單。

在西方國家，并沒有嚴格意義上與中國相同的社區(qū)醫(yī)院，充任社區(qū)醫(yī)院角色的，是全科醫(yī)生。按照英國皇家全科醫(yī)學院對全科醫(yī)生的定義，全科醫(yī)生是指：在家庭、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、初級、連續(xù)性醫(yī)療服務的醫(yī)生。全科醫(yī)生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經驗，了解人們的心態(tài)、人際交往、疾病的來龍去脈，是初級醫(yī)療保健的專家。全科醫(yī)生面對的不僅僅是有疾患的人，并且包括廣大的健康人群，他們可利用社區(qū)的一切資源，如政府、民政、慈善以及企業(yè)團體、居委會等，解決患者的具體困難。根據(jù)疾病的需要可將其妥善的轉入?？苹虼筢t(yī)院診治，全面協(xié)調醫(yī)-患之間的關系，為患者負起全程的責任。

其實，它的另一個稱呼就是我們耳熟能詳?shù)摹凹彝メt(yī)生”。

但是，首都醫(yī)科大學教授、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學會分會副主任委員顧認為，中國由于社會保障機制的落后，真正意義上的全科醫(yī)生，在中國幾乎一個也沒有。“因為全科醫(yī)生是建立在完備的醫(yī)療保險體系的基礎上，是為醫(yī)療省錢的，在今天中國的醫(yī)療體制下，降低醫(yī)療費用的醫(yī)生怎么能生存呢？”顧說。

顧告訴記者，全科醫(yī)生最早出現(xiàn)于18、19世紀的英美，進入20世紀以后，隨著醫(yī)學領域的專業(yè)化進步和大醫(yī)院的發(fā)展，全科醫(yī)生逐漸失去了社會主流地位。但到了20世紀60年代，隨著更多慢性病的發(fā)現(xiàn)，需要照顧的慢性病人的增加，全科醫(yī)學和全科醫(yī)生重新成為主流。在國外，約有一半的醫(yī)生從事全科醫(yī)生行業(yè)，雖然作全科醫(yī)生的收入較大醫(yī)院略低，但它社會地位較高，而且風險很小，幾乎沒有醫(yī)療糾紛和賠償，因此也很得醫(yī)學院學生的青睞。全科醫(yī)生的門檻也比較高，在美國就需要醫(yī)學本科畢業(yè)以后，再在社區(qū)工作三年，才能獲得作全科醫(yī)生的資格。

在1949年以前，中國也存在全科醫(yī)療模式，但1949年以后全盤照搬蘇聯(lián)的專科醫(yī)療模式，全科醫(yī)學基本就取消了。五六十年代人口比較年輕化，全科醫(yī)療的需求并不明顯，在80年代以后，中國進入人口老齡化時代，慢性病和老年病開始多發(fā)，大量老人需要得到日常醫(yī)療，中國重新引進了全科醫(yī)生，但不巧的是，又剛好遇上了從80年代中期開始的醫(yī)療產業(yè)化，治療成為醫(yī)院的“生意”，醫(yī)學院的畢業(yè)生向往的是能進大醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院或是全科醫(yī)生，仍是一派蕭條。

醫(yī)療保險的“守門人”

在國外，全科醫(yī)療的發(fā)展是與醫(yī)療保險緊密相關的，全科醫(yī)生被稱為醫(yī)療保險的“守門人”。顧介紹說，因為醫(yī)療保險應該普及全民，但是其出險率太高，必須有人來減少浪費，需要醫(yī)生對參保人在健康階段就進行預防以免得病。一般來說，兩三千名參保人就必須配備一名全科醫(yī)生。醫(yī)療保險的參保人都以家庭為單位參保，全科醫(yī)生并非受雇于醫(yī)院，而是受雇于保險公司，他不光要守護參保人的健康，甚至參保人的保費都放在醫(yī)生的專門賬戶上，醫(yī)生每看一個病人，就從賬戶上扣除相應治療費用，并填寫賬單供保險公司月底審核。

而全科醫(yī)生的收入是保險公司每月按參保人人頭固定付費再加一定的醫(yī)療費用。一年之后，保險公司會看賬單上的保費是否盈余，假如參保人這一年都很健康，治療得很少保金還有盈余，保險公司就給全科醫(yī)生從保單里分紅，假如這一年參保人整體健康狀況不佳，把保費都用光了，那么公司會考慮是否有流行病等原因，假如純粹是由于醫(yī)生對疾病的控制不力導致治療費用上漲，例如把普通腎病治成腎衰竭等等，那么保險公司就不再和此醫(yī)生簽約，而這個醫(yī)生的名譽以及此后的就業(yè)都會受到影響。這樣一來，醫(yī)生的收入就完全建立在病人的健康上。

此外，病人的轉診等也都由全科醫(yī)生負責，因為全科醫(yī)生的工作是以保障病人健康和降低治療費用為核心，假如參保人出現(xiàn)疑難癥狀需要進大醫(yī)院治療，全科醫(yī)生會負責幫其聯(lián)系醫(yī)院，而如果病人自己繞過全科醫(yī)生去大醫(yī)院就診，其將得不到保險公司的賠償。同時，全科醫(yī)生還能夠對醫(yī)院用藥進行監(jiān)督，避免患者因為和醫(yī)院信息不對稱被誘導消費。

國外的醫(yī)生受社會普遍尊重，這其實不是醫(yī)生的個人道德問題，“人家的醫(yī)生也是要賺錢的，關鍵是社會機制讓醫(yī)生用什么方式來賺錢”。顧說。李志寧認為，如果中國政府通過社保真正成為購買公共衛(wèi)生服務的第三方，那么肯定可以在很大程度上克服患者和醫(yī)院信息不對稱、博弈能力不足的問題。但事實是，中國的醫(yī)保是讓患者就醫(yī)自己付費，患者實際是與醫(yī)院和社保單位分別進行兩次博弈，兩次患者都處于劣勢地位，而且，中國的醫(yī)保覆蓋面也有限，約40%的城市人口和70%的農村人口游離在醫(yī)保之外。

顧認為，在未來要實現(xiàn)全民醫(yī)療，仍然必須依賴建立全科醫(yī)生體制，現(xiàn)有的以單純的?？漆t(yī)療為目標的服務體系，勢必造成醫(yī)療秩序的混亂，“假如老年人一生病就擠往三甲醫(yī)院，其醫(yī)療費用不會有任何一個國家的經濟能夠負擔得起。”顧說。

李志寧曾在美國近距離觀察過美國的社保制度。這里體現(xiàn)了政府責任的一個側面。他向記者介紹：對于對65歲以上，及65歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會救濟金的困難人群，有“醫(yī)療照顧制度”，保障患者大部分的門診及住院醫(yī)療費。它的資金來源于社會保障工資稅和政府的其他收入，患者擔負一小部分。而另一項“醫(yī)療救助制度”，是對困難群體提供部分免費醫(yī)療，它的費用，聯(lián)邦政府支付55%、州政府支付45%。