祝向東　鄭秀玨　龔江標(biāo)　朱永堅(jiān)　傅偉明

【摘要】目的探討外傷性視神經(jīng)損傷的診斷與影像學(xué)特點(diǎn)以及顯微手術(shù)在經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓中的應(yīng)用和效果。方法總結(jié)經(jīng)顱顯微手術(shù)視神經(jīng)管減壓治療外傷性視神經(jīng)損傷患者17例，分析患者視神經(jīng)管骨折情況，隨訪術(shù)后6個(gè)月的視力變化。結(jié)果受傷至減壓手術(shù)時(shí)間為4 h至7 d，顯微手術(shù)采用翼點(diǎn)入路11例，額下入路4例，眶上鎖孔入路2例。術(shù)后6個(gè)月隨訪視力改善的總有效率為82.3％，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)顱顯微視神經(jīng)管減壓術(shù)對(duì)外傷性視神經(jīng)損傷有較好的療效，視神經(jīng)骨性管道充分開放及神經(jīng)鞘膜的減張可使受傷視神經(jīng)得到充分減壓，從而避免繼發(fā)性的損害。

【關(guān)鍵詞】開顱術(shù)；視神經(jīng)損傷；視神經(jīng)管減壓

視神經(jīng)損傷是顱腦損傷較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生率占顱腦損傷的0.5％～4.0％，常發(fā)生于視神經(jīng)管段的骨折，保守治療視力往往難以得到理想恢復(fù)。2002年5月至2006年5月，筆者對(duì)17例顱腦外傷致視神經(jīng)損傷患者進(jìn)行開顱顯微視神經(jīng)管減壓手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

男性14例，女性3例，年齡17～52歲，平均36歲。其中車禍傷11例，墜落傷6例，伴有腦挫裂傷4例，顱內(nèi)出血6例，氣顱2例，腦脊液鼻漏3例，患者均合并有不同程度的顱底部骨折，其中眼眶內(nèi)、外壁骨折4例，前顱底、眶上壁骨折10例，額骨骨折4例。

1．2視力檢查情況

眼前手動(dòng)6例，眼前指數(shù)6例，5例無(wú)光感，瞳孔直接對(duì)光減弱7例，消失10例，伴有動(dòng)眼神經(jīng)損傷4例，外展神經(jīng)損傷致眼球內(nèi)斜2例。

1．3影像學(xué)檢查

所有患者均行顱底X線平片，眼眶及視神經(jīng)管水平＋冠狀位CT薄層掃描加三維重建；眼眶及視神經(jīng)管三維MRI。

1．4手術(shù)方法

手術(shù)入路采用翼點(diǎn)入路10例，額下入路4例，眶上鎖孔入路3例。翼點(diǎn)入路采用常規(guī)額顳切口，磨平蝶骨嵴，剝離硬腦膜至蝶骨平臺(tái)和前床突，暴露出視神經(jīng)管的外、上壁，按視神經(jīng)走向由外而內(nèi)，磨除視神經(jīng)管上壁和外壁，或取出碎骨片，再剪開視神經(jīng)鞘膜及總腱環(huán)，達(dá)到視神經(jīng)管內(nèi)段全程減壓。額下入路采用冠狀皮膚切口，采用此切口適合額骨、前顱底骨折或伴有額葉腦挫裂傷和腦內(nèi)出血，以及額竇開放損傷需同時(shí)急診處理的患者，常規(guī)處理創(chuàng)口，清除額眶碎骨片或顱內(nèi)血腫和挫傷組織后，沿前顱底剝離硬腦膜至蝶骨平臺(tái)和前床突，磨除視神經(jīng)管上壁、外側(cè)壁或上內(nèi)側(cè)壁，再由上方縱形切開視神經(jīng)鞘膜和總腱環(huán)?？羯湘i孔入路采用眉弓切口，沿硬腦膜外暴露與視神經(jīng)管減壓過程與額下入路相同。

2結(jié)果

受傷至減壓手術(shù)時(shí)間為4 h至7d，術(shù)前眼眶及視神經(jīng)管CT薄層掃描加三維重建發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折占64.7％，而在術(shù)中發(fā)現(xiàn)均有不同程度的視神經(jīng)管壁骨折。手術(shù)效果評(píng)價(jià)依據(jù)：視力評(píng)定分5級(jí)：失明、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)、光感及視力＞0.05。提高1個(gè)級(jí)別為有效，提高2個(gè)級(jí)別為顯效。本組手術(shù)患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行視力隨防，結(jié)果12例有殘存視力者均有不同程度恢復(fù)，有效率為94％，顯效率66.7％。5例術(shù)前無(wú)感光者，有效率為60％。

3討論

顱面部外傷時(shí)視神經(jīng)管段內(nèi)視神經(jīng)最易遭受損傷，這是由于視神經(jīng)骨管管壁較薄，而且視神經(jīng)骨管內(nèi)骨膜與神經(jīng)鞘膜緊密融合一起，視神經(jīng)在骨管內(nèi)所處的空間狹小，視神經(jīng)及其供應(yīng)血管眼動(dòng)脈移動(dòng)余地很有限。當(dāng)暴力作用在顳、額眶部，可使視神經(jīng)骨管發(fā)生骨折、變形和扭曲，即會(huì)直接損傷、卡壓或牽拉視神經(jīng)和其供應(yīng)血管叢，可發(fā)生神經(jīng)的損傷如撕裂或斷離；供應(yīng)血管的損傷痙攣，繼而發(fā)生水腫、缺血、壞死等不可逆的損害。

視神經(jīng)損傷的確可依據(jù)患者臨床情況及影像學(xué)檢查迅速作出。明確外傷史，尤其受力點(diǎn)在顱面部如眶額、顴眶部等；有顱底骨折；視力障礙；或伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙；瞳孔散大，光反射遲鈍或消失等顱神經(jīng)損傷表現(xiàn)等癥；而單純的視神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)即為患側(cè)視力減退，瞳孔放大，對(duì)光反射遲鈍或消失而間接反射良好，即Marcus－Gunn瞳孔；CT檢查：眼眶及視神經(jīng)管水平＋冠狀位CT薄層掃描加三維重建，眼眶及視神經(jīng)管三維MRI的是輔助診斷的重要依據(jù)，可以明確視神經(jīng)管四周骨折情況，確定手術(shù)入路選擇。

顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的病例中視神經(jīng)管段的骨折發(fā)生率很高，由于視神經(jīng)管結(jié)構(gòu)以及走形的特殊性，外力可以使其發(fā)生骨折，造成視神經(jīng)管狹窄、扭曲和變形從而損傷視神經(jīng)，本組病例術(shù)前眼眶及視神經(jīng)管CT掃描加三維重建發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折11例，而在術(shù)中發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折發(fā)生率為100％，說(shuō)明外傷性視神經(jīng)損傷手術(shù)指征的掌握，不應(yīng)局限于術(shù)前影像學(xué)上視神經(jīng)管骨折的發(fā)現(xiàn)。

關(guān)于手術(shù)的時(shí)機(jī)，目前普遍認(rèn)為減壓越早，療效越好，文獻(xiàn)建議，一旦CT確診為視神經(jīng)管原因所致的視神經(jīng)損傷，應(yīng)立即行視神經(jīng)管減壓術(shù)。國(guó)內(nèi)的動(dòng)物模型試驗(yàn)也表明手術(shù)減壓的時(shí)間與恢復(fù)效果有明顯的相關(guān)性，減壓越早對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)越有利。所以，筆者認(rèn)為一旦確診，如果保守治療無(wú)效甚至惡化，視神經(jīng)管減壓手術(shù)應(yīng)在傷后3 d或更短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，這樣可以盡早降低局部壓力，改善血供，避免神經(jīng)纖維的進(jìn)一步損傷，爭(zhēng)取挽救殘存的視力。目前臨床上已采用的視神經(jīng)減壓術(shù)有開顱減壓術(shù)，經(jīng)鼻竇、經(jīng)蝶篩竇減壓術(shù)，眶內(nèi)減壓術(shù)等，本組病例發(fā)現(xiàn)，在視神經(jīng)損傷的同時(shí)多伴有前顱底、額眶骨骨折、腦脊液漏、顱內(nèi)出血等情況。開顱減壓手術(shù)由于可以同時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)、顱骨整復(fù)、顱內(nèi)血腫清除、顱底重建與腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)等，因而有其特殊的優(yōu)勢(shì)，是其它術(shù)式無(wú)法取代的。在顯微鏡下操作術(shù)野開闊清晰，可以完整暴露探及視神經(jīng)管全段，直接充分地開放視神經(jīng)管骨壁，包括完成對(duì)眶額骨折造成的動(dòng)眼、外展神經(jīng)損傷的減壓。顱外經(jīng)鼻竇、經(jīng)蝶篩竇減壓術(shù)適合于內(nèi)壁減壓，手術(shù)創(chuàng)傷雖小，但可致減壓不充分?？魞?nèi)減壓術(shù)由于眶與內(nèi)容物之間間隙較小，術(shù)野狹窄，加上有水腫、出血等情況，難以達(dá)到充分的減壓。宋維賢和孫華對(duì)不同徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)療效分析比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)較其他術(shù)式總有效率高，采用本術(shù)式體現(xiàn)出術(shù)野開闊，減壓充分的優(yōu)點(diǎn)。

uemura等提出要達(dá)到視神經(jīng)管的充分減壓必須做到去掉神經(jīng)管骨壁周徑的1／2，減壓的縱深必須達(dá)到骨管的全長(zhǎng)，須切開視神經(jīng)鞘膜及其前端的總腱環(huán)。筆者手術(shù)中磨除頂壁的全寬及內(nèi)外壁的一部分，基本達(dá)到1／2周徑，同時(shí)探查鞘膜已得到較好減壓。由于軟腦膜血管叢是視神經(jīng)主要供血來(lái)源，一旦骨管骨折即會(huì)直接損傷視神經(jīng)或卡壓軟腦膜血管叢，由于視神經(jīng)管骨壁較薄，顯微鏡下悉心磨除可使神經(jīng)鞘膜和軟腦膜血管叢得到較好保護(hù)，而眼動(dòng)脈行走于管壁的外下方，切開視神經(jīng)鞘膜應(yīng)位于神經(jīng)管的內(nèi)上方縱形剪開，可使視神經(jīng)的供血得到較好的保護(hù)。

總之，由于視神經(jīng)管空間的限制，損傷的視神經(jīng)會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)神經(jīng)纖維的水腫和血液循環(huán)的障礙，從而使原本具有恢復(fù)可能和潛力的視神經(jīng)繼續(xù)造成損害，因此為了挽救殘存的視神經(jīng)功能，避免繼發(fā)性損害，積極及時(shí)進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù)是必要的，本組的結(jié)果說(shuō)明開顱顯微視神經(jīng)管減壓術(shù)，是治療外傷性視神經(jīng)損傷的有效方法。